Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt 1. Zivilsenat — 1 U 34/14 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2014-12-08

Aktenzeichen: 1 U 34/14

Dokumenttyp: Urteil

Rechtskraft: ja

Leitsatz

1. Liegt im Arzthaftungsprozess bereits ein Sachverständigengutachten vor, das einen Behandlungsfehler verneint und nach dem sich ein dem Eingriff innewohnendes nicht voll beherrschbares Risiko verwirklicht hat, trifft den Patienten eine gewisse Substanziierungslast. Er muss sich mit dem Gutachten auseinander setzen und konkrete Behandlungsfehler des Arztes mindestens im Groben bezeichnen.(Rn.22)

2. Allein die Unterzeichnung eines Aufklärungsbogens durch den Patienten beweist für sich allein nicht, ob der Patient ihn gelesen und verstanden hat, oder dass der Inhalt mit ihm erörtert wurde. Deshalb sind bei Bestreiten angebotene Beweise für das stattgefundene Aufklärungsgespräch und dessen Inhalt zu erheben.(Rn.26)

Verfahrensgang

vorgehend LG Dessau-Roßlau, 28. Februar 2014, 4 O 400/13

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das am 28.2.2014 verkündete Urteil des Landgerichts Dessau-Roßlau einschließlich des ihm zugrunde liegenden Verfahrens aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten der Berufung, an das Landgericht Dessau-Roßlau zurückverwiesen.

Kosten des Berufungsverfahrens werden nicht erhoben.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Beschluss:

Der Streitwert für den Berufungsrechtszug wird auf die Gebührenstufe bis 22.000,00 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

1 Der am 1.3.1932 geborene Kläger nimmt die Beklagte nach offener konventioneller operativer Ausschaltung eines großen abdominellen Aortenaneurysmas (Querdurchmesser 6 cm) mit Hilfe einer Prothese vom 21.8.2009 auf Schadensersatz (Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 20.000,00 EUR und Feststellung der Ersatzpflicht) in Anspruch. Die Wahl der Operationsmethode (entweder offene Aneurysmaausschaltung durch trans- oder retroperitonealen Zugang oder endovaskuläre Methode mittels transfemoraler Implantation eines gecoverten Stentgraft) hatte der Kläger mit den Ärzten der Beklagten besprochen. Den Aufklärungsbogen „Abdominelles Aortenaneurysma“ (Anlagenband) unterschrieb der Kläger am 20.8.2009.

2 Vorprozessual hat die Krankenkasse des Klägers ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt vom 23.9.2010 eingeholt (Anlagenband). Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die Operation indiziert war und nach einem Standardverfahren durchgeführt wurde. Nach dem Inhalt des Operationsberichtes sei der Eingriff sach- und fachgerecht ohne Verletzung elementarer medizinischer Standards erfolgt. Soweit der Kläger über einen Potenzverlust klage, kämen hierfür verschiedenste, nicht operationsbedingte Ursachen in Betracht.

3 Dennoch leitete der Kläger gegen die Beklagte ein Schlichtungsverfahren ein. Das dort eingeholte Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. L. vom 17.4.2012 (Anlagenband) bejaht eine absolute OP-Indikation zur Vermeidung einer lebensbedrohlichen Rupturblutung. Weiter stellt das Gutachten zur offenen Aneurysmaausschaltung ein bis zu 60%iges Risiko (an anderer Stelle 40 bis 70%) nachfolgender Potenzstörungen fest. Dagegen sei die endovaskuläre Methode, wenn sie technisch möglich sei, besonders bei über siebzigjährigen adipösen Patienten mit aktivem Sexualleben besonders günstig. Die anatomische Morphologie der Aorta beim Kläger habe eine endovaskuläre Ausschaltung möglich gemacht. Dies sei aber technisch anspruchsvoll und mit einem hohen Endoleakrisiko behaftet gewesen. Die Wahl habe dennoch auf das offene chirurgische Standardverfahren fallen dürfen. Die Operation selbst sei fachgerecht ohne Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler durchgeführt worden. Das Auftreten postoperativer urogenitaler Störungen spreche nicht für einen chirurgischen Fehler.

4 Der Kläger hat neben einem fehlerhaften operativen Vorgehen behauptet, nicht über die Risiken der gewählten Behandlungsmethode, insbesondere nicht über das Risiko von Potenz- und Ejakulationsschwierigkeiten aufgeklärt worden zu sein. Vor der Operation sei der Kläger weder inkontinent noch in seinem Sexualleben gestört gewesen. Seit der Operation könne er keinen Geschlechtsverkehr mehr ausüben. Darüber hinaus sei eine Inkontinenz eingetreten. Ursache sei die intraoperative Verletzung von Nerven, eine typische Nebenwirkung des gewählten Operationsverfahrens. Hierüber habe er nach seiner Auffassung detailliert aufgeklärt werden müssen, da es sich um schwerwiegende Komplikationen handele. Bei ordnungsgemäßer Aufklärung, hat der Kläger weiter behauptet, wäre von ihm die andere Behandlungsvariante gewählt worden, der er sowieso eher zugeneigt habe.

5 Das Landgericht hat den Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 28.1.2014 angehört. Der Kläger verneinte dabei ein Aufklärungsgespräch, ihm sei lediglich der Aufklärungsbogen ausgehändigt worden.

6 Mit Urteil vom 28.2.2014, auf welches wegen der dort getroffenen tatsächlichen Feststellungen im Übrigen Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Gegen diese, seinem Prozessbevollmächtigten am 11.3.2014 zugestellte Entscheidung wendet sich der Kläger mit der am 31.3.2014 eingegangenen und am 15.4.2014 begründeten Berufung.

7 Das Landgericht stelle viel zu hohe Anforderungen an die Darlegung des Behandlungsfehlers durch den Patienten. Im Hinblick auf den Aufklärungsmangel habe das Landgericht das Bestreiten einer präoperativen Erörterung des Impotenz- und Inkontinenzrisikos übergangen. Es sei falsch, ausschließlich auf die Unterschrift des Klägers im Aufklärungsboden abzustellen. Prof. Dr. Z. habe mit dem Kläger nur über die beiden Behandlungsmethoden gesprochen. Welche Risiken mit der letzten Endes gewählten Methode verbunden seien, habe er dem Kläger nicht gesagt. Der Kläger habe lediglich den Aufklärungsbogen zur Unterschrift erhalten.

8 Der Kläger beantragt,

9 unter Abänderung des am 28.2.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Dessau-Roßlau

10 | | | | | --- | --- | --- | | − | | die Beklagte zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, jedoch mindestens 20.000,00 EUR betragen solle, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, und |

11 | | | | | --- | --- | --- | | − | | festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche materiellen Schäden zu erstatten, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen; |

12 hilfsweise die Sache an das Landgericht zurückzuverweisen.

13 Die Beklagte beantragt,

14 die Berufung zurückzuweisen.

15 Sie verteidigt das Urteil des Landgerichts. Das Vorbringen des Klägers zum Behandlungsfehler entbehre angesichts der vorprozessual angefertigten Gutachten jeder Substanz. Tatsächlich habe sich kein Behandlungsfehler, sondern allenfalls eine eingriffstypische Komplikation verwirklicht. Der Vorwurf einer nicht ordnungsgemäßen Aufklärung könne nicht nachvollzogen werden. Es habe ein Gespräch über Behandlungsalternativen gegeben. Einen schlüssigen Gesprächsverlauf lege der Kläger nicht dar. Er habe auch nicht erklären können, wie es zu den Kreuzen auf dem Aufklärungsbogen gekommen sei.

16 Nach dem Beschluss des Senats vom 8.7.2014 (Bl. 89 ff. d.A.) behauptet die Beklagte, das anhand des Aufklärungsbogens stattgefundene Aufklärungsgespräch mit dem Kläger habe der Facharzt für Unfallchirurgie O. B. durchgeführt. Das Verfahren mittels Stentgraft sei keine echte Behandlungsalternative. Dennoch habe der Oberarzt Dr. G. beide Verfahren mit dem Kläger besprochen, wobei die anatomischen Voraussetzungen des Klägers eher für das offene Verfahren gesprochen hätten. Unter Berücksichtigung sämtlicher Gesichtspunkte habe sich der Kläger dann für die durchgeführte Operationsmethode entschieden.

17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie die Sitzungsniederschriften beider Instanzen Bezug genommen.

II.

18 Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache Erfolg. Sie führt zur Aufhebung der angefochtenen Entscheidung sowie des Verfahrens des Landgerichts und auf Antrag des Klägers zur Zurückverweisung an das Gericht des ersten Rechtszuges. Das Urteil vom 28.2.2014 beruht auf einem Verfahrensfehler, dessen Korrektur eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme nach sich zieht (§§ 513 I; 538 II 1 Nr. 1 ZPO).

19 1. Das Landgericht hat zum Behandlungsfehler ausgeführt, das Vorbringen des Klägers sei trotz der nur maßvollen Anforderungen an die Substantiierungspflicht des Patienten nicht schlüssig. Es lasse sich nicht erkennen, welcher Fehler den Ärzten bei der standardgerechten Operation unterlaufen sei. Verdachtsgründe seien nicht dargelegt. Der Kläger setze sich nicht mit den vorprozessual eingeholten Gutachten auseinander und bezeichne entgegen deren Ergebnis nicht einmal grob einen konkreten Behandlungsfehler. Allein die Schädigung des Nervengeflechtes kennzeichne keinen Behandlungsfehler. Nach dem Inhalt des Aufklärungsbogens handele es sich eher um ein Operationsrisiko.

20 Dies hält einer Nachprüfung durch den Senat stand.

21 Mit dem auch in zweiter Instanz nach dem Hinweis des Senats nicht weiter konkretisierten Vortrag des Klägers, die Nervenverletzung sei durch nicht ausreichende Sorgfalt hervorgerufen worden, ist kein Behandlungsfehler dargetan. Denn aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. L. vom 17.4.2012 ergibt sich die auch den Senat überzeugende und vom Kläger nicht in Frage gestellte Feststellung, dass urogenitale Störungen als Folge der Verletzung von Nervenfasern selbst bei fachgerechtem und technisch korrektem Vorgehen eintreten können und nicht für einen Behandlungsfehler sprechen. Welcher Sorgfaltsverstoß dem Operateur dennoch unterlaufen sein soll, bleibt danach völlig offen.

22 Der Patient ist für den Behandlungsfehler, also für die Verletzung des fachärztlichen Standards, darlegungspflichtig. Da der vermeintlich negative Ausgang einer Behandlung nicht stets auf einem Fehler des Arztes beruhen muss, verbietet es sich, von einem Körper- oder Gesundheitsschaden auf eine Pflichtverletzung des Arztes zu schließen. Dennoch sind an die Darlegungen des Patienten im Arzthaftungsprozess nur maßvolle Anforderungen zu stellen. Es sind lediglich Verdachtsgründe darzulegen, die einen Fehler als Ursache für das Misslingen der Heilbehandlung plausibel machen (Wenzel, Der Arzthaftungsprozess, Kap. 2 Rdn. 3500 f.). Allein das Misslingen der Heilbehandlung ist für einen Fehlerverdacht nicht ausreichend (ebenda Rdn. 3503). Liegt bereits ein Sachverständigengutachten vor, das einen Behandlungsfehler verneint und nach dem sich ein dem Eingriff innewohnendes nicht voll beherrschbares Risiko verwirklicht hat, trifft den Patienten eine angepasste Substantiierungspflicht. Er muss sich mit dem Gutachten auseinander setzen und konkrete Behandlungsfehler des Arztes mindestens im Groben bezeichnen, woran es hier fehlt. Ergänzend verweist der Senat auf Ziff. I.1. seines Beschlusses vom 8.7.2014.

23 2. Zur Aufklärungsrüge des Klägers hat das Landgericht weiter ausgeführt, es liege ein Aufklärungsprotokoll vor, das die Unterschrift des Klägers vom 20.8.2009 trage. Der Kläger sei danach über die beiden alternativen Behandlungsmethoden aufgeklärt worden. Soweit der Kläger erkläre, ein Aufklärungsgespräch habe nicht stattgefunden, stehe dies im Widerspruch zu seiner Unterschrift, den er nicht habe ausräumen können. Nach der Darstellung des Klägers sei am Vortag über Behandlungsalternativen gesprochen worden, sodass das Selbstbestimmungsrecht des Klägers gewahrt sei.

24 Diese Beweiswürdigung ist, ausgehend vom materiell-rechtlichen Standpunkt des Landgerichts, fehlerhaft (§§ 513 I; 286 I ZPO), führt zum Übergehen des Sachvortrages des Klägers und damit zu einem Verstoß gegen Art. 103 I GG, worauf das angefochtene Urteil beruht.

25 Der Kläger, der Sachverständige Prof. Dr. Dr. L. und auch das Landgericht gehen vom Bestehen mehrerer Behandlungsalternativen aus. Im Allgemeinen muss der Arzt dem Patienten nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden oder Operationstechniken theoretisch möglich sind und was für und gegen die eine oder anderen dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die medizinischem Standard genügt. Eine Aufklärung über Behandlungsalternativen ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten und zu dessen wirksamer Einwilligung in den Eingriff dann erforderlich, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (Martis MDR 2009, 611, 612 m.w.N.). Darüber hinaus ist der Patient über den Verlauf des Eingriffs, dessen Erfolgsaussichten und Risiken aufzuklären. Die Aufklärung besteht in einem Gespräch des Arztes mit dem Patienten. Hierfür trägt die Behandlungsseite die Darlegungs- und Beweislast.

26 Die Unterschrift des Patienten unter den Aufklärungsbogen lässt - entgegen der Auffassung des Landgerichts - gerade nicht den Schluss auf das Aufklärungsgespräch zu (BGH NJW 2014, 1527, 1528 m.w.N.). Sie ist lediglich ein Indiz, das die Beklagte nicht von ihrer Darlegungs- und Beweislast enthob und ohne nähere Darlegungen der Beklagten nunmehr den Kläger zwang, sein Bestreiten plausibel zu machen. Es ist nicht ausgeschlossen, dass - wie vom Kläger noch in erster Instanz behauptet - der Aufklärungsbogen ohne vorangegangenes Gespräch unterzeichnet wurde. Die Unterzeichnung eines Formulars beweist für sich auch nicht, ob der Patient es gelesen und verstanden hat, geschweige denn, dass der Inhalt mit ihm erörtert wurde (BGH NJW 1985, 1399). Deshalb kann sich der Arzt nicht allein auf vorliegende Formulare zurückziehen.

27 Der Fehler des Landgerichts in der Beweiswürdigung führte zum Übergehen des eine Aufklärung in Abrede stellenden Klagevorbringens.

28 Hierauf beruht das Urteil des Landgerichts, selbst wenn der Kläger in zweiter Instanz zumindest einräumt, dass es zwei Gespräche in Vorbereitung der Operation gab. Allein zwei Gespräche und der unterschriebene Aufklärungsbogen belegen keine zur wirksamen Einwilligung führende Aufklärung.

29 Bestand für den Kläger eine echte Wahlmöglichkeit, wovon der Senat in Übereinstimmung mit dem Landgericht an dieser Stelle auszugehen hat, mussten mit ihm die unterschiedlichen Behandlungsalternativen sowie dabei die voneinander abweichenden Risiken und Erfolgschancen erörtert werden; erst anschließend konnte der Kläger gemeinsam mit den Ärzten die notwendige Wahl treffen (BGH NJW 2005, 1718, 1719). Diesen unter Darstellung des Für und Wider stattfindenden Entscheidungsprozess bestreitet der Kläger und für dieses Gespräch ist der am 20.8.2009 unterzeichnete Aufklärungsbogen ohne jede Aussagekraft. Die Aufklärung vom 20.8.2009 erfolgte nach der getroffenen Methodenwahl und stellte nach dem Vorbringen der Beklagten die durchgeführte Operation in keine Beziehung zur Stent-Prothese. Es wäre demnach durch eine Beweisaufnahme aufzuklären, ob der Kläger wirksam in die Operationsmethode einwilligte (1. Gespräch) und anschließend in die gewählte Operation selbst (2. Gespräch). Hierzu hat die Beklagte nach dem Hinweis des Senats Beweis angetreten.

30 Dass der Kläger über das signifikant erhöhte Impotenzrisiko der offenen Methode aufzuklären war, ergibt sich bereits aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. L. (S. 21 f.) und wird von der Beklagten, abgesehen von der in zweiter Instanz streitig gewordenen echten Alternativität beider Behandlungsmethoden, nicht in Abrede gestellt (vgl. insoweit auch die speziellen Komplikationen des Aufklärungsbogens). Dieser Umstand gehörte zur vollständigen ärztlichen Belehrung, weil nur hierdurch der Kläger wirklich entscheiden konnte, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen sollte und auf welches Risiko er sich einlassen wollte (BGH NJW 1989, 1538, 1539; Senat NJOZ 2009, 3230, 3233). Gegenstand der Selbstbestimmungsaufklärung sind grundsätzlich alle behandlungstypischen Risiken, deren Kenntnis beim Laien nicht vorausgesetzt werden können, die aber für die Entscheidung des Patienten über die Zustimmung zur Behandlung ernsthaft ins Gewicht fallen. Das betrifft auch gegenüber dem Hauptrisiko weniger schwere Risiken, wenn sie dem Eingriff spezifisch anhaften, für den Laien überraschend sind und ihre Verwirklichung die weitere Lebensführung des Patienten schwer belasten kann (BGH NJW 2007, 217, 218).

31 3. Der Verfahrensfehler des Landgerichts führt zur Aufhebung der Entscheidung vom 28.2.2014 einschließlich des ihr zugrunde liegenden Verfahrens und zur Zurückverweisung (§ 538 II 1 Nr. 1 ZPO). Der Senat sieht davon ab, die notwendigen Beweise zu erheben und selbst in der Sache zu entscheiden (§ 538 I ZPO).

32 Der Verfahrensfehler macht eine aufwändige Beweisaufnahme erforderlich. Das Landgericht hat durch das Übergehen des Sachvortrags des Klägers der Selbstbestimmungsaufklärung und der Darlegungs- und Beweislast der Beklagten keine Aufmerksamkeit geschenkt. Der nach § 139 I 1; II 1 ZPO notwendige Hinweis blieb aus und so gelangte der Streit der Parteien ohne die für eine Sachentscheidung erforderliche Tatsachengrundlage in die zweite Instanz. Damit hat das erstinstanzliche Verfahren sein vom Gesetz vorgegebenes Ziel verfehlt. Die tatsächlichen Grundlagen der Entscheidung sind in erster Instanz zu schaffen. Nunmehr ist nicht nur die Aufklärung selbst streitig, sondern auch die sachverständiger Klärung bedürfende Frage aufgeworfen, ob die anatomischen Verhältnisse des Klägers ein anderes operatives Vorgehen zuließen, also eine Aufklärung über Behandlungsalternativen wirklich notwendig war. Für die Entscheidung des Senats kommt es nicht einmal darauf an, ob die Beklagte angesichts des Schlichtungsgutachtens die Wahlmöglichkeit des Klägers nunmehr einfach bestreiten kann. Vielmehr sind die Schadensfolgen eines rechtswidrigen Eingriffs allesamt streitig und durch Zeugen sowie mit sachverständiger Hilfe aufwändig aufzuklären, wenn der Beklagten der Beweis ordnungsgemäßer Aufklärung nicht gelingt.

33 Dies alles gehört in die erste Instanz, an deren Stelle der Senat träte, würde er nach § 538 I ZPO vorgehen. Damit wären für die Parteien keine Vorteile verbunden. Der Senat ist bereits jetzt mit einer erheblichen Anzahl von Beweisaufnahmen belastet, sodass der Rechtsstreit voraussichtlich keine geringere Zeit in Anspruch nehmen würde, bliebe dieser in zweiter Instanz anhängig. Außerdem hat gerade der Kläger mit seinem Antrag auf Zurückverweisung zum Ausdruck gebracht, auf eine Rechtsfehlerkontrolle durch das Berufungsgericht im Ergebnis nicht verzichten zu wollen.

III.

34 Das aufhebende und zurückverweisende Urteil enthält keine Kostenentscheidung. Gleichwohl ist der Ausspruch der vorläufigen Vollstreckbarkeit erforderlich (§ 708 Nr. 10 ZPO; Zöller/Heßler, ZPO, 30. Aufl., § 538 Rdn. 59 m.w.N.). Die Niederschlagung der Kosten ergibt sich aus § 21 I 1 GKG.

35 Die Revision lässt der Senat nicht zu. Die Sache wirft keine entscheidungserheblichen Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung auf und weder die Fortbildung des Rechts noch die Wahrung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung erfordern die Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 538 II 1 Nr. 1 ZPO).

36 Der Streitwert ist nach §§ 47 I 1; 43 I; 39 I; 48 I 1 GKG; § 3 ZPO festgesetzt.