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(art. 5i , 7, 27 et 65)
(Communication à l’autorité cantonale)
Confédération suisse
Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière
| Nom: | |
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| Prénom: | |
| Date de naissance: | |
| NPA/Lieu: | Adresse: |
1 Constatations 1.1 Acuité visuelle: à droite: non corrigée: corrigée: à gauche: non corrigée: corrigée: 1.2 □ Le candidat ne souffre d’aucun(e) maladie ou état significatifs du point de vue de la médecine du trafic, par exemple: – réduction du champ visuel – maladie oculaire progressive – consommation abusive d’alcool, de stupéfiants, de médicaments ou dépendance à ces substances – épilepsie ou autres maladies neurologiques – diabète – troubles de la conscience – maladies psychiques – syncopes – somnolence – évolution démentielle – déficits cognitifs □ Le candidat souffre des maladies ou états relevant de la médecine du trafic suivant(e)s:
2 Conclusions 2.1 Les exigences médicales minimales (annexe 1 OAC)
| du 1ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, M, experts de la circulation chargés des contrôles de véhicules): | du 2egroupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation chargés des examens de conduite: |
|---|---|
| □ sont satisfaites □ sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) □ ne sont pas satisfaites Brève justification: | □ sont satisfaites □ sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) □ ne sont pas satisfaites Brève justification: |
2.2 □ Résultat équivoque: l’évaluation définitive doit être réalisée par un médecin reconnu de niveau 3 ou 4. □ Étant donné que l’aptitude à la conduite du candidat soulève des doutes sérieux, il ne devrait conduire aucun véhicule avant des clarifications supplémentaires. 3 Conditions
| 3.1 | Port de correcteurs de vue pour: □ le 1 er groupe | □ le 2egroupe |
|---|---|---|
| 3.2 | Contrôle médical régulier auprès d’un: □ médecin de niveau 1 | □ médecin spécialisé en |
Communication du résultat du contrôle médical à l’autorité cantonale dans …… mois 3.3 □ Autre condition (par ex. mesure de la glycémie avant le début de la course en cas de traitement de diabète avec risque d’hypoglycémie):
4 Prochain contrôle □ dans un délai normal, conforme à l’OAC □ dans un délai plus court que prévu dans l’OAC: Prochain contrôle dans …… mois par un médecin reconnu de niveau ……
Date de l’examen:
Global Location Number (GLN) du médecin:
Cachet et signature du médecin
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