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(Art. 5i )
(Meldung an die kantonale Behörde)
Schweizerische Eidgenossenschaft
Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958
| Name: | |
|---|---|
| Vorname: | |
| Geburtsdatum: | |
| PLZ/Wohnort: | Adresse: |
A. Die Mindestanforderungen an das Sehvermögen nach Anhang 1 VZV
wurden geprüft für:
die erste medizinische Gruppe (A, A1, B, B1, F, G, M, Verkehrsexperten für Fahrzeugprüfungen)
die zweite medizinische Gruppe (D, D1, C, C1, Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport, Verkehrsexperten für Führerprüfungen)
B. Befunde
1 Für sämtliche Ausweiskategorien 1.1 Sehschärfe
| Fernvisus: | unkorr.: | korr.: | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| rechts: | links: | rechts: | links: | |||||||||
| 1.2 | Gesichtsfeld: | entspricht den Mindestanforderungen nach Anhang 1 VZV für die: | ||||||||||
| 1. medizinische Gruppe | 2. medizinische Gruppe | |||||||||||
| ist eingeschränkt*: | ||||||||||||
| 1.3 | Augenbeweglichkeit: | ohne Einschränkungen | mit Einschränkungen* | |||||||||
| 1.4 | Doppelbilder: | nein | ja* | |||||||||
| * Bitte unter Bemerkungen den Augenbefund, der die Einschränkungen bedingt, nennen. |
Bemerkungen:
C. Beurteilung
Mindestanforderungen an das Sehvermögen nach Anhang 1 VZV für die:
| 1. medizinische Gruppe: ohne Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt nicht erfüllt Eine Beurteilung durch eine Ärztin/einen Arzt nach Artikel 5 a bis ist notwendig. | 2. medizinische Gruppe: ohne Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt nicht erfüllt Eine Beurteilung durch eine Ärztin/einen Arzt nach Artikel 5 a bis ist notwendig. |
|---|
Untersuchungsdatum:
Global Location Number (GLN) der Ärztin/des Arztes:
Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes:
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