(art. 5i e 27 cpv. 4)
Categorie C o D, sottocategorie C1 o D1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione
(copia per il medico)
Confederazione Svizzera
Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale
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A. Anamnesi
malattie e conseguenze di un infortunio con ripercussioni sull’idoneità medica alla guida, assunzione di medicamenti, assunzione di stupefacenti, disturbi dello stato di coscienza, vertigini, sincopi, epilessia, malattie psichiche, diabete, altri disturbi metabolici, disturbi cerebrali, malattie caratterizzate da eccessiva sonnolenza diurna
B. Risultato dell’esame
1 Stato generale di salute / impressione generale:
2 Vista Da lontano: A destra: non corr.: corr.: A sinistra: non corr.: corr.: Visione monoculare: Diplopia: Reazione alla luce: Motilità: Campo visivo: 3 Udito Voce di conversazione: . metri (a destra / a sinistra) Voce sussurrata: . metri (a destra / a sinistra) Malattie dell’orecchio interno o medio: 4 Pelle Siti di iniezione: Anomalie del setto nasale: Macchie epatiche: Altre anomalie: 5 Psiche Umore: Stato di eccitazione: Attenzione: Concentrazione: Memoria: Deficit cognitivi: Indizi di demenza iniziale: Altre anomalie: 6 Sistema nervoso Motricità (coordinazione, test di Romberg, riflessi): Sensibilità (senso della vibrazione e senso della posizione): Camminata lungo una linea: Segni vegetativi/tremore: 7 Sistema cardiovascolare Polso: Pressione arteriosa: Eventuale valore diastolico: Polsi periferici: Auscultazione / area cardiaca: Vene: Segni di insufficienza: 8 Organi respiratori Torace: Vie respiratorie superiori: Auscultazione: Percussione: 9 Organi addominali Dimensioni del fegato: Altre anomalie: 10 Apparato locomotore Alterazioni: Paralisi: Conseguenze di infortuni: Limitazioni funzionali e locomotorie: 11 Altre anomalie:
Ulteriori accertamenti (se esplicitamente motivati): esami di laboratorio (ad es. marcatori dell’abuso di alcol, screening di droghe), ECG, test brevi per l’individuazione di deficit cerebrali (ad es. Trail Making Test A e B/Mini Mental Status Test, test dell’orologio):
Valutazione, diagnosi:
Data dell’esame:
Timbro e firma del medico:
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