SG Braunschweig — 2025-03-24 — S 34 P 14/22 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2025-03-24

Aktenzeichen: S 34 P 14/22

ECLI: ECLI:DE:SGBRAUN:2025:0324.S34P14.22.00

Dokumenttyp: Urteil

Referenz: WKRS 2025, 32401

Tenor

Tenor: 1. 1.Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin über den 1. März 2019 hinaus Pflegegeld nach Maßgabe des Pflegegrads 2 aus dem Bescheid vom 25. November 2004 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 11. Dezember 2016 zu gewähren. 2. 2.Der Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Februar 2022 wird aufgehoben. 3. 3.Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

TatbestandDie Beteiligten streiten um die Weitergewährung von Pflegegeld im Rahmen des Sozialgesetzbuchs - Elftes Buch (SGB XI) über den 28. Februar 2019 hinaus.

Die 1952 in Polen geborene und mit ihrem Ehemann in Deutschland lebende Klägerin war seit 1999 über ihren Ehemann bei der Beklagten familienversichert. Aus dieser Versicherung erhielt die Klägerin von der Beklagten aufgrund des Bescheids vom 25. November 2004 seit 11. Juni 2004 Leistungen nach der damaligen Pflegestufe 1 im Sinne eines Pflegegelds. Mit Überleitungsschreiben vom 11. Dezember 2016 erfolgte die Überleitung in Pflegegrad 2 ab 1. Januar 2017.

Seit 21. September 2012 bezieht die Klägerin eine Rente aus Polen. Mit Schreiben vom 20. September 2017 teilte die Beklagte dem Ehemann der Klägerin mit, dass die Familienversicherung der Klägerin rückwirkend beendet werden müsse. Aufgrund des Bezugs der gesetzlichen Rente aus Polen übernehme die dortige Versicherung die Kosten für die Leistungen. Die Familienversicherung sei deshalb nicht mehr möglich. Der Klägerin stehe jedoch zu Lasten des ausländischen Versicherungsträgers Betreuung durch die Beklagte zu. Dafür werde eine Bescheinigung des polnischen Trägers benötigt. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2017 bestätigte die H. den Bezug der Rente der Klägerin seit 21. September 2012 und teilte mit, dass wegen ihres festen Wohnsitzes in Deutschland von der Leistung kein Betrag für die Gesundheitsversicherung abgezogen werde. Im nachfolgenden Schriftwechsel bestätigte der polnische Versicherungsträger eine Versicherung der Klägerin seit dem 27. Juni 2018. Daraufhin stellte die Beklagte die Gewährung von Pflegegeld zum 28. Februar 2019 ohne weitere Information an die Klägerin ein.

Mit Schreiben vom 7. Oktober 2021 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass diese, da für sie in einem anderen Staat eine Versicherung bestehe, nach EU-Recht Sachleistungen bei der Beklagten beantragen könne. Geldleistungen seien bei der Versicherung im Heimatland zu beantragen. Deshalb dürfe kein Pflegegeld ausgezahlt werden. Dies gelte auch, wenn im Heimatland keine Geldleistungen bei Pflegebedürftigkeit vorgesehen seien.

Am 25. Oktober 2021 legte die Klägerin dagegen mit Schreiben vom 19. Oktober 2021 Widerspruch ein und führt zur Begründung im Wesentlichen aus, dass zwar das Pflegegeld seit März 2019 nicht mehr gezahlt werde, der Bewilligungsbescheid vom 25. November 2004 aber bisher nicht aufgehoben worden sei. Daher sei der Klägerin für den zurückliegenden Zeitraum März 2019 bis September 2021 und laufend ab Oktober 2021 Pflegegeld zu zahlen, bis ein bestandskräftiger Aufhebungsbescheid vorliege.

Mit Schreiben vom 19. November 2021 führte die Beklagte aus, dass die Versicherung der Klägerin bei der Beklagten mit dem 27. Juni 2018 geendet habe. Durch das Ende der Versicherung sei die Grundlage des Bewilligungsbescheides vom 25. November 2004 entfallen. Daher bedürfe es keines Aufhebungsbescheides. Ansprüche auf Pflegeleistungen bei vorübergehendem oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland und einer in einem anderen Staat bestehenden Versicherung kämen nur gemäß EGV 883/2004 in Betracht. Im Übrigen habe sie bis zum 28. Februar 2019 Geldleistungen gewährt, da sie erst zu diesem Zeitpunkt vom polnischen Krankenversicherungsträger über den dortigen Versicherungsanspruch der Klägerin in Kenntnis gesetzt worden sei. Von einer Erstattung der zu Unrecht gewährten Leistungen habe sie unter Berücksichtigung eines Vertrauensschutzes abgesehen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen das vorherige Vorbringen und führt ergänzend aus, dass mit dem Ende der Versicherung kraft Gesetz auch alle Leistungsansprüche endeten. Eines Aufhebungsbescheides bedürfe es nicht. Es bestehe ein direkter Zusammenhang zwischen einem bestehenden Versicherungsverhältnis und den daraus resultierenden Leistungsansprüchen. In § 12 Abs. 1 SGB XI heißt es dazu: "Die Pflegekassen sind für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich." Die Leistungsansprüche gegen eine Pflegekasse setzten stets ein bestehendes Versicherungsverhältnis bei ihr voraus (§12 Abs. 1 SGB XI). Daran fehle es hier seit 27. Juli 2018.

Mit der am 9. März 2022 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Ziel weiter. Zur Begründung wiederholt sie ihr Vorbringen aus dem Vorverfahren und führt ergänzend aus, dass es einer Aufklärung der Klägerin bedurft hätte und zwar zu dem Zeitpunkt, als die Beklagte sich entschlossen habe, die Auffassung zu vertreten, dass die Familienversicherung zum 27. Juni 2018 ende. Dies sei am 11. Februar 2019 gewesen. Da die Beklagte der Klägerin mit der Einstellung der Zahlung des Pflegegeldes zum 1. März 2019 den Anspruch nehme, den sie ihr mit Bescheid vom 25. November 2004 bewilligt habe, hätte es eines Aufhebungsbescheides bedurft. Dass die Zahlung des Pflegegeldes ohne Aufhebungsbescheid eingestellt wurde, sei rechtswidrig.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 7. Oktober 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Februar 2022 aufzuheben, und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin monatlich Pflegegeld bei Zuordnung zum Pflegegrad 2 ab 1. März 2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verteidigt die von ihr getroffenen Entscheidungen und führt ergänzend aus, dass sich durch den Wegfall der Familienversicherung der die Leistungen der Pflegeversicherung zubilligende Bescheid in Form des Überleitungsbescheides vom 11. Dezember 2016 auf sonstige Weise (§ 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch, SGB X) erledigt habe. Einer Aufhebung habe es nicht bedurft. Dies entspreche § 35 Satz SGB XI, wonach der Anspruch auf Leistungen grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft erlösche. Dem stehe nicht entgegen, dass es sich bei dem die Leistung Pflegegeld zubilligenden Bescheid vom 25. November 2004 um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handele. Auch aus einem solchen Verwaltungsakt könnten nach dem Ende der Mitgliedschaft keine Leistungen daraus mehr beansprucht werden.

Zeitgleich mit der Klage beantragte die Klägerin die Gewährung von Prozesskostenhilfe für das Klageverfahren. Dieser Antrag wurde mit Beschluss vom 22. Mai 2023 abgelehnt. Mit Beschluss vom 11. Juli 2024 hob das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen den Beschluss des Sozialgerichts vom 22. Mai 2023 auf und gewährte der Klägerin Prozesskostenhilfe (L 12 P 49/23 B).

Neben der Gerichtsakte lag die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten vor und war Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

EntscheidungsgründeDie als Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Weitergewährung des Pflegegelds aus dem Bescheid vom 25. November 2004 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 11. Dezember 2016 über den 1. März 2019 hinaus. Die Aufhebung des ergangenen Bescheids vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Februar 2022 erfolgte zur Klarstellung.

Die Klägerin hat Anspruch auf Weitergewährung des Pflegegelds aus dem Bescheid vom 25. November 2004 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 11. Dezember 2016. Rechtsgrundlage für die Gewährung von Pflegegeld ist § 1 Abs. 2 i.V.m. § 28 Abs. 1 Nr. 2, § 37 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Danach erhalten Versicherte der sozialen Pflegeversicherung mit den Pflegegraden 2 bis 5 auf Antrag Pflegegeld. Die Beklagte hatte der Klägerin mit bestandskräftigem Bescheid vom 25. November 2004 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 11. Dezember 2016 Pflegegeld nach Pflegegrad 2 bewilligt, nach Prüfung und Bejahung der notwendigen Anspruchsvoraussetzungen.

Bei Bescheiden, die eine Entscheidung über die Bewilligung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach einer bestimmten Pflegestufe treffen, handelt es sich um Verwaltungsakte mit Dauerwirkung (BSG, Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 P 8/04 R, Rn. 16, zitiert nach juris). Diese können grundsätzlich nur nach den Voraussetzungen der §§ 45, 48 SGB X aufgehoben bzw. zurückgenommen werden (vgl. BSG, a.a.O.). Für eine Erledigung auf andere Weise gem. § 39 Abs. 2 SGB X bleibt bei Verwaltungsakte mit Dauerwirkung kein großer Raum, um eine Umgehung der Aufhebungsvorschriften der §§ 44-49 SGB X zu vermeiden (Pattar in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl., § 39 SGB X, Stand: 13.03.2024, Rn. 46, Sandbiller in BeckOGK, § 39 SGB X, Stand: 15.11.2024, Rn 33). Keine Erledigung auf andere Weise liegt vor, wenn die materiellen Voraussetzungen eines durch Verwaltungsakt festgestellten Sozialleistungsanspruchs tatsächlich entfallen sind oder sich bei einem Verwaltungsakt mit Dauerwirkung während des Bewilligungszeitraums die dem Verwaltungsakt zugrundeliegenden Verhältnisse im Sinne von § 48 SGB X ändern (jurisPK, a.a.O., Rn. 49). Nach § 35 S. 1 SGB XI erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist.

Nach diesen Maßgaben handelt es sich bei dem Bescheid vom 25. November 2005 um einen Dauerverwaltungsakt, der bestandskräftig geworden ist, der Klägerin einen Anspruch auf Pflegegeld bewilligt, aber nicht aufgehoben oder erledigt ist. Eine Erledigung auf andere Weise gem. § 39 Abs. 2 SGB X wegen § 35 S. 1 SGB X, wie von der Beklagten ausgeführt, ist nicht eingetreten. Vielmehr stellt das Erlöschen der Leistungsansprüche gem. § 35 Abs. 1 SGB X eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X dar, die zur Aufhebung des Verwaltungsakts berechtigt. In solchen Fällen, wenn sich die Verhältnisse, die dem Verwaltungsakt mit Dauerwirkung zu Grunde liegen, ändern im Sinne des § 48 SGB X, tritt gerade keine Erledigung auf andere Weise ein. Der Bescheid vom 25. November 2005 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 16. Dezember 2016 entfaltet der weiterhin seine Wirkung und gibt der Klägerin aufgrund der darin erfolgten Bewilligung von Pflegegeld auch über den 28. Februar 2019 hinaus einen Anspruch auf Gewährung des Pflegegelds, bis zum Zeitpunkt der Aufhebung des Bescheids. Eine Aufhebung des Bescheids ist bisher nicht erfolgt, insbesondere ist im Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Februar 2022 keine Aufhebung verfügt, da die Beklagte ausdrücklich ausführt, dass eine solche nicht erforderlich ist.

Dafür spricht auch, dass selbst bei Änderung der rechtlichen Verhältnisse, z.B. einer Gesetzesänderung, der Erlass eines aufhebenden Verwaltungsakts vorgesehen (insoweit grundsätzlich kein "Selbstvollzug des Gesetzes".). Eines solchen bedarf es insbesondere auch, wenn zwar im Gesetz ein Wegfalltatbestand vorgesehen ist, dem jedoch im Bewilligungsbescheid nicht durch Befristung oder auflösende Bedingung Rechnung getragen wird (vgl. BeckOGK, a.a.O., Rn. 33). Eine Verfügung im Bescheid vom 25. November 2004, die nur auf die Bewilligung der Leistungen bis zum Ende der Mitgliedschaft hinweist, findet sich aber nicht.

Im Übrigen sprechen auch die Ausführungen des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen in seinem Beschluss vom 11. Juli 2024 (L 12 P 49/23 B) zur Bewilligung von Prozesskostenhilfe im gleichen Verfahren für die Erforderlichkeit einer Aufhebung des Bewilligungsbescheids. Insoweit wird ergänzend auf den Beschluss, der den Beteiligten vorliegt, verwiesen.

Der von der Beklagten erlassene Feststellungsbescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Februar 2022 ist zur Klarstellung aufzuheben. Dieser steht der Weitergewährung des Pflegegelds aus dem Bescheid vom 25. November 2005 in der Fassung des Überleitungsschreibens vom 16. Dezember 2016 zwar nicht entgegen, da er den Bewilligungsbescheid gerade nicht aufhebt. Jedoch stellt er rechtswidrig fest, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Pflegegeld hat.

Die Frage, ob die Familienversicherung der Klägerin tatsächlich beendet ist, ist nicht Gegenstand des Klageverfahrens und aufgrund der obigen Ausführungen auch nicht entscheidungserheblich.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

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