Commentaires: Annexe 2

(art. 22, al. 1, et 26, al. 1)

Rapport lorsqu’une personne est suspectée d’incapacité de conduire (notamment de consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments, ou de surmenage) et confirmation du mandat de procéder à un prélèvement de sang ou d’urine

1	Identité
	Nom:				Prénom:									Date de naissance:
	Sexe:				masculin									féminin
	Adresse:
2	L’intéressé(e) était:
	Automobiliste				Motocycliste									Cyclomotoriste
	Cycliste				Piéton
3	Faits(motif de l’enquête)
	Accident				Contrôle de circ.										Autre:
	Date de l’événement:				Heure:
	Brève description (que s’est-il passé?):
4	Déclarations de l’intéressé(e) concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments
41	Avant l’événement
	Quoi/quantité?
	Comment? (pour les stupéfiants/médicaments)					de					à
	Quand?					de					à			Fin de la consommation d’alcool
42	Après l’événement
	Quoi/quantité?
	Comment? (pour les stupéfiants/médicaments)					de					à
	Quand?					de					à			Fin de la consommation d’alcool
43	Déclarations de l’intéressé(e) quant à une éventuelle consommationultérieured’alcool
5	Déclarations de l’intéressé(e) quant au sommeil
	A dormi pour la dernière fois le							Date					de					à
7	Observations faites sur l’intéressé(e)
	(symptômes d’alcoolémie, déficiences, etc.)
6	Déclarations de l’intéressé(e) quant à la dernière ingestion d’aliments (type, quantité, heure)
8	L’intéressé(e) était en possession de:
	(stupéfiants, accessoires de toxicomane, alcool, médicaments, etc.)
9	Test préliminaire de l’air expiré
	positif				négatif											Heure:
10	Contrôle de l’alcool dans l’air expiré
10.1	Contrôle de l’alcool dans l’air expiré au moyen d’un éthylotest
	1^resérie de mesures:															Date: ………………
	1^remesure:………………				mg/l											Heure:………………
	2^emesure: ………………				mg/l											Heure:………………
	2^esérie de mesures:
	1^remesure:………………				mg/l											Heure:………………
	2^emesure: ………………				mg/l											Heure:………………
	Reconnaissance des résultats du contrôle de l’alcool dans l’air expiré
	Remarque: Le soussigné peut reconnaître le résultat inférieur des mesures de l’air expiré, pour autant qu’il soit: a. de 0,25 mg/l ou plus, mais de moins de 0,40 mg/l, si l’intéressé conduisait un véhicule automobile; b. de 0,05 mg/l ou plus, mais de moins de 0,40 mg/l, si l’intéressé était soumis à l’interdiction de conduire sous l’influence de l’alcool visée à l’art. 2a , al. 1, OCR; c. de 0,25 mg/l ou plus, mais de de moins de 0,55 mg/l, si l’intéressé conduisait un véhicule non motorisé ou un cyclomoteur
	Notification des effets de la reconnaissance des résultats: La reconnaissance de la valeur inférieure mesurée constitue une preuve aux conséquences juridiques. La constatation de la concentration d’alcool dans l’air expiré entraîne l’introduction d’une procédure administrative (retrait du permis de conduire, avertissement ou interdiction de circuler) et pénale (amende).
	Reconnaissance
	Mesure de l’air expiré reconnue				Oui □											Non □
	Lieu, date:				Signature:
	…………………………				…………………………………………………
10.2	Contrôle de l’alcool dans l’air expiré au moyen d’un éthylomètre
	Numéro de série de l’instrument: ……………………………………………
	Mesure:…………………				mg/l				Date et heure:…………………………
11	Stupéfiants, test préliminaire
	non				oui											Heure:
	Motifs de l’opération:
			Urine							Salive							Sueur
			positif	négatif						positif		négatif					positif		négatif
	THC/cannabis:
	Opiacés:
	Cocaïne:
	Amphétamines:
	Méthadone:
12	Médicaments, test préliminaire
	non				oui											Heure:
	Motifs de l’opération:
			Urine
			positif		négatif
	Benzodiazépine
	Barbituriques
	Date:	Signature de la personne chargée du procès-verbal (autorité de contrôle):
13	Confirmation/délivrance du mandat pour le prélèvement et l’analyse du sang/des urines concernant:
	Détermination de l’alcoolémie
	Consommation de stupéfiants
	Consommation de médicaments
	Le médecin a été chargé par … de procéder à un prélèvement de sang/ de récolter un échantillon d’urine, conformément à l’art. 12 de l’ordonnance du 28 mars 2007 sur le contrôle de la circulation routière (OCCR).
14	Analyse supplémentaire par le laboratoire reconnu par l’OFROU
	S’agissant de la capacité de conduire, il convient de faire analyser les substances suivantes:
	Mandat après en avoir référé:
	À l’autorité d’enquête						Au chef de piquet
	Remarques
	Signature du mandant (Autorité de contrôle/juge d’instruction):

Distribution:

Original à l’autorité pénale

Copie à l’autorité chargée des mesures administratives

Copie au médecin mandaté

Copie au laboratoire chargé de l’analyse du sang et des urines, en le priant de transmettre le rapport écrit d’analyse et la facture à …

Annexe 2

Rapport lorsqu’une personne est suspectée d’incapacité de conduire (notamment de consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments, ou de surmenage) et confirmation du mandat de procéder à un prélèvement de sang ou d’urine

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