Commentaires: Annexe 3

(art. 5i , 7, 27 et 65)

Résultat de l’examen médical d’évaluation de l’aptitude à la conduite

(Communication à l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom:
Prénom:
Date de naissance:
NPA/Lieu:	Adresse:

1 Constatations 1.1 Acuité visuelle: à droite: non corrigée: corrigée: à gauche: non corrigée: corrigée: 1.2 □ Le candidat ne souffre d’aucun(e) maladie ou état significatifs du point de vue de la médecine du trafic, par exemple: – réduction du champ visuel – maladie oculaire progressive – consommation abusive d’alcool, de stupéfiants, de médicaments ou dépendance à ces substances – épilepsie ou autres maladies neurologiques – diabète – troubles de la conscience – maladies psychiques – syncopes – somnolence – évolution démentielle – déficits cognitifs □ Le candidat souffre des maladies ou états relevant de la médecine du trafic suivant(e)s:

2 Conclusions 2.1 Les exigences médicales minimales (annexe 1 OAC)

du 1^ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, M, experts de la circulation chargés des contrôles de véhicules):	du 2^egroupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation chargés des examens de conduite:
□ sont satisfaites □ sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) □ ne sont pas satisfaites Brève justification:	□ sont satisfaites □ sont satisfaites uniquement aux conditions suivantes (ch. 3) □ ne sont pas satisfaites Brève justification:

2.2 □ Résultat équivoque: l’évaluation définitive doit être réalisée par un médecin reconnu de niveau 3 ou 4. □ Étant donné que l’aptitude à la conduite du candidat soulève des doutes sérieux, il ne devrait conduire aucun véhicule avant des clarifications supplémentaires. 3 Conditions

3.1	Port de correcteurs de vue pour: □ le 1 ^er groupe	□ le 2^egroupe
3.2	Contrôle médical régulier auprès d’un: □ médecin de niveau 1	□ médecin spécialisé en

Communication du résultat du contrôle médical à l’autorité cantonale dans …… mois 3.3 □ Autre condition (par ex. mesure de la glycémie avant le début de la course en cas de traitement de diabète avec risque d’hypoglycémie):

4 Prochain contrôle □ dans un délai normal, conforme à l’OAC □ dans un délai plus court que prévu dans l’OAC: Prochain contrôle dans …… mois par un médecin reconnu de niveau ……

Date de l’examen:

Global Location Number (GLN) du médecin:

Cachet et signature du médecin