Allegato 3

(art. 5i , 7, 27 e 65)

Risultato dell’esame medico di idoneità alla guida

(notifica all’autorità cantonale)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

1 Risultati 1.1 Acuità visiva: A destra: non corr.: corr.: A sinistra: non corr.: corr.: 1.2 Non sussistono malattie o condizioni aventi ripercussioni sull’idoneità medica alla guida, quali ad esempio: – limitazioni del campo visivo – malattia progressiva degli occhi – abuso di o dipendenza da alcol, stupefacenti o medicamenti – epilessia o altre malattie neurologiche – diabete – disturbi dello stato di coscienza – malattie psichiche – sincopi – sonnolenza – sviluppo di demenza – deficit cognitivi Sussistono le seguenti malattie o condizioni aventi ripercussioni sull’idoneità medica alla guida:

2 Conclusioni 2.1 I requisiti medici minimi (allegato 1 OAC)

2.2 Risultato non chiaro: la valutazione definitiva dovrà essere effettuata da un medico riconosciuto di livello 3 o 4 Sussistono seri dubbi circa l’idoneità alla guida, per cui sarebbe bene evitare di guidare fino a ulteriore accertamento 3 Condizioni

Comunicazione del risultato della visita di controllo all’autorità cantonale tra . mese/i 3.3 Altre condizioni (ad es. misurazione della glicemia prima di mettersi alla guida in caso di trattamento del diabete con rischio di ipoglicemia):

4 Visita di controllo successiva Intervalli conformi all’OAC Intervalli più frequenti di quelli previsti dall’OAC: Prossima visita di controllo tra . mese/i effettuata da un medico riconosciuto di livello .

Data dell’esame:

Global Location Number (GLN) del medico:

Timbro e firma del medico: