Anhang 3

(Art. 5i , 7, 27 und 65)

Resultat der ärztlichen Fahreignungsuntersuchung

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

1 Befunde 1.1 Sehschärfe: rechts: unkorr.: korr.: links: unkorr.: korr.: 1.2 Es bestehen keine verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände wie zum Beispiel: – Einschränkungen des Gesichtsfeldes – Fortschreitende Augenkrankheit – Alkohol-, Betäubungsmittel-, Arzneimittelmissbrauch oder -abhängigkeit – Epilepsie oder andere neurologische Erkrankungen – Diabetes – Bewusstseinsstörungen – Psychische Erkrankungen – Synkopen – Einschlafneigung – Demenzielle Entwicklung – Kognitive Defizite Es bestehen die folgenden verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände:

2 Schlussfolgerungen 2.1 Die medizinischen Mindestanforderungen (Anhang 1 VZV)

2.2 Unklares Ergebnis: Die definitive Beurteilung soll von einer anerkannten Ärztin oder einem anerkannten Arzt der Stufe 3 oder 4 vorgenommen werden Es bestehen ernsthafte Zweifel an der Fahreignung, weshalb bis zur weiteren Abklärung kein Fahrzeug geführt werden sollte 3 Auflagen

Meldung des Resultats der ärztlichen Kontrolle an die kantonale Behörde in …… Monat/en 3.3 Andere Auflage (z.B. Blutzuckermessung vor Antritt der Fahrt bei Diabetesbehandlung mit Hypoglykämie-Gefahr):

4 Nächste Kontrolluntersuchung Normale Kontrollabstände nach VZV Kürzere Kontrollabstände als nach VZV: Nächste Kontrolluntersuchung in …… Monat/en durch eine anerkannte Ärztin oder einen anerkannten Arzt der Stufe ……

Untersuchungsdatum:

Global Location Number (GLN) der Ärztin/des Arztes:

Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes: