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Non-admission complaint upheld; case remitted due to procedural defect

BSG B 1 KR 43/13 BBsg / Division 1Mar 4, 2014Remanded

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Omnilex summary

The Federal Social Court upheld the claimant’s non-admission complaint in part. It found a procedural defect in the LSG’s dismissal of part of the reimbursement action as inadmissible: the objection decision already contained a negative cost-coverage decision when the objection was broadly interpreted. The claimant should have been allowed to complete the prior proceedings by a stay of the case. The challenged judgment was therefore set aside insofar as it rejected the claim as inadmissible, and the matter was remitted to the LSG for renewed hearing and decision. Costs of the complaint proceedings were left to the LSG.

Omnilex headnote

§ 160 Abs. 2 Nr. 3, § 160a Abs. 2 S. 3 and Abs. 5 SGG; § 78 SGG, § 114 Abs. 2 SGG analog: A complaint is well founded where the appellate court denies admissibility on the ground that no administrative decision exists, although the objection decision already contains a negative decision on cost coverage under a necessary broad interpretation of the objection. In such a case, the claimant must be given the opportunity to complete the prior proceedings by staying the judicial proceedings; otherwise the appellate court impermissibly decides by procedural judgment where a merits decision after completion of the objection procedure is required. Remittal is appropriate if further factual development may still lead to a substantive reimbursement claim.

Full text

BSG — B 1 KR 43/13 B, Beschluss

Entscheidungsdatum: 2014-03-04

Aktenzeichen: B 1 KR 43/13 B

ECLI: ECLI:DE:BSG:2014:040314BB1KR4313B0

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 78 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160a Abs 5 SGG

Vorinstanz: vorgehend SG Potsdam, 29. Juni 2010, Az: S 3 KR 194/07vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 13. Februar 2013, Az: L 9 KR 239/10, Urteil

Spruchkörper: 1. Senat

Titelzeile

Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - Nachholung des Vorverfahrens - Zurückverweisung

Tenor

Auf die Beschwerde des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Februar 2013 aufgehoben, soweit es die Klage als unzulässig erachtet hat. Die Sache wird insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe

1 I. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist mit seinem Begehren, ihm wegen eines MCS-Syndroms die Kosten für durchgeführte umweltmedizinische und homöopathische privatärztliche Behandlungen bei dem Nichtvertragsarzt Dr. K. und der Vertragsärztin Dr. B. in Höhe von 2420,03 Euro zu erstatten, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Selbstbeschaffung wegen einer unaufschiebbaren Leistung oder einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung lägen nicht vor. Die Klage auf Zahlung eines Teils des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs in Höhe von 691,88 Euro (Rechnungen von Dr. K. vom 31.5., 2.7. und 4.9.2007 sowie von Dr. B. vom 20.2., 19.4., 31.7. und 17.10.2007) sei unzulässig. Die Beklagte habe vor Klageerhebung hierüber nicht entschieden (Urteil vom 13.2.2013).

2 Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG, soweit es die Klage für unzulässig erachtet hat.

3 II. Die zulässige Beschwerde des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung (§ 160a Abs 5 SGG) begründet.

4 1. Das Urteil des LSG beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG) , den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG bezeichnet.

5 Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. So verhält es sich hier, soweit das LSG die Klage als unzulässig erachtet hat. Es hat hinsichtlich der erstmals im Termin vor dem SG am 29.6.2010 vorgelegten Rechnungen verfahrensfehlerhaft das Fehlen einer Verwaltungsentscheidung beanstandet*,* obwohl diese als negative Kostenübernahmeentscheidung bei gebotener weiter Auslegung des Widerspruchs (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 11 ff mwN) im Widerspruchsbescheid bereits vorlag. Der Kläger hatte mit seinem Widerspruch gegen die Ablehnung einer Kostenerstattung nämlich ausdrücklich erläutert, sein Antrag ziele "auf eine Erstattung von Behandlungskosten auf der Grundlage einer individuell durch Sie abzugebenden Kostenübernahmeerklärung, die sich auf alle die Behandlung des MCS-Syndroms betreffenden ärztlichen Leistungen erstreckt". Er hatte vor Erlass des Widerspruchsbescheids auch ausdrücklich "die Übernahme dieser zukünftig entstehenden Kosten" beantragt. Die Beklagte wies diesen Widerspruch insgesamt zurück.

6 Hiervon ausgehend hat das LSG dem Kläger nicht die Möglichkeit gegeben, durch Aussetzung des gerichtlichen Verfahrens (§ 114 Abs 2 SGG analog) ein aus seiner Sicht gebotenes Vorverfahren (§ 78 SGG) nachzuholen (vgl BSG SozR 1500 § 78 Nr 8 mwN; BSG SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1; BSG SozR 3-5868 § 85 Nr 8 S 41; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 78 RdNr 3a mwN und Keller, aaO, § 114 RdNr 5 ). Insoweit hat das LSG durch Prozessurteil entschieden, obwohl eine Sachentscheidung im Anschluss an ein nachzuholendes Widerspruchsverfahren hätte ergehen müssen (vgl BSGE 25, 66, 68 = SozR Nr 4 zu § 1538 RVO; BSGE 20, 199, 201 = SozR Nr 11 zu § 79 SGG; BSG SozR 1500 § 160a Nr 55). Es ist nicht gänzlich ausgeschlossen, dass nach Abschluss des Vorverfahrens unter Berücksichtigung weiterer Beweiserhebungen hinsichtlich der Behandlungen durch Dr. K. und Dr. B. ein Anspruch auf Erstattung oder ggf Übernahme der Kosten nach Maßgabe des § 13 Abs 3 SGB V in Betracht kommen kann.

7 2. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch.

8 3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt der Entscheidung des LSG vorbehalten.

Keywords

social insurancecost reimbursementprior administrative proceedingsprocedural defectremittaladmissibilityobjection procedure

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the LSG wrongly dismissed part of the reimbursement claim as inadmissible for lack of a prior administrative decision.

Extracted holding

Yes. The refusal of cost coverage was already contained in the objection decision under a broad interpretation of the objection, so the procedural prerequisite was not missing.

Extracted reasoning

The claimant had expressly asked for reimbursement/cost coverage for all treatment-related services for MCS syndrome, including future costs. The defendant rejected the objection in full; that constituted a negative cost-assumption decision.

Key legal question

Whether the case had to be remitted because the lower court decided by procedural judgment instead of allowing completion of the prior administrative proceedings.

Extracted holding

Yes. The claimant should have been given the opportunity to complete the objection procedure by staying the proceedings, and the case may still require factual clarification for a substantive assessment.

Extracted reasoning

A merits decision should have followed after the objection procedure. It cannot be excluded that reimbursement or assumption of costs under Section 13(3) SGB V may be possible after further evidence.

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