SG Magdeburg 25. Kammer — S 25 KR 497/12 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2017-05-30

Aktenzeichen: S 25 KR 497/12

ECLI: ECLI:DE:SGMAGDE:2017:0530.S25KR497.12.00

Dokumenttyp: Urteil

Rechtskraft: ja

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin aus dem Krankenhausaufenthalt des Versicherten W. vom 04.01.2011 bis 29.03.2011 insgesamt 13.833,10 € nebst 4 % Zinsen hieraus seit 01.06.2011 zu zahlen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

3. Der Streitwert wird endgültig auf 13.833,10 € festgesetzt.

Tatbestand

1 Zwischen den Beteiligten ist die Abrechnung eines stationären Krankenhausaufenthaltes eines Versicherten der Beklagten in Höhe von insgesamt 13.833,10 € streitig.

2 Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, in dem der am ... 1976 geborene und bei der Beklagten versicherte Patient W. im Zeitraum vom 04.01.2011 bis 29.03.2011 im Fachklinikum U., Klinik für Psychosomatik, Psychotherapie und Suchtmedizin, Abteilung für Suchtmedizin, stationär behandelt wurde.

3 Der Versicherte der Beklagten befand sich im streitigen Zeitraum vom 04.01.2011 bis 29.03.2011 aufgrund psychischer und Verhaltensstörungen durch Alkohol, spezieller epileptischer Syndrome und sonstiger Persönlichkeitsstörungen in der Klinik der Klägerin. Zuvor hatte er sich vom 14.12.2010 bis 04.01.2011 einer stationären Entgiftungs- und Motivationsbehandlung im gleichen Krankenhaus unterzogen. Bei dem Versicherten bestand eine langjährige Alkoholabhängigkeit. Im Rahmen von Entzugssyndromen kam es wiederholt zu epileptischen Krampfanfällen, gefolgt von stationären Entgiftungsbehandlungen. Nach einer im Jahr 2007 erfolgten Entgiftungsbehandlung war der Versicherte für ein Jahr in einem Übergangswohnheim für Suchtkranke betreut worden. In dieser Zeit bestand Abstinenz. Im Anschluss an die streitige Krankenhausbehandlung war ebenfalls für die Zeit nach der Entlassung die Verlegung in ein Übergangsheim geplant gewesen.

4 Die Klägerin hat der Beklagen mit Datum vom 02.03.2011 Rechnung gestellt für den Zeitraum vom 04.01.2011 bis 31.01.2011 über 4.663,10 €, mit Datum vom 03.03.2011 für den Zeitraum vom 01.02.2011 bis 28.02.2011 über 4.585,00 €, mit Datum vom 21.03.2011 für den Zeitraum vom 01.03.2011 bis 15.03.2011 über 2.456,25 € und mit Datum vom 06.04.2011 für den Zeitraum vom 16.03.2011 bis 29.03.2011 über 2.128,75 €.

5 Bereits am 01.02.2011 erfolgte gegenüber der Klägerin eine Anzeige des MDK bezüglich eines Prüfauftrags und Befundanforderung. Im Rahmen der Begutachtung fand am 23.03.2011 eine Begehung mit Einsicht in die Patientenakte statt. Mit Gutachten vom 28.03.2011 stellte die MDK-Gutachterin dann fest, dass eine überzeugende medizinische Indikation für die durchgeführte stationäre Psychotherapie bei dem Versicherten nicht vorgelegen habe. Bereits nach der Entgiftungsbehandlung sei die Verlegung in ein Übergangswohnheim angezeigt gewesen. Die in der Vergangenheit bereits dort erfolgte Betreuung habe gezeigt, dass bei entsprechenden äußeren Strukturen Alkoholabstinenz möglich sei. Begleitend dazu seien ambulante psychiatrische Behandlungen und Suchtkrankenhilfe ausreichend. Daraufhin teilt die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 05.04.2011 mit, dass aufgrund des MDK-Gutachtens die vorab erteilte Kostenübernahme bis zum 18.01.2011 nicht aufrecht erhalten bleiben könne. Es werde keine Kostenübernahme erfolgen und damit auch keine Rechnung beglichen werden, da die Leistungsvoraussetzungen nach § 27 und § 39 SGB V nicht gegeben seien.

6 Die Klägerin erhob dagegen Einspruch mit der Begründung, dass eine schwere Störung des Sozialverhaltens bei sozialen Bindungen, kombinierter und anderer Persönlichkeitsstörungen bei schweren Anpassungsstörungen und einer sekundären Alkoholabhängigkeit die medizinische Indikation entsprechend S5 PsychPV begründet habe. Daraufhin beauftragte die Beklagte den MDK erneut mit einem Gutachten. Mit Gutachten vom 27.05.2011 bestätigte die MDK-Gutachterin die Auffassung der Vorgutachterin und führte erweiternd aus, dass der Versicherte für eine weiterführende Rehabilitationseinrichtung, die ebenso eine suchtspezifische psychotherapeutische Behandlung von Suchtkranken beinhaltet, rehabilitationsfähig gewesen sei. Die Beklagte wiederholte daraufhin mit Schreiben vom 26.06.2011 ihre Ablehnung der Kostenübernahme.

7 Mit Schreiben vom 08.10.2012, eingegangen beim Sozialgericht Magdeburg am 10.12.2012, erhob die Klägerin Klage auf Zahlung der offenen 13.833,10 €. Sie begründete diese im Wesentlichen damit, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig gewesen ist. Es sei bei der Behandlung des Versicherten ausschließlich um die Besserung und Wiederherstellung des Gesundheitszustandes gegangen, und nicht um eine Rehabilitation. Eine solche wäre notwendig entweder zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder aber bei Suchterkrankung dann indiziert, wenn das Suchtmittel im Vordergrund steht und lediglich Abstinenzregeln erarbeitet werden sollen, die es dem Betroffenen ermöglichen, im Alltagsleben wieder zurecht zu kommen. Richtig sei, dass der betroffene Versicherte vor und nach der Behandlung im Betreuten Wohnen eingegliedert war und über einen begrenzten Zeitraum auch abstinent war. Hierbei sei es aber zu Rückfällen gekommen, bedingt durch eine aktuelle belastende Situation, mit der der Patient nicht mehr fertig geworden sei und die hinsichtlich der Problematik solche Ausmaße angenommen hatte, dass eine Behandlung dringend erforderlich gewesen sei. Es habe sich nicht um eine Akutbehandlung mit lediglich Beruhigung und medikamentöser Einstellung und Entgiftung gehandelt, sondern es sei indiziert gewesen, dass eine grundlegende Therapie, aufbauend auf der Vorbehandlung aus dem Jahr 2007 durchgeführt werden musste. Insofern war eine komplexe psychotherapeutische stationäre Behandlung mit tiefenpsychologischer Aufarbeitung der Ursachen der Störung notwendig gewesen. Dieses von der Klägerin angewandte psychotherapeutische Konzept finde sich in Rehabilitationskliniken nicht, das sei auch nicht Aufgabe dieser Kliniken. Vielmehr beschränken sich Rehabilitationskliniken auf Aufklärung, Psychoedukation und verhaltenstherapeutische Aspekte. Dies stelle einen deutlichen Unterschied zur Krankenhausbehandlung dar.

8 Die Klägerin beantragt,

9 die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin 13.833,10 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % seit 01.06.2011 zu zahlen.

10 Die Beklagte beantragt,

11 die Klage abzuweisen.

12 Zur Begründung verweist die Beklagte im Wesentlichen auf die schon vorhandenen MDK-Gutachten.

13 Das Gericht hat mit Beweisanordnung vom 23.11.2015 ein gerichtliches Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben, welches dem Gericht am 22.07.2016 vorlag. In diesem kommt der Gutachter, S. von der Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Medizinische Fakultät, Universitätsmedizin R. u. a. zu dem Ergebnis, dass der Argumentation der behandelnden Ärzte gefolgt werden kann: Unter Beweisfrage 3. führt er Folgendes aus: "Beschrieben wird, dass der Patient eine tiefgreifende, komplexe Persönlichkeitsstörung aufgewiesen habe, die letztlich eine Folge von charakteristischen Sozialisationserfahrung im Elternhaus dargestellt hat. Diese akzentuierte Persönlichkeitsentwicklung umfasste insbesondere soziale Defizite, Probleme mit dem Selbstwertgefühl und ein Erleben, benachteiligt zu sein und in seinen Bedürfnissen nicht gesehen und gewürdigt zu werden. Vor diesem Hintergrund haben sich Probleme bei der Beziehungsgestaltung aber auch in der beruflichen Integration herausgebildet. Der Patient weist eine niedrige Frustrationstoleranz auf und hat so über die Jahre einen sekundären Alkoholismus entwickelt. Die Sicht der Behandler, dass, um eine günstige Prognose in Bezug auf die Abstinenz auch eine bessere psychosoziale Anpassung des Patienten zu erreichen, eine intensive, ihn auch begrenzende, konfrontierende und fordernde psychotherapeutische Maßnahme in einem festen Setting zu indizieren sei, ist m. E. nachvollziehbar. Im Verlaufsbericht wird dann auch dargestellt, wie sich der Patient unter der Therapie in Bezug auf seine Emotionalität, in seinem Sozialverhalten wie auch in seiner Selbstsicherheit und seinem Selbstbild in einem positiven Sinn verändert hat. Er sei insgesamt beziehungs- und konfliktfähiger geworden. Die Behandler argumentieren dann auf Seite 5 (folgend der Beiakte zur Gerichtsakte des Sozialgerichtes Magdeburg), dass es sich in diesem Sinne um eine Maßnahme gehandelt habe, die zukunftsorientiert weitere Kosten verhindern kann, die unter anderem daraus entstehen könnten, dass der Patient nicht ausreichend vorbereitet in den nächsten Schritt seiner Persönlichkeitsentwicklung, der durch die Verlegung in das betreute Wohnen vorgenommen wird, durchläuft."

14 Das Gericht hat am 08.09.2016 die mündliche Verhandlung durchgeführt. In dieser kam zwischen den Parteien ein Vergleich unter dem Vorbehalt des Widerrufs mit dem Inhalt zustande, dass die Beklagte an die Klägerin 10.000,- € nebst 4 % Zinsen seit dem 01.06.2011 zahlt. Im Falle des Widerrufs haben sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll verwiesen.

15 Unter dem 16.09.2016 hat die Beklagte den Vergleich fristwahrend widerrufen.

16 Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

17 1. Die Kammer durfte ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben.

18 2. Die im vorliegenden Gleichordnungsverhältnis zulässige allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG, vgl. dazu stellvertretend BSG v. 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R) ist zulässig und begründet.

19 Rechtsgrundlage des geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (i. d. F. des Gesetzes vom 26.03.2007) i. V. m. § 7 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b KHG (jeweils i. d. F. des Gesetzes vom 17.03.2009) und Anlage 1 Teil b) Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2010.

20 Sofern, wie im vorliegenden Fall, die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist, entsteht die Zahlungsverpflichtung dem Grunde nach unmittelbar nach der Inanspruchnahme der Leistung durch den versicherten Patienten (vgl. BSG v. 25.11.2010, B 3 KR 4/10 R, st. Rspr., m. w. N.).

21 Vorliegend ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, für die stationäre Behandlung des bei der Beklagten versicherten W. im Zeitraum vom 04.01.2011 bis 29.03.2011 insgesamt 13.833,10 € nebst 4 % seit dem 01.06.2011 zu zahlen. Die Beklagte bestreitet dabei die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Patienten nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V und hat darauf verwiesen, dass der Versicherte auch in einer Reha-Klinik die notwendige Psychotherapie erhalten hätte. Die Voraussetzungen für S5 Psych-PV hätten für den Patienten nicht eindeutig vorgelegen.

22 Die Kammer hat sich im Ergebnis der Beratung den Ausführungen des gerichtlich eingeholten Sachverständigen-Gutachten angeschlossen. In diesem hatte der Gutachter ausgeführt, dass der Patient eine tiefgreifende, komplexe Persönlichkeitsstörung aufgewiesen habe, die letztlich eine Folge von charakteristischen Sozialisationserfahrungen im Elternhaus waren. Der Patient habe eine niedrige Frustrationstoleranz aufgewiesen und so über die Jahre einen sekundären Alkoholismus entwickelt. Insofern sei eine intensive, ihn auch begrenzende, konfrontierende und fordernde psychotherapeutische Maßnahme in einem festen Setting nachvollziehbar gewesen. Dies sei auch durch den Verlaufsbericht bestätigt worden, wonach sich der Patient unter der Therapie in Bezug auf seine Emotionalität, in seinem Sozialverhalten wie auch in seiner Selbstsicherheit und seinem Selbstbild in einem positiven Sinn verändert habe.

23 Aus diesen Gründen ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung für den Patienten i. S. v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V notwendig gewesen ist. In einer Rehabilitationsklinik ist in der Regel nicht von einem solch festen Setting auszugehen, wie es die Kliniken im Rahmen einer stationären Behandlung gewährleisten. Ein solches festes Setting hat der Patient aufgrund seiner Persönlichkeitsstörung und dem darauf beruhenden immer wieder kehrenden Alkoholmissbrauchs aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aber gerade benötigt, um ausreichend vorbereitet wieder in das betreute Wohnen übernommen zu werden und ggf. zukünftig abstinent zu leben.

24 Es ist für die Kammer auch nicht nachvollziehbar, warum die Beklagte bzw. der MDK der Ansicht ist, die Voraussetzungen des S5 Psych-PV hätten nicht vorgelegen. Danach passte der Patient sowohl unter die persönlichen Voraussetzungen als auch Behandlungsziele und Behandlungsmittel waren für den Patienten geeignet.

25 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

26 4. Nach § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) werden in sozialgerichtlichen Verfahren Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben, wenn in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehört. § 183 SGG stellt Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, Behinderte oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 Abs. 1 SGB I kostenfrei, soweit sie in der jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagter beteiligt sind. Weder die Klägerin noch die Beklagte gehören zu dem in § 183 SGG genannten Personenkreis, so dass Kosten nach dem GKG zu erheben sind.

27 Gemäß § 63 Abs. 2 GKG hat das Gericht den Wert der zu erhebenden Gebühren durch Beschluss festzusetzen. Die Gebühren richten sich nach § 3 GKG nach dem Wert des Streitgegenstandes (Streitwert), soweit nichts anderes bestimmt ist. In Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit beruht die Festsetzung des Streitwertes auf § 53 Abs. 3 Nr. 4 i. V. m. § 52 Abs. 1 GKG. Danach ist der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Die Bedeutung der Sache entspricht in der Regel dem wirtschaftlichen Interesse des Klägers an der Entscheidung und ihren Auswirkungen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, so ist deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG).

28 Im vorliegenden Verfahren war zwischen den Beteiligten streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, für die stationäre Behandlung des Patienten W. im Zeitraum vom 04.01.2011 bis 29.03.2011 insgesamt 13.833,10 € zu zahlen. Diese geltend gemachten Kosten bilden das maßgebliche wirtschaftliche Interesse der Klägerin, so dass der Streitwert mithin auf diesen Betrag festzusetzen war.