Commentaires: Annexe 3a

(art.5i )

Rapport ophtalmologique

(Communication à l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom:
Prénom:
Date de naissance:
NPA/Lieu:	Adresse:

A. Les exigences en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC ont été examinées pour: □ le 1^ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, M, experts de la circulation chargés des contrôles de véhicules) □ le 2^egroupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation chargés des examens de conduite)

B. Constatations

1 Pour toutes les catégories de permis 1.1 Acuité visuelle

	Vision lointaine:	non corrigée:					corrigée:
		à droite:				à gauche:	à droite:					à gauche:
1.2	Champ visuel:	□	répond aux exigences définies à l’annexe 1 OAC:
		□	pour le 1^ergroupe					□	pour le 2^egroupe
		□	est réduit*:
1.3	Mobilité des yeux:			□	sans restrictions					□	avec restrictions*
1.4	Diplopie:			□	non					□	oui*
* Veuillez indiquer dans les «Remarques» l’affection oculaire à l’origine des restrictions.

Remarques:

C. Évaluation

□ Les exigences minimales en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC pour le:

□ 1 ^er groupe: □ sont satisfaites sans correcteurs de vue □ sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue □ ne sont pas satisfaites □ Une évaluation par un médecin selon l’art. 5 a ^bis est requise.	□ 2 ^e groupe: □ sont satisfaites sans correcteurs de vue □ sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue □ ne sont pas satisfaites □ Une évaluation par un médecin selon l’art. 5 a ^bis est requise.

Date de l’examen:

Global Location Number (GLN) du médecin:

Cachet et signature du médecin: