Incarto n. 35.2018.9
cr
Lugano 23 aprile 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° febbraio 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 dicembre 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 8 settembre 2015, RI 1, nato nel 1973, a quel momento tuttofare nella misura del 50% presso la ditta __________ di __________ e già beneficiario di una rendita di invalidità AI del 43% dal 1° agosto 2008, mentre si trovava fermo in colonna al volante dell’automobile della ditta è stato tamponato dal veicolo che lo seguiva, il quale è stato a sua volta tamponato da quello precedente.
A distanza di otto giorni dall’incidente stradale, in data 16 settembre 2015, l’assicurato ha accusato disturbi cervico e toracovertebrali e si è quindi recato dal proprio medico di famiglia, il quale ha attestato una totale inabilità lavorativa (doc. 2).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 ottobre 2017, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 24 aprile 2017, ritenendo che in base alla valutazione del medico __________ i disturbi ancora presentati dall’interessato non sono più causati dall’infortunio e lo stato presente immediatamente prima dello stesso è ormai stato raggiunto (cfr. doc. 151).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1 (cfr. doc. 149), in data 28 dicembre 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 1° febbraio 2018, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che all’assicuratore convenuto venga ordinato di ripristinare il diritto all’indennità giornaliera anche dopo il 24 aprile 2017 e sino all’assegnazione di una rendita, stabilendo poi l’importo della rendita di invalidità e dell’IMI spettante all’assicurato.
Il rappresentante legale dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente il legale del ricorrente ha contestato la decisione dell’Istituto assicuratore, argomentando di non potere accettare le “semplicistiche conclusioni” del medico di __________ a proposito dell’estinzione del nesso di causalità.
A sostegno delle proprie pretese, l’avv. RA 1 ha fatto valere quanto attestato dal curante dell’assicurato, dr. __________, il quale ha dichiarato che i disturbi psico-fisici dei quali attualmente soffre il signor RI 1 derivano dalla problematica scatenante che è stato l’evento infortunistico dell’8 settembre 2015, il quale è chiaramente a carico dell’assicuratore LAINF.
Pertanto, visto quanto attestato dal medico curante dell’interessato, il patrocinatore del ricorrente ha concluso che l’incidente stradale nel quale è rimasto coinvolto RI 1 è stato la sola e immediata causa del danno alla salute, motivo per il quale l’Istituto assicuratore resistente deve continuare a versare le prestazioni del caso (doc. I).
1.4. In data 15 febbraio 2018, il legale del ricorrente ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (doc. IV + bis).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.6. Con scritto del 12 marzo 2018, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto “espressamente che venga richiamata dal Centro __________ di __________ e, in particolare, dal curante dr. med. __________, l’intera cartella clinica del ricorrente” e che il dr. __________ venga “sentito quale testimone sulla causalità tra l’attuale situazione dell’assicurato e l’infortunio dell’8 settembre 2015”.
L’avv. RA 1 ha pure chiesto al TCA di pronunciarsi sulla domanda di gratuito patrocinio posta unitamente al ricorso, sulla base della documentazione prodotta il 15 febbraio 2018 (doc. VII).
Tale scritto è stato trasmesso all’amministrazione (doc. VIII), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto dal 24 aprile 2017 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio occorso l’8 settembre 2015, oppure no.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’Istituto resistente ha dichiarato estinto dal 24 aprile 2017 il nesso causale naturale con l’infortunio dell’8 settembre 2015 (e, quindi, pure il proprio obbligo a prestazioni), facendo capo alla valutazione del proprio medico fiduciario, dr. __________, sottolineando che “è innegabile il fatto che le delucidazioni eseguite non hanno messo in luce alcun reperto post-traumatico. Se nessuno nega un effetto scatenante all’infortunio, la responsabilità della CO 1 non può essere data sine die alla luce della dottrina medica ripresa dalla giurisprudenza (cfr. consid. 1b)” (doc. A, pag. 6).
L’amministrazione ha pure sostenuto che, vista la diagnosi di sindrome somatoforme e alla luce dei disturbi presentati dall’assicurato e la situazione pregressa, va negata anche l’adeguatezza del nesso causale con l’evento traumatico dell’8 settembre 2015, alla luce della giurisprudenza in merito alle alterazioni dello sviluppo psichico di cui alla sentenza DTF 115 V 133 (doc. A, pag. 6).
Nella valutazione svolta a margine della visita __________ di controllo del 13 aprile 2017, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, posta la diagnosi di “sindrome cervico e toraco-vertebrale in stato dopo trauma distorsivo e contusivo del rachide cervicale dell’8 settembre 2015” (doc. 138, pag. 5), ha escluso che i dolori tuttora risentiti dall’assicurato al rachide cervicale e all’arto superiore sinistro siano ancora in nesso causale con l’infortunio.
Il medico __________ ha, in effetti, dichiarato che “la sintomatologia clinica lamentata dall’assicurato non è più da mettere in relazione con il trauma dell’8 settembre 2015 poiché, come pure affermato nella relazione di uscita della Clinica a __________, non sono ravvisabili esiti post-traumatici dalle indagini radiologiche effettuate, e a distanza di 14 mesi dalla data del trauma, essendo stati eseguiti gli accertamenti radiologici del caso, avendo ricevuto sufficienti ed idonee terapie e riposo all’uopo, anche in presenza di una valutazione biomeccanica dell’evento traumatico che depone a favore di un incidente a bassa energia e in assenza di reperti post-infortunistici oggettivabili, i disturbi attuali si identificano con una sindrome somatoforme antecedente la data del trauma anche alla luce dei pregressi problemi psichiatrici e organici alla schiena lamentati precedentemente per cui l’assicurato è già assegnatario di una rendita di invalidità AI del 43%” (doc. 138, pag. 5).
L’assicurato, in sede di opposizione, ha contestato la valutazione del dr. , trasmettendo all’amministrazione un referto, datato 21 settembre 2017, con il quale il proprio curante, dr. __________ - dopo avere rilevato di avere visitato personalmente l’interessato nel mese di luglio, allorquando dal profilo soggettivo l’assicurato ha confermato la presenza della sintomatologia ben descritta anche dal rapporto medico- del dr. __________, senza far valere un aggravamento dei disturbi e, dal profilo oggettivo, il curante ha constatato “un reperto oggettivo di funzionalità a livello del tratto cervico-nucale e cervico-brachiale, sovrapponibile alle ultime visite presso il mio studio” – ha ritenuto che “da parte mia resta in ogni caso confermato il fatto che la problematica scatenante di tutti questi disturbi psico-fisici sia stato l’evento infortunistico descritto” aggiungendo che “decidere se, a distanza di due anni dall’infortunio, sussistano ancora le premesse per relazionare i disturbi con l’infortunio, trattasi più di questione medico-assicurativa e quindi non di mia diretta competenza”.
Il dr. __________ ha, poi, rilevato che il referto del dr. __________ “è oggettivamente chiaro, anche se non trovo motivazioni evidenti per poter dire che i disturbi cronicizzati del paziente non siano più relazionati con l’infortunio. Le condizioni psico-fisiche del paziente sono state evidentemente mutate dall’infortunio e, per quanto attiene la parte oggettiva fisica, la sua problematica funzionale del tratto cervico-nucale e cervico-brachiale è tuttora (aggiornato a luglio 2017) ancora evidente”, reputando pertanto “che il paziente sia stato chiaramente penalizzato dall’infortunio e certamente meritevole di un compenso in termini di rendita (non quantificabile da parte mia) per il danno subìto” (doc. 149).
Tale referto è stato ritenuto ininfluente dal medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, dr. __________, il quale, con apprezzamento medico del 13 ottobre 2017, ha diffusamente spiegato le ragioni per le quali i disturbi ancora accusati dall’interessato non possano più essere considerati in nesso causale con l’infortunio assicurato.
Il dr. __________ ha, difatti, riassunto tutte le indagine radiologiche e medico-specialistiche svolte dopo il trauma, rilevando come non sia stato possibile oggettivare alcuna patologia post-traumatica, ma solo delle alterazioni discopatiche artrosiche preesistenti.
Dal profilo neurologico, infatti, sia il dr. __________, sia la dr.ssa __________, hanno escluso l’esistenza di una causa neurologica dei sintomi presentati dall’assicurato all’arto superiore sinistro e alla colonna cervicale (cfr. valutazione del 24 febbraio 2016 del dr. __________, il quale ha rilevato di non trovare “una causa neurologica dei sintomi accusati dall'assicurato, neanche all'arto superiore sinistro, posso escludere radicolopatia cervicale, patologia a carico del plesso brachiale con neuropatia periferica locale"; valutazione del 19 gennaio 2017 della dr.ssa __________, la quale ha escluso la presenza di una sindrome radicolare così come pure di una sindrome neuropatica).
Il dr. __________ ha, poi, rilevato che anche gli specialisti della Clinica di __________ hanno evidenziato che “agli esami radiologici non c'è stata evidenza di lesioni strutturali post-infortunistiche, l'estinzione delle limitazione fisiche dimostrate non può essere spiegata con oggettività dei reperti radiologici all'esame clinico e neppure con l'indagine di imaging eseguiti. II quadro clinico soggettivamente pronunciato dev'essere rivisto nel contesto di un disordine da dolore somatoforme già diagnosticato e significativa espansione dei sintomi a livello comportamentale".
Al termine di tale dettagliata disamina, il dr. __________ ha, quindi, concluso che:
" Alla luce di tutte queste costatazioni, lo scritto del dott. med. __________ del 21.09.2017 non apporta nessun valore aggiunto atto a modificare la decisione della CO 1 dell’aprile 2017 in quanto il
dott. med. __________ nel suo scritto riferisce che la sintomatologia è rimasta uguale a quella della visita medico-__________ CO 1 dell'aprile del 2017: il dott. med. __________ conferma il fatto che la
problematica scatenante di tutti questi disturbi psicofisici sia stato l'evento infortunistico descritto ma immediatamente dopo riferisce: "che non è di sua competenza decidere a distanza di due anni
dall’infortunio se sussistono ancora le premesse per relazionare i disturbi con l'infortunio trattandosi di questione medico-assicurativa". In definitiva il dott. med. __________ non apporta alcuna costatazione
oggettivabile e sostanziale in grado di collegare i disturbi attualmente lamentati dall'assicurato con I’infortunio del 08.09.2015; il dott. med. __________ successivamente si limita a dichiarare "di non trovare motivazioni evidenti per poter dire che i disturbi cronicizzati del paziente non siano più relazionati con l'infortunio" e dopo aggiunge "che le condizioni psicofisiche del paziente sono state evidentemente mutate dall'infortunio e per quanto attiene alla parte oggettiva fisica la sua problematica funzionale del tratto cervico-nucale e cervico-brachiale è tuttora ancora evidente”.
Ricordiamo al dott. med. __________ che in assenza di reperti oggettivabili o di natura post-traumatica da mettere in relazione con l'evento del 08.09.2015 non emersi in tutti gli esami radiologici e in
tutte le molteplici visite specialistiche a cui l'assicurato è stato sottoposto negli ultimi due anni, non abbiamo ancora elementi opinabili da discutere circa una connessione tra l'evento traumatico del 08.09.2015 e le sintomatologie ancora lamentate dall'assicurato, abbiamo invece reperti evidenti di alterazioni discopatiche degenerative alla MRI del 26.09.2016 a riprova di una patologia disco-artrosica cervicale su più strati: il fatto che la problematica funzionale del tratto cervico-nucale e cervico-brachiale sia tuttora evidente non significa che sia da mettere in correlazione necessariamente con il trauma del 08.09.2015.
Quindi concludendo ricordiamo che in data 08.09.2015 l'assicurato fu vittima di un infortunio a bassa energia al rachide cervicale senza eventi di platealità, senza alcun trasporto in ambulanza,
senza l'immediata consultazione presso un pronto soccorso o un medico, la prima documentazione medica agli atti risale solo dopo otto giorni la data del trauma con un rapporto medico del medico
di famiglia dott. med. __________, mentre il primo controllo radiologico fu eseguito solo diciotto giorni dopo la data del trauma, da cui non emersero segni di natura post-traumatica. II trauma per come descritto all'interno della perizia biomeccanica AGU del 21.03.2016 non è ritenuto adeguato a determinare sequele post-infortunistiche importanti trattandosi di un trauma a bassa energia (ritenuto
come "caso normale"). Ricordiamo che l'assicurato prima del trauma era già assegnatario di rendita AI per problemi alla schiena e soprattutto era affetto dalla sindrome psichiatrica e depressiva
già prima del trauma per cui ribadisco che la sintomatologia clinica lamentata non è più da mettere in relazione con il trauma del 08.09.2015 poiché come pure affermato nella relazione di
uscita della Clinica di __________ non sono ravvisabili esiti post-traumatici alle indagini radiologiche effettuate ed a distanza di quattordici mesi dalla data del trauma, essendo state eseguite visite neurologiche da due differenti specialisti che non hanno rilevato esiti post-traumatici, avendo ricevuto sufficienti e idonee terapie farmacologiche, fisioterapiche e riposo (numero tre trattamenti intensivi fisioterapici in centri di eccellenza Svizzeri), essendo stati eseguiti due esame elettromiografici all'arto superiore sinistro che non hanno rilevato nessuna problematica neurologica post-traumatica, anche in presenza di una valutazione biomeccanica dell'evento traumatico che depone a favore di un incidente a bassa energia e in assenza di reperti post-infortunistici oggettivabili a tutti gli
esami radiologici eseguiti, i disturbi attuali si identificano con una sindrome somatoforme antecedente la data del trauma anche alla luce dei pregressi problemi psichiatrici e organici alla schiena Iamentati precedentemente (per cui l'assicurato era già assegnatario di rendita AI del 43%) associati alle alterazioni discopatiche artrosiche C4-C5, C5-C6 e C6-C7 emerse alla MRI del 26.09.2016.
Per questi motivi l'opposizione dell’avvocato RA 1 e lo scritto del dott. med. __________ non apportano valore aggiunto atto a modificare la decisione CO 1 dell'aprile 2017.” (Doc. 154, pagg. 5-8)
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che dalla documentazione medica agli atti (cfr. supra, consid. 2.5.) risulta che l’assicurato presenta dei danni alla salute oggettivabili a livello del rachide cervicale.
A livello della colonna cervicale, difatti, il ricorrente è portatore di alterazioni discopatiche e uncartrosiche a livello C4-C5, C5-C6 e C6-C7, come risultato dall’esame RM della colonna cervicale del 26 settembre 2015 (doc. 62, pag. 2).
Al proposito, occorre osservare come nessun sanitario (neppure il medico curante) pretenda che tali alterazioni siano state causate (in senso stretto) dall’evento infortunistico dell’8 settembre 2015.
Del resto, occorre sottolineare che il dr. __________, spec. FMH in neurologia, nel referto del 1° marzo 2016 concernente la visita del 24 febbraio 2016, ha espressamente indicato che “il paziente ricorda che già prima dell’incidente avrebbe avuto dei problemi cervicali ed all’arto superiore sinistro, per questo motivo sarebbe già stato visitato circa due anni fa presso la neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, dove però non avrebbe visto delle indicazioni chirurgiche” (doc. 58, corsivo della redattrice).
Anche il dr. __________, spec. FMH in neurologia, nel referto del 22 aprile 2016, ha evidenziato che “i disturbi riferiti oggi dal paziente e concernenti la colonna cervicale e il braccio sinistro, erano nel loro insieme già presenti in occasione della mia visita del 25.06.2013” (doc. 70, corsivo della redattrice).
Secondo il dr. __________, l’infortunio in questione ha, dunque, transitoriamente aggravato il preesistente stato morboso con raggiungimento dello status quo sine vel ante, al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso, dunque a distanza di 19 mesi dall’evento medesimo (cfr. doc. 138 e 154).
Il TCA constata che l’apprezzamento del dr. __________ è conforme alla giurisprudenza federale, secondo la quale un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno (cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 s.).
In concreto, dalla documentazione medica agli atti non emerge affatto che l’evento traumatico avrebbe modificato morfologicamente lo stato preesistente nel senso richiesto dall’Alta Corte (dalla RM del 26 settembre 2015 non sono state evidenziate alterazioni post-traumatiche, né compressioni radicolari, cfr. doc. 62, pag. 2).
Ne consegue che l’infortunio in questione può avere tutt’al più aggravato transitoriamente il preesistente stato (morboso) del rachide.
Pertanto, avendo l’CO 1 riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al mese di aprile 2017, l’assicuratore convenuto ha ampiamente rispettato la giurisprudenza appena menzionata, avendo posto termine al versamento delle proprie prestazioni ben oltre il termine di dodici mesi dopo il sinistro.
In queste condizioni, il TCA non può seguire l’opinione del medico curante (per il quale l’infortunio in parola avrebbe modificato le condizioni psico-fisiche dell’assicurato, “tuttora in maniera evidente”, cfr. doc. 149), in quanto contraria alla dottrina medica dominante (e alla giurisprudenza federale che l’ha recepita).
In esito a tutto quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni (24 aprile 2017), RI 1 non presentava più danni organici oggettivabili in relazione causale naturale con l’infortunio occorsogli nel mese di settembre 2015.
Questa Corte può dunque esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare la richiesta audizione testimoniale del medico curante dell’interessato, dr. __________ (doc. VII), ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.8. In concreto, dagli atti emerge che il ricorrente presenta pure una sintomatologia che non ha trovato sufficiente correlazione sul piano somatico, che i diversi specialisti intervenuti hanno unanimemente inquadrato in una sindrome somatoforme dolorosa, rispettivamente in una sindrome fibromialgica (cfr. al riguardo i doc. 44, 45, 70, 130, 138, 154).
Ora, secondo la più recente giurisprudenza federale, in assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, l’esame della causalità naturale viene momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale (cfr. DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Nel caso concreto, si pone la questione di sapere se questo esame debba avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
L’Alta Corte ha già avuto modo di precisare che il disturbo da dolore cronico somatoforme non va considerato quale sintomo della distorsione cervicale riportata in occasione dell’infortunio, bensì quale danno alla salute indipendente (secondario), motivo per cui l’esame dell’adeguatezza deve essere fatto secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (STF U 444/05 del 6 novembre 2006 consid. 6.2 e riferimenti ivi menzionati; a proposito della fibromialgia, cfr. STF U 339/06 del 6 marzo 2007 consid. 4.2 e riferimenti ivi citati).
In esito a quanto precede, e conformemente alla giurisprudenza federale appena citata, l'adeguatezza del legame di causalità deve essere valutata in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133. Del resto, questa soluzione si giustifica tanto più che dalle carte processuali non emerge che l’assicurato abbia mai manifestato, in maniera accresciuta, la sintomatologia caratteristica di un trauma cervicale del tipo "colpo di frusta".
2.9. Nel valutare l'adeguatezza del nesso causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio accaduto al ricorrente.
La dinamica dell’incidente stradale dell’8 settembre 2015 (tamponamento a catena tra tre automobili) si evince, in particolare, dal rapporto del 9 novembre 2015 della Polizia cantonale:
" (…).
Il protagonista __________ circolava su via __________ a __________ in direzione di __________ ad una velocità dichiarata di circa 15-20 km/h a causa del traffico. Giunto in prossimità dell’intersezione con via al Ticino, distoglieva lo sguardo dalla guida per alcuni secondi, non notando la presenza del veicolo della __________ regolarmente fermo in colonna. La collisione avveniva tra la parte anteriore del veicolo del __________ contro la parte posteriore del veicolo della __________. A seguito della collisione, il veicolo della __________ collideva a sua volta con la parte anteriore contro la parte posteriore del veicolo del RI 1, fermo anch’esso regolarmente in colonna.” (Doc. 18, pag. 3)
Tale collisione è quindi avvenuta a bassa energia, come risulta dal rapporto “breve valutazione biomeccanica (triage)” di AGU Zürich del 21 marzo 2016, nel quale è stato constatato che la variazione di velocità (delta-v) dovuta alla collisione era al di sotto o appena inclusa nell’intervallo di 10-15 km/h. Con riferimento a tale parametro, è stato poi precisato che “per quanto concerne i disturbi non irrilevanti del rachide cervicale dovuti a collisioni da tergo, il limite di innocuità si raggiunge, nel caso normale, quando il veicolo urtato subisce una variazione di velocità (delta-v) pari a 10-15 km/h” (cfr. doc. 60).
Chiamato ora a classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, conformemente a una consolidata prassi federale (cfr. STFA U 99/01 del 6 novembre 2002 consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" – il corsivo è della redattrice; si veda pure la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008 consid. 6.2 e la STF 8C_812/2009 del 9 marzo 2010 consid. 5.2 e 5.3).
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri. In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV Nr. 25 p. 100 ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va poi precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).”).
L’incidente della circolazione stradale del settembre 2015 non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari (cfr. al riguardo la “breve valutazione biomeccanica (triage)” di AGU Zürich del 21 marzo 2016, doc. 60).
In proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481 p. 203, il TFA nel caso di un incidente in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo (per una panoramica dei casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato la realizzazione di tale criterio, si veda la STF 8C_398/2012 del 6 novembre 2012 consid. 6.1.1 e 6.1.2).
Secondo la giurisprudenza, per l’adempimento del criterio della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, la diagnosi di distorsione cervicale (oppure di un’altra lesione da trattare allo stesso modo nell’ambito dell’esame dell’adeguatezza) di per sé non basta. È inoltre necessaria una particolare gravità dei disturbi rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure la presenza di circostanze particolari che possono influire su tali disturbi. Queste ultime possono consistere in una particolare posizione del corpo e nelle complicazioni che ne sono conseguite (SVR 2007 UV 26 p. 86; RAMI 2003 U 489 p. 357 consid. 4.3 e riferimenti). Anche le eventuali importanti lesioni che la persona assicurata ha riportato accanto al trauma da colpo di frusta, al trauma equivalente oppure al trauma cranio-cerebrale, possono avere un significato (cfr. DTF 134 V 109 consid. 10.2.2 e riferimenti ivi citati).
Nella concreta evenienza, il TCA osserva innanzitutto che non risulta documentato che la posizione assunta dall’assicurato al momento dell’evento traumatico fosse particolare (cfr. “breve valutazione biomeccanica (triage)” di AGU Zürich del 21 marzo 2016, doc. 60). D’altra parte, accanto al trauma d’accelerazione cervicale, l’insorgente non ha riportato lesioni di rilievo. Infine, egli non ha presentato i disturbi rientranti nel quadro tipico consecutivo a un “colpo di frusta”, tanto è vero che l’assicurato non ha dovuto ricorrere all’intervento di un medico fino ad otto giorni dopo il trauma, allorquando si è recato dal medico di famiglia (cfr. doc. 154, pag. 5).
Tutto ciò non consente di ritenere che RI 1 abbia riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche particolari.
Dalle carte processuali non risulta neppure che l'assicurato sia rimasto vittima di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell'evento traumatico.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è soddisfatto. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari
Ora, tenuto conto che, per quanto concerne il rachide, l’insorgente ha raggiunto lo status quo sine vel ante, al più tardi, il 24 aprile 2017 (cfr. supra, consid. 2.8.) e che la restante sintomatologia denunciata dall’assicurato è risultata priva di sostrato organico oggettivabile, e ricordato che, trattandosi di valutare l’esistenza del nesso di causalità adeguata in applicazione della prassi in materia d’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio, devono essere presi in considerazione unicamente i disturbi somatici in nesso di causalità con l’infortunio, che trovano inoltre sufficiente correlazione sul piano organico, nella concreta evenienza, non possono essere ritenuti soddisfatti tutti quei criteri di rilievo che contengono una componente temporale (durata eccezionalmente lunga della cura medica, i disturbi somatici persistenti, nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa).
Sulla scorta di quanto precede, si deve dunque concludere che i disturbi privi di sostrato organico oggettivabile (da inquadrare in una sindrome somatoforme dolorosa, rispettivamente in una sindrome fibromialgica) denunciati dal ricorrente dopo il 24 aprile 2017, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico dell’8 settembre 2015.
In conclusione, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’CO 1 ha dichiarato estinto dal 24 aprile 2017 il diritto alle prestazioni dipendente dall’infortunio del settembre 2015, deve essere confermata.
2.10. Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Il requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (cfr. STFA U 220/99 del 26 settembre 2000; RAMI 1994 p. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251).
A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere accolto che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA K 75/05 del 9 agosto 2005; STFA I 173/04 del 10 agosto 2005; STFA I 422/04 del 29 agosto 2005; STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.; DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c).
Inoltre, quando le prospettive di successo e i rischi di perdere il processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole (cfr. DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b).
Nel caso concreto, visti i chiari principi che risultano dalla giurisprudenza pubblicata sia nella Raccolta Ufficiale che nel sito web della Confederazione, rispettivamente in quello del Cantone Ticino, al patrocinatore del ricorrente (alla luce anche della giurisprudenza federale illustrata ed applicata nella decisione su opposizione impugnata, secondo la quale un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno, cfr. doc. A), doveva apparire evidente che il rischio di perdere il processo era palesemente maggiore rispetto alle prospettive di un successo, ragione per la quale il requisito della probabilità di esito favorevole va giudicato inadempiuto (cfr. sentenza 35.2015.44 del 24 febbraio 2016, consid. 2.9).
In simili condizioni, non essendo realizzato nel caso in esame uno dei tre presupposti cumulativi, la domanda di assistenza giudiziaria deve quindi essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti