Landessozialgericht für das Saarland 2. Senat — L 2 KR 73/13 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2016-04-13

Aktenzeichen: L 2 KR 73/13

ECLI: ECLI:DE:LSGSL:2016:0413.L2KR73.13.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG ... mehr

Leitsatz

Unabhängig von der Frage, ob unter Verwendung von TachoSil eine Duraplastik iSd des OPS-Kodes (2011) 5-021.O (Rekonstruktion der Hirnhäute: Duraplastik an der Konvexität) (juris: OPS 2011 Nr 5-021.0) durchgeführt werden kann (vgl hierzu Urteil des Senats ebenfalls vom 13.4.2016 - L 2 KR 85/14), ist eine Verschlüsselung dieses Kodes ausgeschlossen, wenn der Einsatz von TachoSil lediglich dem Verschluss des operativen Zugangs diente. (Rn.34)

Verfahrensgang

vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 31. Juli 2013, S 15 KR 735/12, Gerichtsbescheid

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 31.07.2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits auch für die zweite Instanz.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung eines stationären Krankenhausaufenthaltes in der Zeit vom 27.06. bis 14.07.2011 (str.: Verschlüsselung des OPS-Kodes <2011> 5-021.0 Rekonstruktion der Hirnhäute: Duraplastik an der Konvexität).

2 Der Kläger ist ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die bei der Beklagten krankenversicherte A. F. wurde dort vom 27.06. bis 14.07.2011 wegen einer raumfordernden Kleinhirnblutung stationär behandelt. Es erfolgte eine X-förmige Duraeröffnung und eine Hämatomausräumung. Der Duraverschluss erfolgte durch Duranaht und Abdichtung durch TachoSil. Der Kläger stellte dafür 13.105,48 € in Rechnung (Rechnung vom 18.07.2011) unter Zugrundelegung der DRG B02C (komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulenoperation, Alter < 6 Jahre oder Alter < 18 Jahre mit großem intrakraniellen Eingriff und äußerst schweren CC oder mit komplizierender Konstellation oder mit verschiedenartiger komplexer Prozedur).

3 Die Beklagte überwies den geforderten Betrag unter Vorbehalt. Am 11.10.2011 rechnete die Beklagte gegenüber einer unstreitigen Forderung einen Betrag in Höhe von 3.676,25 € auf, am 01.02.2012 erfolgte eine Nachzahlung von 816,94 €, sodass der Kläger insgesamt 10.246,17 € erhalten hat.

4 Am 11.08.2011 leitete der Sozialmedizinische Dienst (SMD) das Prüfverfahren nach § 275 SGB V ein. In seinen Stellungnahmen vom 16.01.2012 und 23.05.2012 vertrat der SMD die Auffassung, dass der Kläger zu Unrecht den OPS-Kode (2011) 5-021.0 (Rekonstruktion der Hirnhäute: Duraplastik an der Konvexität) verschlüsselt habe. Der strittige OPS beschreibe eine plastische Rekonstruktion der Hirnhaut. Dem OP-Bericht sei zu entnehmen, dass die im Rahmen des operativen Zugangsweges eröffnete Dura mittels Naht verschlossen werde, eine plastische Rekonstruktion werde nicht erforderlich. Das Einbringen eines Collagenschwammes diene der Abdichtung dieser Naht, jedoch nicht der Rekonstruktion der Hirnhaut. Der „wasserdichte“ Verschluss der Hirnhaut sei integraler Bestandteil der Operation zur Entleerung des intracerebralen Hämatoms (operativer Zugang, Wundnaht), so dass der operative Vorgang vollständig über den OPS-Kode (2011) 5-013.4 (Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Entleerung eines intrazerebralen Hämatoms) abgebildet sei. Die Nichtanerkennung des OPS-Kodes (2011) 5-021.0 führe zur DRG B02D.

5 Auf die am 06.08.2012 erhobene Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) ein Gutachten (vom 22.11.2012 mit ergänzenden Stellungnahmen vom 22.01.2013 und 30.04.2013) bei Dr. S. eingeholt. Die Beklagte hat eine Stellungnahme (vom 11.03.2013) des SMD zu den Akten gereicht.

6 Mit Gerichtsbescheid vom 31.07.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Vergütung des Klägers nur nach der DRG B02D ergebe sich daraus, dass der Kläger nicht berechtigt gewesen sei, die Prozedur OPS 5-021 zu kodieren. Der Verschluss der harten Hirnhaut (Dura) habe durch eine Direktnaht erfolgen können. Ein Defekt habe nicht bestanden, so dass eine Rekonstruktion der Dura gerade nicht veranlasst gewesen sei. Vielmehr habe es sich um einen bloßen Verschluss des operativen Zugangs gehandelt. Eine darüber hinausgehende duraplastische Maßnahme sei nicht durchgeführt worden, so dass die Prozedur OPS 5-021 nicht kodierfähig gewesen sei. Die Vergütung in Höhe von 10.246,17 € für die DRG B02D habe der Kläger erhalten.

7 Gegen den ihm am 06.08.2013 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 26.08.2013 Berufung eingelegt.

8 Er trägt vor, es sei eine Duraplastik durchgeführt worden. Ausweislich des OP-Berichtes vom 03.12.2011 sei nach Absaugen des Hämatoms und Exzision des derben eingebluteten Gewebes sowie nach Auspolsterung der Blutungshöhle mit Schleier eine Duranaht mit Abdichtung durch Tachosil-Patches und anschließendem Einsetzen des Knochendeckels erfolgt. Daraus sei klar ersichtlich, dass nicht nur eine Eröffnung der Dura mit konsekutivem Verschluss durchgeführt worden sei, sondern zusätzlich zur Abdichtung eine Rekonstruktion der Dura mit Tachosil-Patches erfolgt sei. Wäre im vorliegenden Fall eben nur eine Duranaht durchgeführt worden und nicht, wie erfolgt, zusätzlich eine Duraplastik, wäre voraussichtlich keine Dichtigkeit erreicht worden, so dass die Gefahr bestanden hätte, dass eine Liquorfistel hätte entstehen können. Durch die Dokumentation „Abdichtung“ durch Tachosil-Patches sei nachgewiesen, dass eben nicht nur ein Verschluss, der durch eine Duranaht erfolgt sei, vorgenommen worden sei, sondern eine Rekonstruktion der Dura durch die Tachosil-Patches erfolgt sei. Zudem verweist der Kläger auf eine Stellungnahme des DIMDI (vom 13.02.2013); außerdem legt er Gutachten von PD Dr. T. (vom 13.02.2015, erstattet im Verfahren S 1 KR 797/14) und dem Facharzt für Neurochirurgie V. (vom 29.12.2014, erstattet im Verfahren S 1 KR 792/14) vor.

9 Im Berufungsverfahren hat die Beklagte einen Zinsanspruch in Höhe von 5,76 € anerkannt, da die Beklagte für den Zeitraum 12.10.2011 bis 31.01.2012 nur 9.429,23 € anstelle der dem Kläger nach Auffassung der Beklagten zustehenden 10.246,17 € überwiesen hatte. Dieses Teilanerkenntnis hat der Kläger angenommen.

10 Der Kläger beantragt,

11 die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts für das Saarland vom 31.07.2013 zu verurteilen, an ihn 2.859,31 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.10.2011 zu zahlen.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen.

14 Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid und legt Stellungnahmen (vom 01.08.2014 und 05.05.2015) des SMD vor.

15 Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

16 Die zulässige Berufung ist, nachdem der Zinsanspruch durch ein angenommenes Teilanerkenntnis zum Teil erledigt ist, unbegründet.

17 Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhauses bzw. Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse wie die Beklagte ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R mwN). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert.

18 Die Beklagte hat jedoch eine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung des Klägers aufrechnen (analog § 387 BGB, vgl. BSG aaO) konnte, da der Kläger für die stationäre Behandlung vom 27.06.2011 bis 14.07.2011 lediglich 10.246,17€ abrechnen durfte. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Vergütung in Höhe von weiteren 2.859,31 €. Da die Prozedur OPS (2011) 5-021.0 nicht zu verschlüsseln war, durfte lediglich die DRG B02D und nicht die DRG B02C abgerechnet werden.

19 Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für die Behandlung vom 27.06.2011 bis 14.07.2011 ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (Fallpauschalen-vereinbarung 2011 – FPV 2011) sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V).

20 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2011 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R Rdnr. 11).

21 Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozeduren-schlüssels. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 12).

22 Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungs-bestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 13).

23 Aus den hier anzuwendenden Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) aus dem Jahr 2011 ergibt sich, dass die Prozedur OPS 5-021.0 nicht zu verschlüsseln war.

24 Das Grundprinzip des DRG-Systems ist, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden. Das ergibt sich aus der DKR P001f. Nach dieser Kodierrichtlinie sind alle signifikanten Prozeduren zu kodieren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS-301 abbildbar sind (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R Rn. 19 ff). Ferner ist dort festgelegt, welche Prozeduren als "signifikant" einzustufen sind:

25 "Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder

26 - chirurgischer Natur ist

• ein Eingriffsrisiko birgt
• ein Anästhesierisiko birgt
• Spezialeinrichtungen oder Geräte und spezielle Ausbildung erfordert."

27 Die kombinierte Verschlüsselung mehrerer Prozeduren soll aber die Ausnahme sein. Dies folgt aus der speziellen Regelung der DKR P001f zu den "Prozedurenkomponenten":

28 "Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie zB Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw, in einem Kode abgebildet. Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren. Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt."

29 Diese Regelung findet ihre Bestätigung in der DKR P003d, in der es unter der Überschrift „Informationsgehalt eines Einzelkodes" heißt:

30 „Grundprinzip des OPS-301 ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: Jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie zB Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht usw (s auch den Abschnitt „Prozedurenkomponenten" in DKR P001f)."

31 Davon gibt es jedoch Ausnahmen. Unter der Überschrift „Mehrfachkodierung" heißt es in der DKR P003d dazu:

32 „In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS-301 Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzelnen durchgeführten Eingriffe verweisen".

33 Demgemäß sind Ausnahmen von dem Grundprinzip der monokausalen Kodierung also nur dort zuzulassen, wo eine zusätzliche Verschlüsselung durch den OPS-301 vorgesehen ist (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – Rdnr. 23).

34 Davon ausgehend hat das SG zu Recht entschieden, dass der OPS-Kode (2011) 5-021.0 (Rekonstruktion der Hirnhäute: Duraplastik an der Konvexität) nicht zu verschlüsseln war. Hierzu bestimmt die OPS Version 2011 Folgendes:

35 „5-021 Rekonstruktion der Hirnhäute Inkl.: Kombinierte Rekonstruktion von Hirnhäuten und Schädelknochen Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik Hinw.: Die Entnahme eines Knochentransplantates ist gesondert zu kodieren (5-783)

5-021.0 Duraplastik an der Konvexität“.

36 Ob eine Rekonstruktion der Hirnhäute mittels einer Duraplastik durchgeführt worden ist, was der Sachverständige Dr. S. verneint, kann der Senat offen lassen. Die im OP-Bericht vom 03.12.2011 beschriebene „Duranaht mit Abdichtung durch Tachosil-Patch“ beschreibt nämlich den Verschluss des zuvor erfolgten operativen Zugangs und ist somit integraler Bestandteil der vom Kläger zu Recht verschlüsselten OPS 5-010.14 (Schädeleröffnung über die Kalotte subokzipital) und 5-013.4 (Inzision von Gehirn und Hirnhäuten, Entleerung eines intrazerebralen Hämatoms).

37 Dem steht auch nicht die von dem Kläger vorgelegte Stellungnahme des DIMDI (vom 13.02.2013) entgegen, wonach der Einsatz von klebbaren Vlies-Materialien (die größenabhängig recht kostspielig seien) durch eine Änderung der Inklusiva bei 5-021 offiziell als Duraplastik anerkannt worden sei, da es sich um eine inzwischen anerkannte Methode handele, die in vielen Fällen weniger komplikationsbehaftet sei als das herkömmliche Einnähen. Unabhängig von der Frage, ob unter Verwendung von TachoSil eine Duraplastik iSd. des OPS-Kodes (2011) 5-021.0 durchgeführt werden kann (vgl. hierzu Urteil des Senats ebenfalls vom 13.04.2016 – L 2 KR 85/14), ist eine Verschlüsselung dieses Kodes nach den DKR 2011 bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Einsatz von TachoSil hier dem Verschluss des operativen Zugangs diente.

38 Aus demselben Grund sind auch die vom Kläger vorgelegten Gutachten nicht geeignet, eine andere Entscheidung herbeizuführen.

39 Im Gutachten von PD Dr. T. heißt es, der wasserdichte Duraverschluss werde von den meisten Neurochirurgen als unbedingt notwendig angesehen. Daher sei das Abkleben der Duraränder ein wichtiger Bestandteil dieses wasserdichten Duraverschlusses. Da klebbares Material zum Duraverschluss gesondert zu kodieren sei, sei der OPS 5-021.4 zu codieren.

40 Der Gutachter V. führt aus, die durchgeführte endoskopische Punktion der inneren Nervenwasserräume habe zu einem Stichkanal im Hirngewebe vom Nervenwasserraum bis zur Hirnoberfläche geführt. Ein üblicher Bohrlochverschluss mit Auflage von blutstillendem Material und Palacos entspreche keinem wasserdichten Verschluss der Wunde und könnte im Verlauf zu einem Austritt von Nervenwasser oder einer Fistel führen. Er halte den erhöhten Aufwand mit klebbarem Material (TachoSil), Galea-Periost-Lappen und zusätzlicher Palacosplombe zur Deckung des Defekts für notwendig und damit auch die gesonderte Verschlüsselung der Dura- bzw. Kranioplastik.

41 Beide Gutachter folgern aus der medizinischen Notwendigkeit der Verwendung von TachoSil zur Erreichung eines wasserdichten Verschlusses, die der Senat auch für den vorliegenden Fall nicht bestreitet, das Recht des Krankenhauses, den OPS-Kode 5-021.0 bzw. 5-021.4 zu verschlüsseln. Dem kann sich der Senat jedoch nicht anschließen, weil dies gegen die DKR verstößt, wonach der Verschluss eines zuvor erfolgten operativen Zugangs nicht gesondert zu verschlüsseln ist.

42 Da die Prozedur OPS (2011) 5-021.0 nicht zu verschlüsseln ist, kann der Kläger lediglich die DRG B02D abrechnen, was zu einem Vergütungsanspruch in Höhe von 10.246,17 € führt. Dieses Geld hat der Kläger bereits erhalten.

43 Die Berufung hat somit keinen Erfolg.

44 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

45 Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.