VG Frankfurt 9. Kammer — 9 E 1338/99 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2000-07-31

Aktenzeichen: 9 E 1338/99

ECLI: ECLI:DE:VGFFM:2000:0731.9E1338.99.0A

Dokumenttyp: Urteil

Leitsatz

Anforderungen an die Begründung für die Überschreitung des Schwellenwerts

Tenor

Das beklagte Land wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheides des Präsidenten der Johann Wolfgang Goethe-Universität vom 26.01.1999 und des Widerspruchsbescheides vom 26.03.1999 verurteilt, an den Kläger eine weitere Beihilfe von 524,-- DM zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu 4/5 und das beklagte Land zu 1/5 zu tragen.

Das Urteil ist im Kostenausspruch vorläufig vollstreckbar.

Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des auf ihn entfallenden Kostenanfalls abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

1 Der Kläger ist als an der Johann Wolfgang Goethe-Universität tätiger Professor im Dienst des beklagten Landes beihilfeberechtigt. Mit Anträgen vom 26.11. und 21.12.1998 beantragte er die Gewährung von Beihilfeleistungen u.a. für zahnärztliche Behandlungen, hinsichtlich derer er Rechnungen des behandelnden Zahnarztes Ecker vom 25.09., 20.11., 07. , 16. und 18.12.1998 vorlegte. Zuvor hatte er bereits unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans für die geplanten Behandlungen und einer ausdrücklichen Schilderung der geplanten Maßnahmen wegen einer Beihilfegewährung angefragt. Die Beihilfestelle des Präsidenten der Johann Wolfgang Goethe-Universität teilte dem Kläger am 26.01.1999 mit, dass aufgrund seiner Anträge eine Beihilfe in Höhe von 9784 DM gewährt werde; von den mit den erwähnten Rechnungen geltend gemachten Beträgen für die zahnärztlichen Behandlungen erkannte die Beihilfestelle wegen der Überschreitung des "Schwellenwertes" der GDZ Aufwendungen in Höhe von insgesamt 4132, 85 DM nicht als beihilfefähig an, was einer Beihilfe von 2686 DM entsprochen hätte. Zur Begründung führte die Beihilfestelle aus, dass standardisierte Kurzbegründungen nur als Anhaltspunkt herangezogen werden könnten, für jeden Einzelfall aber eine Begründung abzugeben sei.

2 Hiergegen erhob der Kläger am 15.02.1999 "Einspruch". Auf der Grundlage einer gutachtlichen Stellungnahme der zahnärztlichen Abteilung des Stadtgesundheitsamts der Stadt Frankfurt am Main vom 23.02.1999 (Bl. 63 ff. der Verwaltungsvorgänge) wies der Präsident der Johann Wolfgang Goethe-Universität den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.1999 zurück (Bl. 73 ff. der Verwaltungsvorgänge). Auch auf der Grundlage der gutachtlichen Stellungnahme des Stadtgesundheitsamtes komme die Gewährung einer zusätzlichen Beihilfe nicht in Betracht, da die vom Zahnarzt in Rechnung gestellten, den Schwellenwert des 2,3-fachen Gebührensatzes nach GOZ übersteigenden Beträge aufgrund der von ihm gegebenen schriftlichen Begründungen in der Rechnung nicht gerechtfertigt seien. Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 27.03.1999 zugestellt.

3 Auch eine mit Schreiben des Klägers vom 08.04.1999 nachgereichte Erläuterung durch den behandelnden Zahnarzt, hinsichtlich derer die Beihilfestelle ebenfalls eine gutachtliche Stellungnahme der zahnärztlichen Abteilung des Stadtgesundheitsamtes einholte, führte zu keinem anderen Ergebnis.

4 Der Kläger hat am 27.04.1999 Klage erhoben. Er vertritt die Ansicht, dass eine Bemessung der ihm in Rechnung gestellten zahnärztlichen Leistungen jedenfalls zum 3,5-fachen Gebührensatz gerechtfertigt sei. Die erbrachten Leistungen wiesen technologisch fortgeschrittenen Standard auf und seien von der veralteten Gebührenordnung insoweit nicht erfasst. Der Zahnarzt habe dies auch hinreichend begründet. Im übrigen beanstandet der Kläger, dass die Beihilfestelle vor ihrer Entscheidung über die Beihilfegewährung kein Gutachten der Landeszahnärztekammer eingeholt habe. Die gutachterliche Stellungnahme des Stadtgesundheitsamtes genüge den beihilferechtlichen Erfordernissen nicht. Es sei auch nicht nachvollziehbar, aus welchen Gründen die Beklagte zuvor Beihilfe auf der Grundlage eines Gebührenfaktors 3,5 gewährt habe, nunmehr davon aber grundsätzlich absehe. Im übrigen habe er - der Kläger - auf eine weitaus teurere Behandlung verzichtet, die jedoch in einem größeren Umfang beihilfefähig gewesen wäre, und so dem Land grundsätzlich Kosten erspart. Schließlich macht der Kläger geltend, das der Zahnarzt auf der Grundlage neuerer Urteile von Amtsgerichten aufgrund anderer Positionen der GOZ habe abrechnen können, die dem geleisteten Aufwand eher gerecht würden, insoweit sogar zu einem von der Beihilfe voll abgedeckten Rechnungsposten geführt hätten, das beklagte Land aber insgesamt teurer gekommen wären. Folglich sei eine Erstattung zum Faktor von 3,5 in seinem Fall gerechtfertigt.

5 Der Kläger beantragt,

6 die Beklagte unter entsprechender Aufhebung des Bescheides des Präsidenten der Johann-Wolfgang-Goethe Universität vom 26.01.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides derselben Behörde vom 26.03.1999 zu verurteilen, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 2686 DM zu gewähren.

7 Die Beklagte beantragt,

8 die Klage abzuweisen.

9 Zur Begründung bezieht sie sich im wesentlichen auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Sie macht geltend, dass die Verfahrensvorschriften eingehalten worden seien, da die Beihilfestelle keine Zweifel über die Angemessenheit der berechneten Gebühren hatte und folglich ein Gutachten der Landeszahnärztekammer nicht habe einholen müssen.

10 Auf Ersuchen des Gerichts nahm die Landeszahnärztekammer am 10.04.2000 (Bl. 76 ff. d. A.) zu den Rechnungen des Zahnarztes Stellung. Auf die Stellungnahme wird Bezug genommen.

11 Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden. Auf sie und die Gerichtsakte wird zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

12 Die zulässige Klage, über die aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten (Bl. 34, 38 d. A.) der Berichterstatter allein entscheiden kann (§ 87 a Abs. 2, 3 VwGO), ist nur im tenorierten Umfang begründet. Der Kläger hat lediglich einen Anspruch auf die Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 524 DM; im übrigen sind die angegriffenen Bescheide rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1, 5 VwGO).

13 Zur Begründung kann zunächst auf die zutreffenden Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen werden, denen das Gericht folgt (§ 117 Abs. 5 VwGO). Ausgangspunkt der rechtlichen Beurteilung ist § 5 Abs. 1 der Hessischen Beihilfenverordnung (HBeihVO), wonach Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Hierüber entscheidet die Festsetzungsstelle, die dazu Gutachten, besonders von Amts- oder Vertrauensärzten, einholen kann. Die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen bestimmt sich insoweit nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte, wonach bei der generalisierenden Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 4 HBeihVO grundsätzlich nur die Gebühren bis zu den Schwellenwerten der Gebührenordnung für Zahnärzte als angemessen anerkannt werden. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein überschreiten dieses Schwellenwertes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei ihrer Ausführung dies rechtfertigen. Es muss sich dabei um Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle handeln (BVerwG vom 17.02.1994, ZBR 1994, 227 ). Dem liegt die Überlegung zugrunde, dass der Schwellenwert nicht nur für einfache oder durchschnittliche schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle bereitsteht und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwendigen Behandlungsfälle abdeckt (Nitze, HBeihVO, Kommentar, § 5 Erläuterung 20 a m.w.N.). Die Überschreitung des Schwellenwerts ist mit anderen Worten besonders schwierigen und aufwendigen Einzeltätigkeiten vorbehalten, die gerade wegen der bei dem jeweiligen Patienten vorliegenden individuellen Besonderheiten gegeben sind bzw. notwendig waren.

14 Auf der Grundlage dieser Maßstäbe kann der Kläger lediglich die Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 524 DM beanspruchen. Dieser Betrag entspricht den sich jeweils aus der Berechnung mit dem 3,5-fachen Gebührensatz ergebenden Aufwendungen des Klägers für diejenigen Leistungen des Zahnarztes, hinsichtlich derer die Landeszahnärztekammer Hessen in ihrer Stellungnahme vom 10.04.2000 ausgeführt hat, dass die Begründungen des Zahnarztes für die Überschreitung des Schwellenwertes geeignet sind, jeweils einen fachlich nachvollziehbaren Ausnahmetatbestand darzulegen. Das Stadtgesundheitsamt Frankfurt am Main hat zwar auch insoweit eine Überschreitung des Schwellenwertes nicht für gerechtfertigt erachtet; das Gericht schließt sich diesbezüglich jedoch den Ausführungen der Landeszahnärztekammer Hessen an und ist ebenfalls auf dieser Grundlage zu der Auffassung gelangt, dass hinsichtlich dieser Rechnungspositionen eine Abrechnung zum 3,5-fachen Gebührenfaktor gerechtfertigt ist. Die Landeszahnärztekammer Hessen hat zwar darüberhinaus nicht ausgeschlossen, dass auch für die übrigen zahnärztlichen Leistungen Umstände vorgelegen haben, die eine Berechnung zum 3,5-fachen Gebührenfaktor rechtfertigen könnten. Derartige Umstände lassen sich jedoch den Rechnungen nicht entnehmen; der Zahnarzt hat sie auch nicht in seiner Stellungnahme vom 15.05.2000 dargelegt; hierbei handelt es sich vielmehr um Darlegungen, die der Kläger bereits im Vorjahr gegenüber der Beihilfestelle der Beklagten vorgelegt hatte und die diese wiederum dem Stadtgesundheitsamt zur Stellungnahme übermittelte, ohne das dies zu einer höheren Beihilfegewährung führen konnte. Erläuterungen in der vom Bundesverwaltungsgericht für erforderlich erachteten Ausführlichkeit und Detailgenauigkeit enthalten diese Ausführungen nicht. Eine weitergehende als die im Tenor bezifferte Beihilfegewährung kommt nach alledem nicht in Betracht.

15 Soweit der Kläger gegenüber der Beklagten und auch in der mündlichen Verhandlung geltend gemacht hat, ihm bzw. dem ihn behandelnden Arzt solle mitgeteilt werden, welche Gründe denn für das überschreiten der Schwellenwerte ausreichten, vermag dies einen Anspruch auf weitergehende Beihilfegewährung nicht zu begründen. Nach langjähriger, gefestigter Rechtsprechung müssen die Gründe für das überschreiten der Schwellenwerte konkret und substantiiert angegeben werden, insbesondere für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar sein, wozu auch die deutsche Beschreibung fremdsprachlicher Fachausdrücke gehört; sie dürfen sich auch nicht in einem pauschalen Hinweis auf die Schwierigkeit des Gesamt-Krankheitsbildes erschöpfen, auch dann nicht, wenn eine Diagnose in Bezug genommen wird. Besonderheiten sind auch nicht damit dargetan, dass die Bemessungskriterien mit Zusätzen versehen werden, die eine Steigerung ausdrücken ("besondere" Schwierigkeit, "außergewöhnlicher" Zeitaufwand u.ä.). Diese Formulierungen sind Leerformeln; sie sind zu pauschal, als dass sich daraus ausreichende Anhaltspunkte für die Angemessenheit der Gebühren ergeben könnten. Standardbegründungen dieser Art ohne Anführung des konkreten Grundes der Besonderheit der Leistung sind gebührenrechtlich und auch für Beihilfezwecke nicht ausreichend, da sie zwar eine wertende Schlussfolgerung, nicht aber einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten. Sie haben folglich für sich allein keinerlei Aussagewert bezüglich der Besonderheit der ärztlichen Tätigkeit. Eine die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigende Begründung muss vielmehr erkennen lassen, weshalb gerade im konkreten Fall ein solches Honorar gefordert wird; die individuelle Ursache der Besonderheit muss erkennbar sein und es muss sich um patientenbezogene Merkmale des Einzelfalles handeln. Die konkrete ärztliche Tätigkeit muss aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweichen; es müssen besondere Umstände vorliegen, die die Verrichtung der von der jeweiligen Gebührenziffer umschriebenen Tätigkeit besonders prägen, so dass allein aus der dort gegebenen Umschreibung das konkrete ärztliche Tun nicht mehr erfasst wird. Insbesondere widerspräche es dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwerts, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer Leistung als eine das überschreiten rechtfertigende Besonderheit angesehen würde (zu alledem Nitze, a.a.O., Erläuterung 20 a, 11 - unter 5.) - . All dies muss jedem Zahnarzt bekannt sein; besonderer Handreichungen bedarf es folglich nicht.

16 Insbesondere aus letzterem ergibt sich zwangsläufig, dass allein die Behandlung des Klägers und seiner Ehefrau mit Hilfe der Säure-Ätz-Technik oder anderen fortgeschrittenen technischen Verfahren die Überschreitung des Schwellenwerts nicht rechtfertigen kann, da der Kläger sicherlich nicht behaupten will, dass der Zahnarzt diese Behandlung ausschließlich bei ihm und seiner Gattin ausführt bzw. ausgeführt hat. Als angemessen hätte die Schwellenwertüberschreitung mithin nur unter Angabe detaillierter und konkret auf den Einzelfall bezogener Begründungen hinsichtlich der jeweiligen Zähne angesehen werden können, an denen es jedoch - wie bereits zutreffend im Widerspruchsbescheid festgestellt - in den fraglichen Rechnungen weit überwiegend fehlt. Soweit sich dem gegenüber der Kläger darauf beruft, dass der Zahnarzt auf der Grundlage anderer Rechnungspositionen hätte abrechnen können und dabei zu höheren Gebühren gekommen wäre, vermag auch dies einen weitergehenden Beihilfeanspruch nicht zu begründen. Einerseits kann Beihilfe nicht aufgrund fiktiver Rechnungspositionen gewährt werden, sondern nur aufgrund der eingereichten Rechnungsunterlagen und mithin auf der Grundlage der vom Zahnarzt in Rechnung gestellten Gebührenpositionen. Andererseits kann die vom behandelnden Zahnarzt augenscheinlich beabsichtigte finanzielle Kompensation des Umstands, dass für die von ihm ausgeführten Behandlungsmethoden seines Erachtens noch keine adäquaten Gebührenpositionen in der GOZ vorhanden sind, keinen rechtfertigenden Grund für die Überschreitung des Schwellenwertes darstellen. Wenn der mit den angewandten Behandlungsmethoden verbundene Aufwand auf der Grundlage anderer, sachlich gerechtfertigter Gebührenpositionen adäquater abgedeckt werden kann als auf der Grundlage der in Rechnung gestellten Gebührenpositionen, so vermag dies nicht das hier gewählte Vorgehen zu rechtfertigen, die Behandlungsleistungen auf der Grundlage der weniger in Betracht kommenden, niedrigeren Gebührenpositionen zu einem höheren Gebührenfaktor abzurechnen. Leidtragender dieser Vorgehensweise ist zwar der Kläger, der den Zahnarzt auf der Grundlage der ihn in Rechnung gestellten Aufwendungen bezahlt hat, von der Beihilfe indes einen geringeren Betrag erstattet bekommt als möglicherweise im Fall einer der Behandlungsweise adäquaten Rechnungsstellung. Dass kann jedoch einen weitergehenden Beihilfeanspruch keinesfalls begründen.

17 Soweit der Kläger sich in der mündlichen Verhandlung schließlich darauf berufen hat, dass die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein könne (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ), kann ihm zwar insoweit im Ausgangspunkt gefolgt werden. Gleichwohl ist auch dieses Vorbringen nicht geeignet, alle in Rechnung gestellten Beträge als angemessen erscheinen zu lassen. Denn aus allen vom Kläger vorgelegten Stellungnahmen des behandelnden Zahnarztes geht nicht mit hinreichender Deutlichkeit hervor, aus welchen Gründen sich aus Schwierigkeiten der Krankheitsbilder beim Kläger und seiner Ehefrau Schwierigkeiten bei einzelnen Leistungen ergeben haben. Soweit etwa der Zahnarzt für den Kläger darauf hinweist, dass praktisch alle vorhandenen Zähne behandelt werden mussten, wobei erhebliche Erschwernisse aufgetreten seien, die er wiederum nur unter Bezugnahme auf die allgemeinen Formulierungen in der Rechnung beschreibt, ist dem entgegenzuhalten, dass der damit verbundene Behandlungsaufwand allein schon durch den Umstand kompensiert wird, dass die Behandlung jedes einzelnen Zahns mit den entsprechenden Gebührenpositionen jeweils in Rechnung gestellt wurde, mithin in der Abrechnung auch ihren Niederschlag findet, ohne dass deutlich würde, welche besonderen, in der Rechnung ggf. nicht hinreichend deutlich zum Ausdruck kommenden Schwierigkeiten dieses Krankheitsbild zur Folge hatte. Auch hinsichtlich der Behandlung der Ehefrau des Klägers verweist der Zahnarzt im wesentlichen auf die Kurzbegründungen in seinen Rechnungen, die er zudem noch durch den Hinweis auf eine sehr geringe Mundöffnung ergänzt, ein Umstand, der auch nicht nur im Fall der Ehefrau des Klägers, sondern in recht vielen Fällen vorkommt, eine besondere Behandlungsschwierigkeit gerade im Fall der Ehefrau des Klägers - abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle - mithin nicht darzutun vermag.

18 Auf einen möglichen Verfahrensfehler der Beihilfestelle, den der Kläger darin sieht, dass diese vor Entscheidung über seinen Beihilfeantrag nicht schon eine Stellungnahme der Landeszahnärztekammer Hessen eingeholt hat, ließe sich ein Beihilfeanspruch des Klägers nicht stützen. Abgesehen davon hat die Beihilfestelle vor Ergehen des Widerspruchsbescheides eine Stellungnahme des Stadtgesundheitsamtes Frankfurt am Main eingeholt und damit den verfahrensrechtlichen Anforderungen jedenfalls Genüge getan.

19 Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO und berücksichtigt das jeweilige Obsiegen und Unterliegen der Beteiligten.

20 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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