SG Kassel 8. Kammer — S 8 P 66/23 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2025-03-04

Aktenzeichen: S 8 P 66/23

ECLI: ECLI:DE:SGKASSE:2025:0304.S8P66.23.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten steht Verhinderungspflege für die Jahre 2020, 2021 und 2022 im Streit.

Die Mutter der Klägerin, Frau B. (geb. 1946), war bis zu ihrem Tod am XX.XX.2022 bei der Beklagten pflegeversichert. Zuletzt bezog sie aus der gesetzlichen Pflegeversicherung Pflegeleistungen nach einem Pflegegrad 5.

Im Oktober 2022 gingen bei der Beklagten Anträge auf Kostenerstattung bei Verhinderung einer Pflegeperson für die Zeit vom 01.01.2020 bis 31.12.2020 und vom 01.01.2021 bis 31.12.2021 ein. Laut Antragsunterlagen hatte der Ehemann der Klägerin, Herr C. A., in den beantragten Zeiten die Verhinderungspflege tageweise bei seiner Schwiegermutter durchgeführt, da die Klägerin als Pflegeperson aus sonstigen Gründen, wegen Erholungsurlaub und Krankheit an der Durchführung der Pflege ihrer Mutter verhindert war. Weiterhin war auf den Anträgen mit Unterschrift bestätigt worden, dass die für die Verhinderungspflege jeweils vereinbarten 1.650,00 € für 2020 und 2021 bisher nicht an die Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden waren, es werde daher um Erstattung auf das Konto der Ersatzpflegekraft gebeten.

Mit Bescheid vom 24.10.2022 lehnte die Beklagte die Anträge auf Erstattung bei Verhinderung einer Pflegeperson ab, da die Anträge außerhalb der gesetzlichen Antragsfrist gestellt worden seien.

Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin mit Schreiben vom 18.11.2022 Widerspruch. Unter anderem führte die Klägerin aus, ihr sei nie erklärt worden, dass sie Ansprüche auf die Leistung Verhinderungspflege habe.

Es wurde - während des Widerspruchverfahrens - noch ein Antrag auf Erstattung von tageweiser Verhinderungspflege für den Zeitraum vom 01.01.2022 bis 23.06.2022 in Höhe von 1.600,00 € gegenüber der Beklagten geltend gemacht. Auch hier war angegeben, dass der Gesamtbetrag bisher nicht an den Ehemann der Klägerin als Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden sei und direkt auf dessen Konto erfolgen solle. Dieser Antrag wurde mit Bescheid vom 07.01.2023 abgelehnt, wogegen mit Schreiben vom 18.01.2023 Widerspruch erhoben wurde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.07.2023 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Es wurde ausgeführt, dass der Anspruch auf häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson in § 39 SGB XI geregelt werde. Nach dieser Vorschrift übernehme die Beklagte die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens 6 Wochen im Kalenderjahr, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert sei. Voraussetzung sei, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt habe. Für eine Ersatzpflegekraft könne die Pflegekasse im Einzelfall bis zu 1.612,00 € im Kalenderjahr übernehmen, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt werde, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten. Darüber hinaus könne bis zu 50% des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege (das seien bis zu 806 Euro) zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden, also maximal 2.418,00 €. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag werde auf den Leistungsbezug für eine Kurzzeitpflege angerechnet (§ 39 Abs. 2 SGB XI). Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten, dürften die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Werde die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, könnten sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 finde Anwendung. Bei Bezug der Leistungen in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten, könnten von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden seien, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürften zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung (39 Abs. 3 SGB XI),

Der Anspruch auf Leistungen erlösche mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt sei. § 19 Absatz la des Fünften Buches gelte entsprechend. Ende die Mitgliedschaft durch Tod, würden Ansprüche auf Kostenerstattung nach dem Elften Buch abweichend von § 59 des Ersten Buches nicht erlöschen, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht würden (§ 35 Satz 3 SGB XI).

Laut dem vorliegenden Antragsunterlagen seien die Anträge auf Erstattung für Verhinderungspflege zwar innerhalb von 12 Monaten nach dem Tod der Mutter der Klägerin gestellt worden. Es bleibe jedoch festzustellen, dass eine Erstattung der beantragten Verhinderungspflege für die Jahre 2020, 2021 und 2022 weiterhin nicht erfolgen könne. Dies vor dem rechtlichen Hintergrund, dass § 35 Satz 3 SGB XI eine Abweichung zu dem Ausschluss nach Rechtsnachfolge gem. § 59 SGB 1 normiere. Dieser bestimme, dass Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen mit dem Tod des Berechtigten erlöschen, Ansprüche auf Geldleistungen nur dann, wenn sie im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten weder festgestellt seien noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig sei. Satz 3 berücksichtige, dass der Berechtigte nach der Konzeption des SGB XI häufig in Vorleistung gehe und nachfolgend eine Kostenerstattung erhalte. Um zu vermeiden, dass für den Erben kein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe, wenn der zu Pflegende vor der Abrechnung der ausgelegten Kosten versterbe, werde eine zeitlich auf zwölf Monate befristete Möglichkeit geschaffen, dass nach dem Versterben Aufwendungen für Kostenerstattungsansprüche geltend gemacht würden (vgl. BT-Drs. 19/30560, 61). Hinsichtlich der Kostenerstattungsansprüche werde damit von der Konnexität zwischen Mitgliedschaft und Leistung abgewichen und damit ein über den Tod hinausgehend zu realisierender Leistungsanspruch geschaffen (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung; Werkstand: 117. EL, Dezember 2022).

Danach sei es erforderlich, dass der vereinbarte Geldbetrag für die Verhinderungspflege bereits zu Lebzeiten der Versicherten an die Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden sei, damit überhaupt ein Kostenerstattungsanspruch bestehen könne. Grundsätzlich gelte, dass Versicherte in Vorleistung gingen und nachfolgend eine Erstattung ihrer verauslagten Kosten beantragten. Aus den eingereichten Antragsunterlagen für Verhinderungspflege, betreffend die Jahre 2020, 2021 und 2022, gehe jedoch eindeutig hervor, dass die vereinbarten Gesamtbeträge nicht zu Lebzeiten von Frau B. an den Ehemann der Klägerin, Herrn C. A., ausbezahlt worden seien. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe daher nicht.

Gegen diesen Widerspruchsbescheid vom 11.07.2023 richtet sich die am 02.08.2023 zum Sozialgericht erhobene Klage, die unter dem Az: S 8 P 66/23 angelegt wurde.

Die Klägerin hat ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt.

Sie beantragt,

die Bescheide der Beklagte vom 24.10.2022 und 07.01.2023 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 11.07.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Verhinderungspflege für die am XX.XX.2022 verstorbene Mutter der Klägerin für die Jahre 2020, 2021 und 2022 Geldbeträge zu leisten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist und die Beteiligten zuvor zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden sind.

Die Klage ist jedoch nicht begründet, denn die Bescheide vom 24.10.2022 und 07.01.2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.07.2023 sind sachlich und rechtlich nicht zu beanstanden. Insofern verweist das Gericht zur Vermeidung überflüssiger Wiederholungen auf die zutreffenden und ausführlichen Erläuterungen des Widerspruchbescheides vom 11.07.2023, in dem die Beklagte zutreffend ausgeführt hat, dass ein Anspruch gem. § 35 Satz 3 SGB XI abweichend von § 59 des SGB I nach dem Tod des Versicherten nur für Kostenerstattungen in Betracht kommt.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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