Commentaires: Annexe 4

(art. 11)

Demande de permis d’élève conducteur, de permis de conduire ou d’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel

1	Indications personnelles
	Nom: (nom de naissance également)
	Prénom:
	Nom(s) précédent(s) éventuel(s):
	Noms des parents:
	Date de naissance: (jour/mois/année)
	Adresse:
	NPA/Domicile:
	Commune d’origine: (pour les étrangers: pays d’origine)
	Domicile précédent:	jusqu’au:

	Photo passeport récente (35 x 45 mm)
				Signature:
				Champ réservé à la saisie électronique de la signature

Demande de délivrance d’un permis d’élève conducteur ou d’un permis de conduire

de la/des catégorie(s):	A		B		C		D		BE		CE		DE
de la/des sous-catégorie(s):	A1		B1		C1		D1				C1E		D1E
de la/des catégorie(s) spéciale(s):	F		G		M

ou de l’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel
(Description des catégories de permis: voir annexe)
La personne requérante
	déclare:

2	Permis de conduire antérieurs
2.1	Êtes-vous ou avez-vous déjà été titulaire d’un permis d’élève conducteur, d’un permis de conduire ou d’une autorisation de transporter des personnes à titre professionnel?
	Oui	Non
2.2	Dans l’affirmative, pour quelle(s) catégorie(s) de véhicules?
2.3	Par quel canton ou quel État a-t-il été délivré?
2.4	Date de délivrance:
2.5	En cas d’échange de permis de conduire étrangers: dans quel État avez-vous passé l’examen de conduite?

Pratique de la conduite
Catégorie D, sous-catégorie D1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel
Avez-vous un expérience pratique de la conduite de véhicules des catégories ou des sous-catégories suivantes et, si oui, depuis combien de temps?
B	ans	mois
B1	ans	mois
C	ans	mois
C1	ans	mois
F	ans	mois
Trolleybus	ans	mois

4	Mesures
		Non	Oui
	Le permis d’élève conducteur, le permis de conduire ou l’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel vous ont-ils déjà été refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule vous a-t-elle déjà été interdite?	□	□

5	Maladies, handicaps et consommation de substances
5.1	Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison:
		Non	Oui (remarques)
	– diabète (Diabetes mellitus) ou autre maladie du métabolisme?	□	□
	– maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?	□	□
	– maladie oculaire?	□	□
	– maladies des organes respiratoires (à l’exception des maladies liées à un refroidissement)?	□	□
	– maladie des organes abdominaux?	□	□
	– maladie du système nerveux (sclérose en plaques, Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)?	□	□
	– maladie rénale?	□	□
	– somnolence diurne accrue?	□	□
	– douleurs chroniques?	□	□
	– blessures consécutives à un accident incomplètement guéries (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités)?	□	□
	– maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la concentration, de la mémoire, des réflexes, etc.)?	□	□
5.2	Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:
	– problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et/ou de médicaments?	□	□
	– Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de désintoxication/traitement ambulatoire)?	□	□
	– d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dépressive, etc.)?	□	□
	– Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire)?	□	□
	– d’épilepsie ou de crises semblables?	□	□
	– d’évanouissements/d’états de faiblesse/de maladies entraînant une somnolence accrue?	□	□
5.3	Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile?	□	□

5.4 Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 5.1 à 5.3, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d’office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins). 5.5 Contrôle de la vue (validité: 24 mois): uniquement pour les candidats au permis d’élève conducteur des catégories A ou B, des sous-catégories A1 ou B1 ou de la catégorie spéciale F, ou au permis de conduire des catégories spéciales G ou M qui ne possèdent pas encore de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire valable:

5.51	Acuité visuelle:
	Vision lointaine:	non corrigée:		corrigée:
		à droite:	à gauche:	à droite:	à gauche:

5.52	Champ visuel horizontal	1^ergroupe		≥ 120		< 120

	Pertes		non		oui		à droite		à gauche
							en haut		en bas

5.53	Mobilité des yeux		les 6 directions ont été examinées: en haut à droite, à droite, en bas à droite, en haut à gauche, à gauche, en bas à gauche
	Diplopie		non	oui,	direction:

5.54 Remarques

5.55	Évaluation		Exigences:
			du 1^ergroupe
			satisfaites sans correcteurs de vue
			satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue
			non satisfaites

Date:	Cachet et signature du médecin ou d’un autre spécialiste (art. 9, al. 1^bis) ayant fait passer le contrôle de la vue:

6 Tutelle et curatelle Êtes-vous mineur(e) ou sous curatelle **** oui **** non
de portée générale? Nom et adresse du représentant légal:

Celui qui a obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en présentant de faux certificats est puni d’une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d’une peine pécuniaire (art. 97 LCR) et se voit retirer le permis (art. 16 LCR).

La personne soussignée confirme avoir complété la formule de demande conformément à la vérité:

Lieu et date:

Signature du représentant légal:

(pour les personnes mineures ou sous curatelle de portée générale)

Le service habilité à réceptionner cette demande doit confirmer l’identité des personnes qui demandent leur premier permis d’élève conducteur, leur premier permis de conduire ou leur première autorisation de transporter des personnes à titre professionnel (art. 11, al. 4, OAC):

L’identité de la personne requérante est confirmée:

(timbre et signature)

Documents annexés

(Veuillez cocher ce qui convient)

Le cas échéant (art. 10, al. 1, OAC), attestation selon laquelle un cours de premier secours reconnu a été suivi avec succès. Personnes qui suivent la formation professionnelle initiale de «Conducteur/Conductrice de véhicules lourds CFC», de «Mécanicien/Mécanicienne en maintenance d’automobiles CFC» avec orientation «Véhicules utilitaires» ou de «Mécatronicien/Mécatronicienne d’automobiles CFC» avec orientation «Véhicules utilitaires» et qui n’ont pas encore atteint l’âge de 18 ans: attestation de l’Office cantonal de la formation professionnelle, selon laquelle un contrat d’apprentissage valable a été conclu (art. 11, al. 2, let. a, OAC). Personnes qui suivent la formation professionnelle initiale de «Mécanicien/Mécanicienne en motocycles CFC»: attestation de l’Office cantonal de la formation professionnelle, selon laquelle un contrat d’apprentissage valable a été conclu (art. 11, al. 2, let. b, OAC). Ressortissants étrangers: titre de séjour et permis de conduire étranger.