SG Braunschweig — 2026-04-20 — S 26 KR 96/24 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-20

Aktenzeichen: S 26 KR 96/24

ECLI: ECLI:DE:SGBRAUN:2026:0420.S26KR96.24.00

Dokumenttyp: Urteil

Referenz: WKRS 2026, 15482

Tenor

Tenor: Der Bescheid vom 23. November 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. April 2024 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten für die ambulante Untersuchung mittels PET-CT am 20. Oktober 2022 laut Rechnung vom 19. Januar 2023 in Höhe von 1.617,21 € zu erstatten.

Die Beklagten erstattet der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten.

Tatbestand

TatbestandDie Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine ambulant durchgeführte kombinierte Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT).

Die bei der Beklagten versicherte, 1964 geborene Klägerin erkrankte im Jahr 2018 an einem Mammakarzinom links. Seit 2020 befindet sie sich in Remission. Bei einem Nachsorgetermin am 13. Oktober 2022 mit Mammographie im Klinikum H. stellte die untersuchende Ärztin einen auffälligen Lymphknoten fest und empfahl die Abklärung mittels PET-CT wegen des Verdachts auf Lymphknotenmetastasen. Die PET-CT sei indiziert, da die Lymphknoten nah an Gefäßen lägen.

Am 18. Oktober 2022 ging bei der Beklagten ein Antrag der behandelnden Ärztin des Klinikums H. auf Kostenübernahme für die ambulante Durchführung des PET-CT ein. In der Mammographie hätten sich aktuell abklärungsbedürftige axilläre Lymphknoten rechts gezeigt, die zu dicht an den Gefäßen zu liegen kämen. Dem Antrag war u.a. ein Kostenvoranschlag vom 14. Oktober 2022 beigefügt. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2022 informierte die Beklagte die Klägerin, dass sie zur Vorbereitung ihrer Entscheidung den Medizinischen Dienst (MD) eingeschaltet habe und sich bis spätestens 22. November 2022 wieder bei ihr melden würde.

Bereits am 20. Oktober 2022 ließ die Klägerin die PET-CT durchführen. Die Untersuchung blieb ohne Befund.

Mit Stellungnahme vom 22. November 2022 lehnte der MD die sozialmedizinische Indikation für die begehrte diagnostische Untersuchung ab. Da es sich um eine nicht zugelassene neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) handle, käme ein Anspruch nur bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V in Betracht. Von einer lebensbedrohlichen Erkrankung sei nicht auszugehen, da anhand der vorliegenden Unterlagen ein bestätigtes Malignom/Rezidiv nach Mammakarzinom links nicht nachvollziehbar sei. Es stünden alternative Standarduntersuchungen zur Verfügung. Es sei eine kurzfristige sonographische Verlaufskontrolle und bei Befundpersistenz oder -progress ggf. eine histologische Abklärung möglich.

Unter Verweis auf die Stellungnahme des MD lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 23. November 2022 ab.

Hiergegen legte die Klägerin am 30. November 2022 Widerspruch ein. Sie habe einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V, der auch für diagnostische Verfahren gelte. Wegen der ungünstigen Lage des Lymphknotens sei keine Biopsie möglich gewesen und die PET-CT als einzige Möglichkeit verblieben. Die frühzeitige Lokalisation eines Tumors sei für die Heilungschancen relevant. Ein weiteres Abwarten sei ihr, der Klägerin, aufgrund ihrer psychischen Verfassung nicht zumutbar gewesen. Im Widerspruchsverfahren legte die Klägerin u.a. einen Befundbericht über ihre stationäre psychotherapeutische Behandlung vom 9. August bis 27. September 2022 vor. Die Beklagte zog den MD auch im Widerspruchsverfahren heran. In seiner Stellungnahme vom 11. September 2023 lehnte der Gutachter die sozialmedizinische Indikation weiterhin unter Verweis auf mögliche Standarduntersuchungen wie die Mamma sonographische Verlaufskontrolle ab.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25. April 2024 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Der Kostenerstattungsanspruch scheide schon deshalb aus, weil die Klägerin die Leistungsentscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet habe. Um eine unaufschiebbare Leistung habe es sich nicht gehandelt.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der am 13. Mai 2024 erhobenen Klage. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren und verweist insbesondere auf ihren labilen psychischen Zustand im Oktober 2022. In der Zeit zwischen Vereinbarung des Termins und Durchführung der Untersuchung habe sie unter starken Ängsten gelitten und wiederholte Nervenzusammenbrüche durchgemacht. Ablenkung oder Beruhigung durch Arzneimittel sei ihr kaum gelungen. Im Herbst 2022 sei sie ohnehin auf der Suche nach einem ambulanten Psychotherapeuten gewesen, konnte ihre bis zum Entscheidungszeitpunkt andauernde psychotherapeutische Behandlung allerdings erst im Dezember 2022 fortführen. Ihr sei die PET-CT von zwei Ärztinnen - von der Behandlerin im Klinikum H. und von ihrer niedergelassenen Gynäkologin - dringend angeraten und als einzige Möglichkeit dargestellt worden. Nur aus diesem Grund habe sie die Untersuchung durchführen lassen, nicht auf eigenen Wunsch.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 23. November 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. April 2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die ambulante Untersuchung mittels PET-CT am 20. Oktober 2022 laut Rechnung vom 19. Januar 2023 in Höhe von 1.617,21 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an ihrer Entscheidung fest und verweist erneut auf die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges durch die Klägerin. Hinweise auf eine akut lebensbedrohliche Situation hätten nicht vorgelegen, sodass keine Unaufschiebbarkeit anzunehmen gewesen sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Beiziehung von Befundberichten des behandelnden niedergelassenen Gynäkologen und des untersuchenden Radiologen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, das Sitzungsprotokoll und auf die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Verhandlung, Beratung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

EntscheidungsgründeDie Klage ist zulässig und begründet.

Der Bescheid vom 23. November 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. April 2024 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung ihrer Kosten für die am 28. Oktober 2022 ambulant durchgeführte PET-CT in Höhe von 1.617,21 €.

Da die Klägerin den Beschaffungsweg unstreitig nicht eingehalten und sich die Leistung vor Ablauf der Entscheidungsfrist in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V selbst beschafft hat, kommt als Anspruchsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch einzig § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V in Betracht. Voraussetzung ist danach, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare und notwendige Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V sind vorliegend erfüllt, insbesondere war die diagnostische Abklärung mittels PET-CT für die Klägerin nach Würdigung der Umstände des Einzelfalls unaufschiebbar. Das Vorliegen eines Notfalls ist hierfür nicht erforderlich und würde zu einem Ausschluss des § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V führen, da die Krankenkasse in solchen Fällen unmittelbar aus § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V leistungsverpflichtet ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R und BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, Rn. 22). Daher ist nicht, wie von der Beklagten vorgetragen, eine Unaufschiebbarkeit nur dann zu bejahen, wenn eine akut lebensbedrohliche Situation vorgelegen hat. Unaufschiebbarkeit liegt vor, wenn die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder z.B. wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist (st. Rspr., siehe etwa: BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, Rn. 22, m.w.N.; Schifferdecker , in: BeckOGK, 15. August 2025, SGB V § 13 Rn. 92). Das Gericht geht nach Würdigung der ärztlichen Befundberichte und Berücksichtigung der eingehenden Schilderung durch die Klägerin in der mündlichen Verhandlung davon aus, dass ihr, der Klägerin, ein weiteres Zuwarten auf die Leistungsentscheidung der Beklagten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht zumutbar war. Dies ist in der besonderen psychischen Ausnahmesituation der Klägerin begründet, die das Gericht im vorliegenden Fall als mit andauernden starken Schmerzen vergleichbar erachtet hat. Schwere psychische Krisen wie die vorliegende können im Einzelfall eine Unaufschiebbarkeit begründen, ohne dass ein Notfall wie Suizidgefahr vorliegen muss (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 21. Oktober 2004 - L 1 KR 554/01, Rn. 27) Die Klägerin litt nach dem Befundbericht des behandelnden Gynäkologen und dem Entlassungsbericht der psychosomatischen Klinik vom 19. Januar 2023 bereits seit ihrer Krebserkrankung im Jahr 2018 unter stark lebenseinschränkenden und leidensfördernden Zwängen wie der Angst, erneut schwer zu erkranken. Von dem niedergelassenen Gynäkologen wurde ihr eine ausgesprochene Carzinophobie bescheinigt (Befundberichte vom 15. Oktober 2020 und vom 10. November 2024). Sie war diesbezüglich bereits von Mai 2018 bis August 2021 in tiefenpsychologischer Psychotherapie und vom 19. Januar bis 23. Februar 2022 in einer psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme sowie von August bis September 2022 in der bereits erwähnten stationären Behandlung. Im streitgegenständlichen Zeitpunkt war sie arbeitsunfähig und bei der Entlassung aus der psychosomatischen Krankenhausbehandlung im September 2022 war ihr dringend die Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie empfohlen worden. Dies gelang ihr aufgrund der Wartezeiten bei niedergelassenen psychotherapeutischen Praxen allerdings erst im Dezember 2022. Allein die Mitteilung des auffälligen Befunds im Rahmen der Mammographie hatte bei der Klägerin nach ihrer Schilderung zu einer derart ausgeprägten Angstreaktion geführt, dass sie unmittelbar nach diesem Termin notfallmäßig den psychologischen Dienst aufsuchte, um dort Hilfe zu erlangen. Der psychische Zustand der Klägerin war im Oktober 2022 darüber hinaus durch den nicht verwundenen Verlust der Eltern und der nicht abgeschlossenen Trauerbewältigung zusätzlich instabil. Zwar ist es grundsätzlich zumutbar, mit der diagnostischen Abklärung auch betreffend das Vorliegen einer potentiell tödlichen Erkrankung jedenfalls dann bis zur Leistungsentscheidung der Krankenkasse zu warten, wenn der Behandlungserfolg durch das Zuwarten nicht gefährdet wird. Allerdings erfordert dies das Vorhandensein einer gewissen Resilienz, um mit dem Zustand der Ungewissheit adäquat umgehen zu können. Eine solche Resilienz, die im Regelfall vorhanden ist, konnte die Klägerin aufgrund ihrer besonderen psychischen Instabilität und ihrer akut behandlungsbedürftigen zwanghaften Ängste jedoch nach Überzeugung des Gerichts nicht aufbringen.

Der Anspruch auf Kostenerstattung reicht nicht weiter als der zugrundeliegende Sachleistungsanspruch. Voraussetzung ist mithin, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sachleistung zu erbringen haben (st. Rspr. des BSG, siehe etwa Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 8/21, Rn. 8, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 R, Rn. 19 m.w.N.).

Das streitgegenständliche PET-CT ist vom Anspruch auf (ambulante) Krankenbehandlung (und -untersuchung) gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfasst, da es sich um eine neue Untersuchungsmethode handelt, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V unterliegt. Solche Methoden dürfen danach in der ambulanten Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sie in seinen Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V anerkannt hat. Die PET-CT findet zwar sowohl in Anlage I (anerkannte Methoden) als auch in Anlage II (ausgeschlossene Methoden) der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) Erwähnung, allerdings wird die vorliegende Indikation Mammakarzinom und damit zusammenhängende Lymphknotenmetastasen nicht genannt. Es gilt daher weiterhin das Verbot des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Die Klägerin hat aber einen Sachleistungsanspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V. Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs 1a SGB V kann auch therapeutische Maßnahmen zum Gegenstand haben, da auch noch nicht dem Qualitätsgebot entsprechende Untersuchungsleistungen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf haben kann (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, Rn. 25). Dies gilt auch für solche diagnostischen Leistungen wie die PET-CT, die zwar wegen der fehlenden Empfehlung durch den GBA betreffend bestimmte Indikationen nicht dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V entspricht, dessen zugrunde liegendes methodische Konzept jedoch keinen grundsätzlichen Bedenken begegnet (BSG, aaO., Rn. 26). § 2 Abs. 1a SGB V kann in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf PET-CT begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren (mehr) gibt (BSG, aaO.).

Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V sind vorliegend erfüllt. Vor Durchführung des PET-CT bestand der Verdacht auf Lymphknotenmetastasen nach Mammakarzinom, mithin auf eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der eine frühzeitige Diagnostik und Behandlung für den Heilungserfolg relevant ist. Eine andere, gleich geeignete Standarddiagnostik stand der Klägerin nicht zur Verfügung. Das Gericht hält die Feststellungen der behandelnden Ärzte, dass eine Biopsie vorliegend aufgrund der gefäßnahen Lage der Lymphknoten nicht in Betracht kam, für überzeugend. Der MD hat dies im Widerspruchsgutachten auch nicht grundlegend in Frage gestellt, sondern als Alternative auf eine sonographische Verlaufskontrolle verwiesen. Eine solche Verlaufskontrolle wäre jedoch mit weiterem Zuwarten verbunden, was angesichts der Gefahr der Metastasen und des psychischen Ausnahmezustands der Klägerin keine gleich geeignete Alternative gewesen wäre. Unter den o.g. Maßgaben bestand auch durch die PET-CT eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Für die Beurteilung kann es nur auf die ex-ante Sicht ankommen, sodass nicht beachtlich ist, dass die PET-CT vorliegend einen negativen Befund geliefert hat. Im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung bestand die Möglichkeit, dass ein operabler Tumor entdeckt und die Überlebenschance durch zeitnahe Diagnostik erhöht werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang in der Hauptsache.

Die Berufung ist gem. §§ 143, 144 SGG zulässig, da der Wert des Beschwerdegegenstands 750 Euro übersteigt.

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