andata
Incarto n. 35.2012.57
mm/DC
Lugano 23 ottobre 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 agosto 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11 luglio 2012 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 9 marzo 2009, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di impiegata e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, é rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento), avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa di questo sinistro, ella ha riportato, secondo la certificazione 9 marzo 2009 del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________, un colpo di frusta cervicale e una contusione toracica in sede del pacemaker (cfr. doc. 2).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 marzo 2012, l’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 7 dicembre 2011, considerando che, da quella data in poi, i disturbi denunciati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione causale naturale con l’evento del marzo 2009 (cfr. doc. 152).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 154), in data 11 luglio 2012, l’amministrazione ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 162).
1.3. Con tempestivo ricorso del 10 agosto 2012, RI 1, sempre rappresentata dal’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che l’CO 1 venga condannato a riconoscerle ulteriori cure mediche in relazione alle conseguenze dell’infortunio del mese di marzo 2009 e, in via subordinata, l’allestimento di una perizia pluridisciplinare giudiziaria.
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall’insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" (…).
La presente fattispecie non difetta di tutta evidenza del nesso di causalità naturale e adeguato fra l’evento infortunistico e il danno alla salute, in quanto senza il medesimo non si sarebbe verificato un tale danno all’integrità corporale dell’assicurata.
Prima dell’incidente RI 1 non ha mai avuto dolori né alla cervicale né alla spalla, come pacificamente certificato dal medico di famiglia e dalla cassa malati, che non ha mai erogato prestazioni in merito, quali ricoveri in ospedale o sedute di fisioterapia.
Il suo stato di salute non é certo simile a quello precedente all’infortunio e nemmeno a quello che, secondo l’evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l’infortunio.
Tutti i medici sono concordi nel definire i disturbi affliggenti RI 1 delle lesioni di natura traumatica contusiva conseguenti all’evento infortunistico.
A scanso di qualsiasi equivoco, é bene precisare che quando i medici curanti fanno riferimento ad un’origine “non chiara” della sintomatologia, non si riferiscono evidentemente al fatto che i disturbi sono la conseguenza dell’incidente (connessione invece pacificamente riconosciuta da tutti), ma unicamente alla questione di sapere se i medesimi abbiano origine in modo preponderante nel trauma cervicale o nella lesione alla spalla sinistra (entrambi chiaramente conseguenze dell’infortunio).
Sta di fatto che il dolore alle cervicali persiste, così come quello alla spalla sinistra e che RI 1 abbisogna di cure mediche e fisioterapiche.
Oltre agli episodi di dolore acuto, RI 1 accusa vertigini e mal di testa, dolenza del braccio sinistro dalla spalla fino al polso, dita intorpidite (paresi) e mancanza di tatto.
Trattasi di un complesso di disturbi della salute che non si sarebbe mai manifestato senza l’incidente che l’ha coinvolta.
L’evento infortunistico é la causa prima e unica del danno alla salute della signora RI 1, é segnatamente la condizione senza la quale non si sarebbe verificato il danno alla salute che affligge RI 1.
Le attestazioni mediche sono determinanti nello stabilire il nesso di causalità naturale tra evento infortunistico e danno alla salute e alle stesse, di regola, bisogna attenersi. Come evidenziato in precedenza, le conclusioni dei vari medici concordano tutte sull’origine traumatica del danno alla salute che affligge la ricorrente.
In queste contingenze non può minimamente essere messo in dubbio il nesso di causalità con l’incidente della circolazione e la conclusione al riguardo della CO 1 appare totalmente arbitraria.”
(doc. I)
1.4. L’assicuratore resistente, in risposta, ha postulato che il ricorso venga integralmente respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In replica, l’assicurata si é in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VII).
L’istituto assicuratore si é espresso al riguardo in data 12 ottobre 2012 (cfr. doc. IX).
1.6. In data 25 ottobre 2012, il TCA ha ordinato una perizia a cura del PD dott. __________, spec. FMH in reumatologia (doc. XIII).
1.7. Il 21 maggio 2013 é pervenuto il referto del perito giudiziario (doc. XXI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. doc. XXII).
L’Istituto assicuratore ha preso posizione in merito in data 30 luglio 2013 (cfr. doc. XXVI + allegati), mentre l’assicurata é rimasta silente.
In data 2 settembre 2013, il patrocinatore dell’assicurata ha formulato delle osservazioni sui rapporti dei dottori __________ e __________, acclusi all’allegato di controparte (cfr. doc. XXVIII).
L’CO 1 si é espresso in proposito il 16 settembre 2013 (doc. XXX).
in diritto
In ordine
2.1. In ordine, l’insorgente ha chiesto che i rapporti dei dottori __________ e __________ (doc. XXVI 1 e XXVI 2), vengano estromessi dall’incarto in quanto presentati tardivamente (cfr. doc. XXVIII, p. 2).
Al riguardo, va rilevato che, in data 3 luglio 2013, questa Corte ha assegnato al patrocinatore dell’CO 1 un ultimo termine di 10 giorni per formulare osservazioni sulla perizia giudiziaria (doc. XXV).
Il termine in questione ha iniziato a decorrere, al più presto, in virtù degli articoli 38 cpv. 1 LPGA (applicabile per analogia in forza dell'art. 60 cpv. 2 LPGA) e 31 Lptca, il 5 luglio 2013 ed é scaduto, considerato che il 14 luglio 2013 é caduto di domenica, lunedì 15 luglio 2013 (cfr. art. 38 cpv. 3 LPGA), durante le ferie giudiziarie (cfr. art. 11 lett. b Lptca).
Posto che il termine é rimasto in sospeso sino al 15 agosto 2013 incluso e che le osservazioni sono state consegnate alla posta il 14 agosto 2013, queste ultime vanno considerate tempestive.
Il TCA osserva che i referti allestiti dai medici fiduciari dell’amministrazione sono comunque irrilevanti, nella misura in cui, così come verrà meglio spiegato al considerando 2.14, la decisione dell’CO 1 d’interrompere il proprio obbligo a prestazioni deve essere tutelata per motivi giuridici (estinzione del nesso di causalità adeguata) e non medici.
Nel merito
2.2. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 7 dicembre 2011, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
la specifica cura medica protratta e gravosa;
i notevoli disturbi;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Questi principi sono stati ribaditi nella STF 8C_878/2012 del 4 settembre 2013 consid. 4.2.1.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8. L’evoluzione più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9. Nella presente fattispecie, l’Istituto assicuratore sostiene che i disturbi denunciati dall’assicurata non correlano con un danno alla salute oggettivabile. Di conseguenza, nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto ad un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 162).
La ricorrente pretende, per contro, che ai suoi disturbi venga riconosciuta l’eziologia traumatica, facendo capo soprattutto alla documentazione medica contenuta nell’incarto (cfr. doc. I).
Dalle tavole processuali emerge che, nel corso del mese di marzo 2011, RI 1 ha privatamente consultato il dott. __________, dirigente medico di ortopedia presso la __________ di __________. Per quanto qui d’interesse, lo specialista appena citato ha dichiarato di non essere in grado, alla luce dello stato clinico, di formulare una diagnosi concreta e conclusiva (cfr. doc. 115, p. 2: “…, bleibe bei meiner Einschätzung, dass in dieser Situation keine Indikation für eine Re-Arthroskopie zu stellen ist, denn eine fassbare konklusive Diagnose kann ich anhand der klinischen Befunde nicht finden. Ich stütze mich auf die Anamnese, auch der auswärtige Operateur hat in seinem Bericht intraartikulär unauffällige Befunde vorgefunden. Damals wurde die Indikation für eine Arthroskopie gestellt bei möglich postulierter Limbusläsion cranial im Sinne einer SLAP-Läsion. Letztendlich blieb es bei einer diagnostischen Arthroskopie und es wurde lediglich eine Bursektomie durchgeführt.“).
Nel corso del mese di aprile 2011, l’assicurata é stata visitata dal dott. __________, Capo-clinica di neurologia presso il medesimo nosocomio. Dal relativo referto, datato 1° aprile 2011, risulta che il sanitario in questione ha riscontrato uno stato neurologico normale, in particolare senza indizi a favore della presenza di una sindrome cervicomieloradicolare, di una lesione del plesso cervicobrachiale a sinistra oppure di una neuropatia compressiva dell’estremità superiore sinistra, per concludere che la causa dei dolori spalla-braccio rimaneva incomprensibile dal profilo neurologico (cfr. doc. 117, p. 3).
In data 25 maggio 2011 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Il medico di __________ dell’CO 1 ha segnatamente evidenziato che “all’esame clinico e radiologico, durante l’intervento artroscopico alla spalla sinistra, tramite valutazione specialistica neurologica con esame elettrofisiologico e valutazione specialistica dal chirurgo della spalla ed esame fisiatrico, non si riscontra una patologia oggettivabile che potrebbe spiegare la importante e persistente sintomatologia algica al collo e all’arto superiore sinistro. Molto probabilmente anche con una nuova artroscopia della spalla sinistra non si potrà migliorare notevolmente la sintomatologia. (…). Considerando l’assenza di lesioni post-traumatiche oggettivabili, la dinamica dell’infortunio, il decorso clinico e il tempo trascorso, attualmente non si può più ammettere un nesso causale almeno probabile tra i riferiti disturbi di cervico-brachialgia cronica e l’infortunio avvenuto il 9.3.2009 e quindi la causalità é estinta …” (doc. 126, p. 3s. - il corsivo é del redattore).
A margine della consultazione del 24 aprile 2012, il dott. __________ ha ribadito di non essere stato in grado di oggettivare una chiara patologia a livello della spalla sinistra. In quell’occasione, egli ha praticato un’infiltrazione intrarticolare a scopo diagnostico e riconvocato la ricorrente a distanza di 4 settimane per verificare l’ulteriore decorso spontaneo (cfr. doc. 156, p. 2).
Dal rapporto afferente alla consultazione del 22 maggio 2012 si apprende che l’infiltrazione ha avuto un successo parziale, nel senso che sulla scala del dolore vas, l’assicurata ha riscontrato un miglioramento pari a 2 punti. Da questa circostanza lo specialista non ha tratto alcuna conclusione dal profilo diagnostico (cfr. doc. 160).
Nel corso del mese di luglio 2012, RI 1 ha ancora interpellato il dott. __________, spec. FMH in fisiatria, il quale l’ha sottoposta ad una TAC del rachide cervicale, da C2 a C7, indagine che ha evidenziato esclusivamente una riduzione della lordosi fisiologica (cfr. doc. A 5).
2.10. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al PD dott. PE 1, spec. FMH in reumatologia.
Dal relativo referto, datato 13 maggio 2013, risulta che l’esperto ha avuto a sua disposizione tutta la documentazione (cartacea e radiologica) e che ha visitato l’assicurata il 30 gennaio 2013 (doc. XXI).
Il PD PE 1 ha minuziosamente ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. allegato al doc. XXI, p. 5-20) e ne ha descritto lo status clinico (cfr. allegato al doc. XXI, p. 3-4).
A proposito dell’aspetto diagnostico e della pretesa assenza di un correlato organico oggettivabile suscettibile di giustificare la sintomatologia denuciata dall’insorgente, l’esperto giudiziario ha spiegato che ella, dall’infortunio in poi, lamenta soprattutto dei dolori a livello della spalla sinistra. Gli accertamenti compiuti nel frattempo non hanno evidenziato rilevanti alterazioni pato-anatomiche. Per quanto concerne la borsite subdeltoidea, il fatto che i disturbi siano persistiti anche dopo la sua asportazione, non consente di considerare tale patologia quale causa principale della sintomatologia.
A suo avviso, l’esistenza di dolori a riposo, l’iperalgesia nella regione della clavicola distale e dell’articolazione acromio-clavicolare, sono compatibili con una lesione del sistema nervoso, rispettivamente con un disturbo del funzionamento del medesimo, certamente scatenato dall’infortunio subito. La persistenza dei disturbi dopo il sinistro e il loro scatenamento soltanto alla palpazione, corrispondono a una lesione delle fibre A delta e C.
Il dott. PE 1 ha quindi precisato che tale lesione non può essere rappresentata mediante immagini, né documentata grazie a misure neurofisiologiche (“Eine solche Läsion kann bildgebend nicht dargestellt werden, ebenfalls können diese mit neurophysiologischen Untersuchungen (Ableitung von sensibile oder motorischen Potenzialen) nicht dokumentiert werde.“
Il perito giudiziario, analogamente al dott. __________ della __________, non ha condiviso il parere espresso dal medico di __________ dell’CO 1, dott. __________, il quale aveva ipotizzato la presenza di una lesione provocata da un’alterazione dell’acromion.
Secondo il PD PE 1, la causa del quadro dolorifico cronico é sempre un disturbo interessante le fibre che conducono il dolore, ciò che comporta un’iperalgesia o, nel peggiore dei casi, una allodinia. Una tale lesione implica, quale reazione, una contrattura della muscolatura, la quale, a sua volta, diventa causa del dolore (cfr. allegato al doc. XXI, p. 22s.).
Rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, l’esperto incaricato dal TCA ha ribadito che, a suo avviso, il quadro dolorifico presentato da RI 1, che non correla con alterazioni anatomiche oggettivabili, va imputato all’infortunio occorsole nel marzo 2009. In effetti, ella presenta un’anamnesi blanda per quanto riguarda la spalla sinistra, i disturbi a quel livello sono apparsi immediatamente dopo l’evento traumatico e persistono da allora e, infine, non si é constatata alcuna aggravazione da parte sua. D’altro canto, il PD PE 1 si é esplicitamente distanziato dalle valutazioni dei dottori __________ e __________, precisando al riguardo che i dolori denunciati dalla ricorrente non sono unicamente di tipo miofasciale (cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 3, 4 e 6 di parte convenuta e n. 5, 8 e 9 di parte ricorrente).
Trattandosi dell’aspetto terapeutico, secondo il perito giudiziario, la fisioterapia servirebbe a diminuire i disturbi miofasciali dell’insorgente e, quindi, a migliorarne la qualità di vita e a conservarne la capacità lavorativa. Per contro, un trattamento medicamentoso - con Neurotin® o Lyrica®, rispettivamente con triptani per l’emicrania - consentirebbe di ottenere un vero e proprio miglioramento (cfr. allegato al doc. XXI, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta e n. 10 di parte ricorrente).
Il dott. PE 1 ha inoltre affermato che RI 1 ha beneficiato di accertamenti diagnostici e di cure adeguate. Egli ha peraltro escluso che vi sia stata una cura medica errata (cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente).
2.11. In sede di osservazioni alla perizia giudiziaria, l’Istituto assicuratore ha prodotto due nuovi referti medici: l’uno, datato 6 giugno 2013, della dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, l’altro, datato 6 agosto 2013, del neurologo dott. __________.
In particolare, quest’ultimo sanitario ha fatto valere che un’argomentazione fondata sul principio “post hoc ergo propter hoc” non basta, dal profilo della medicina assicurativa, nell’ambito della valutazione della causalità naturale. A prescindere da ciò, sempre a detta del dott. __________, assente una documentazione dimostrante una rilevante lesione locale, un’adeguata anamnesi dolorifica e reperti clinici, nel caso di specie non emergono sufficienti argomenti per formulare la diagnosi di dolore neuropatico. Inoltre, manifestamente non esistono conseguenze traumatiche oggettivabili all’apparato locomotore, atte a giustificare un dolore nocicettivo di eziologia infortunistica (cfr. allegato al doc. XXVI).
2.12. Chiamata ora a pronunciarsi nella concreta evenienza - a prescindere dalla discussione riguardante la diagnosi (principalmente una lesione neuronale secondo il PD dott. PE 1, dei dolori miofasciali per i medici dell’CO 1) -, questa Corte rileva che gli elementi che emergono dalla documentazione medica agli atti, e in particolare dalla perizia giudiziaria (cfr. consid. 2.10.), le consentono in ogni caso di concludere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che la sintomatologia risentita da RI 1 non correla con un danno alla salute oggettivabile.
Al riguardo va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_816/2012 del 4 settembre 2013 consid. 6, 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
2.13. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.12.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Per sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute, si deve fare riferimento a un incremento rispettivamente a un recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" evidenzia che il miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano (DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Dalle carte processuali si evince che RI 1 è stata in grado di riprendere il proprio lavoro a tempo pieno già a far tempo dal mese di aprile 2009 (cfr. doc. 25), motivo per cui, al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso, il suo stato di salute poteva essere senz’altro ritenuto stabilizzato ai sensi della giurisprudenza appena menzionata.
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA ritiene che tale questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui di seguito, anche applicando la prassi elaborata in materia di traumi del tipo “colpo di frusta”, più favorevole alla ricorrente, l’esito non potrebbe essere quello da lei auspicato.
2.14. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di frusta”, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurata il 9 marzo 2009.
L’insorgente ha fornito questa descrizione dell’evento:
" (…).
Infortunio successo in data 9 marzo 2009, verso le ore 12.10 ca e mi trovavo in via __________ a __________.
Mi ero immessa nella rotonda e la vettura davanti a me ha frenato per svoltare in una stradina.
Mi sono quindi fermata e sono stata tamponata da un’autovettura che si era immessa nella rotonda.”
(doc. 1; si veda pure l’allegato al doc. 15)
L’assicurata é stata accompagnata da un poliziotto presso il Servizio di PS dell’Ospedale di __________, dove i sanitari hanno refertato la presenza di dolori cervicali e al torace in corrispondenza dell’alloggiamento del pacemaker. All’insorgente è stata diagnosticato un trauma d’accelerazione cervicale di grado I secondo la classificazione della QTF (cfr. doc. 19). Ella ha potuto fare rientro al proprio domicilio il giorno stesso.
Nel prosieguo, la ricorrente ha sviluppato dolori a livello cervicale e della spalla sinistra, irradianti lungo il braccio, risultati privi di sostrato organico.
Secondo il TCA, l'infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi. Si tratta di un infortunio di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti.
Al riguardo, va rilevato che la giurisprudenza considera di regola il tamponamento di un veicolo fermo (ad un semaforo, davanti alle strisce pedonali) quale infortunio di grado medio al limite di quelli leggeri (cfr. RAMI 2005 U 549 p. 236 consid. 5.1.2; sentenze 8C_126/2010 del 18 ottobre 2010, in cui il fattore delta-v era di 9,6-13,9 km/h; 8C_655/2008 del 9 ottobre 2008 consid. 3.1., 8C_542/2008 del 20 novembre 2008 consid. 5.1, in cui la velocità di entrambi i veicoli era molto limitata e il delta-v pari a 4-9 km/h).
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.5.).
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5., pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Va ancora ricordato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta", non deve essere operata alcuna distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr. consid. 2.6.).
Questo Tribunale ritiene che possano essere considerati inadempiuti a priori il criterio delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortunio (al riguardo, basti segnalare che, nella DTF 129 V 323, il TFA ne ha negato la realizzazione nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto), quello della cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio (si vedano le indicazioni fornite in proposito dall’esperto giudiziario - cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente), come pure quello della rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti (l’assicurata ha ritrovato una piena capacità lavorativa dal 27 aprile 2009, a distanza di circa un mese e mezzo dall’evento traumatico).
Insoddisfatto appare pure il criterio della specifica cura medica protratta e gravosa. L’assicurata ha essenzialmente beneficiato di trattamenti farmacologici (antidolorifici e antinfiammatori) e di sedute di agopuntura, ha effettuato alcuni cicli di fisioterapia sempre su base ambulatoriale, é stata sottoposta a un intervento artroscopico di borsectomia sottoacromiale (degenza 26-27 agosto 2009) e, infine, ha soggiornato presso la Clinica __________ di __________ dall’8 novembre al 7 dicembre 2011, a fini riabilitativi.
Conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF 8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un incidente stradale con commotio cerebri e contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la prassi pone delle esigenze decisamente più elevate.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é adempiuto. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, né sono state sostanziate, né appaiono evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5 e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate e quello dei notevoli disturbi, poiché questi criteri da soli - in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti -, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Si deve quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il 6 dicembre 2011, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha vista vittima il 9 marzo 2009.
Visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto l’adeguatezza, questa Corte ritiene che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5 consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).
Con riferimento a quanto la ricorrente ha sottolineato a pagina 4 del suo allegato d’osservazioni del 2 settembre 2013 (doc. XXVIII), il TCA è ben consapevole che, secondo la valutazione dell’esperto giudiziario, sanitario di livello universitario, la sintomatologia denunciata da RI 1 correla con un danno alla salute somatico (una lesione del sistema nervoso) riconducibile al sinistro assicurato. Questo Tribunale deve tuttavia attenersi alla severa giurisprudenza federale secondo cui, in presenza di disturbi la cui esistenza é sì attestata da un autorevole specialista, ma non oggettivabile mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti (come é qui il caso), non può essere senz’altro ammessa anche l’adeguatezza, ma bisogna procedere a un esame specifico di quest’ultima (cfr. consid. 8).
In esito a quanto precede, la decisione su opposizione dell’11 luglio 2012 deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti