Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 72/24 KH — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-16

Aktenzeichen: L 1 KR 72/24 KH

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2026:0416.L1KR72.24KH.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 39 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG setzt die Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten i. S. von § 39 Abs. 1 SGB 5 voraus.(Rn.7)

2. Dabei kommt es nicht darauf an, was Anlass für die stationäre Aufnahme war. Allein entscheidend ist vielmehr, welche stationär behandlungsbedürftigen Diagnosen zum Zeitpunkt der Aufnahme vorlagen. Unter diesen ist Hauptdiagnose diejenige mit dem höchsten Ressourcen verbrauch.(Rn.23)

Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2.432,65 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.01.2019 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 2.432,65 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

2 Die Klägerin ist Träger eines zugelassenen Krankenhauses. Die Klinik ist ein Herz- und Diabeteszentrum. Ein am xxx1958 geborener und bei der Beklagten Versicherter wurde vom 23.07.2018 bis zum 01.08.2018 in der Klinik der Klägerin stationär behandelt. Die stationäre Aufnahme des Versicherten erfolgte aufgrund einer akuten Dyspnoesymptomatik beim Gehen sowie nach längerem Sitzen beim Losgehen. Bei dem Versicherten waren außerdem eine terminale Herzinsuffizienz mit hochgradig eingeschränkter Herzpumpleistung bei Kardiomyopathie und eine koronare 2-Gefäßerkrankung bekannt. Bei dem Versicherten wurde 2017 ein linksventrikuläres Herzunterstützungssystem und ein biventrikulärer Defibrillator implantiert.

3 Für die Behandlung stellte die Klägerin 6.152,36 EUR in Rechnung. Sie kodierte dabei als Hauptdiagnose die Diagnose I25.5 (Ischämische Kardiomyopathie) und kam damit in die DRG F66A. Die Beklagte bezahlte den Rechnungsbetrag zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Abrechnung. Im Gutachten vom 17.01.2019 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose nicht die Diagnose I25.5 zu kodieren sei, sondern die Diagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung). Damit kommt der MDK in die DRG F49E. Am 27.01.2019 verrechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe 2.432,65 EUR mit anderen unstreitigen Forderungen.

4 Die Klägerin hat am 23.12.2019 Klage erhoben. Nach ihrer Auffassung ist, wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt bzw. während des Krankenhausaufenthalts diagnostiziert wird, die zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Die Ursache für die hochgradig reduzierte LV-Funktionsstörung des Versicherten sei in diesem Fall die Kardiomyopathie gewesen, die mithin als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Diesbezüglich sei auch die entsprechende medikamentöse Behandlung und der wesentliche Ressourcenaufwand gegeben. Die gegebene Herzinsuffizienz sei als Nebendiagnose abzubilden. Bei dem Versicherten hätte eine Kardiomyopathie mit daraus folgender Herzinsuffizienz vorgelegen. Die Klägerin verweist auf die Sachverständigengutachten in anderen Verfahren vor dem Sozialgericht Hamburg, in denen verschiedene Sachverständige die Auffassung der Klägerin bestätigt hätten.

5 Die Beklagte verweist zur Begründung auf die Gutachten des MDK. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) komme es zudem nicht darauf an, was die „Letztursache“ sei. Daher seien für die Bewertung des vorliegenden maßgeblich, dass die Umstände, die die Aufnahme verursacht hätten, Symptome der Herzinsuffizienz seien. Nach Einschätzung des MDK liege ein klarer ursächlicher Zusammenhang zwischen der vorliegenden schweren Herzinsuffizienz und der Luftnot des Versicherten vor.

6 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Dr. M., Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Am 08.01.2021 hat der Sachverständige sein Gutachten vorlegt und ist zu dem Ergebnis gekommen, dass als Hauptdiagnose die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung zu kodieren sei. Eine ischämische Kardiomyopathie läge als mitursächliche Grunderkrankung vor, habe aber nicht den unmittelbaren Anlass für die stationäre Aufnahme gebildet. Als unmittelbarer Aufnahmeanlass sei die Linksherzinsuffizienz mit der daraus resultierenden Symptomatik einer Luftnot zu bewerten, während die zugrundeliegenden weiteren Erkrankungen in Form einer ischämischen Kardiomyopathie und als Ursache dieser wiederum einer Erkrankung der Herzkranzgefäße (atherosklerotische Herzkrankheit) nicht unmittelbar den Aufnahmeanlass bildeten. Die Herzinsuffizienz sei kein Symptom, sondern eine Erkrankung.

7 Das Sozialgericht hat die auf Zahlung von 2.432,65 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage mit Urteil vom 05.08.2024 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf den geltend gemachten Vergütungsanspruch, denn die Beklagte habe zu Recht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet und die weiteren Vergütungsansprüche so entsprechend § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zum Erlöschen gebracht. Hierzu sei die beklagte Krankenkasse berechtigt, denn sie habe den Vergütungsanspruch aus dem hier streitigen Klinikaufenthalt jedenfalls nach Durchführung des Prüfverfahrens überzahlt Rechtsgrundlage eines Vergütungsanspruchs für eine Krankenhausbehandlung sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG), die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 (FPV 2018) sowie der am 1. Juli 2004 in Kraft getretenen Vertrag über die Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. und den Verbänden der Krankenkassen (Vertrag nach § 112 SGB V). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für die Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich sei. Im vorliegenden Fall stehe fest, dass die stationäre Behandlung der Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und medizinisch indiziert gewesen sei. Der Fallpauschalenkatalog 2018 sei nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Group) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG seien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle, den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen würden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren würden nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes werde sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet werde. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall seien die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und der ICD-10-GM in der vom DIMIDI für das Jahr 2018 herausgegebenen Version. Diese seien nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und ließen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Streitig zwischen den Beteiligten sei allein, ob die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose I25.5 für diesen Behandlungsfall kodiert werden könne oder ob die vom MDK befürwortete Hauptdiagnose I50.13 zu kodieren sei. Die Kodierung der Hauptdiagnose sei hier insoweit erlöswirksam, als sie zusammen mit den hier unstreitigen Parametern statt der vom MDK favorisierten Fallpauschale F49E die höher bewertete Fallpauschale F66A auslöse. Nach Würdigung der MDK-Gutachten wie auch des Gutachtens des gerichtlich bestellten Sachverständigen und nach Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2018 sowie des ICD-Katalogs Version 2018 sei im streitgegenständlichen Behandlungsfall als Hauptdiagnose die Diagnose I50.13 zu kodieren. Nach D002f der DKR 2018 werde die Hauptdiagnose definiert als „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist .” Der Begriff „nach Analyse” bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstelle und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt sei und behandelt werde bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert werde, so sei die zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Nach diesen Grundsätzen sei die Diagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung) als Hauptdiagnose zu wählen. Wie der medizinische Sachverständige in seinem Gutachten ausführe, handele es sich bei der Linksherzinsuffizienz nicht nur um ein Symptom, sondern auch um eine eigenständige Erkrankung. Die Kardiomyopathie sei zwar eine der der Linksherzinsuffizienz zugrundeliegenden Ursachen, jedoch nicht hauptsächlich für den stationären Krankenhausaufenthalt verantwortlich gewesen. Die notfallmäßige Einlieferung des Versicherten sei aufgrund der Dyspnoe erfolgt, die ein Symptom der ihr zugrundeliegenden Krankheit Linksherzinsuffizienz sei. Diese medizinische Einschätzung des Sachverständigen decke sich auch mit den kodierrechtlichen Regelungen. Unterstützt werde die Auffassung auch durch die KDE-82 der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. (DGfM), die bei der Ausgangslage der Aufnahme wegen einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz und Diagnostik einer bisher nicht bekannten Kardiomyopathie die Kodierung der Linksherzinsuffizienz als Hauptdiagnose empfehle.

8 Die Klägerin hat gegen das ihr am 12.08.2024 zugestellte Urteil am 02.09.2024 Berufung eingelegt.

9 Da bei einer Herzinsuffizienz zunächst herauszufinden sei, ob eine zugrunde liegende Erkrankung therapiert werden müsse und die Herzinsuffizienz nur dann als Hauptdiagnose kodiert werden könne, wenn dies nicht erfolgt sei, sei im gegebenen Behandlungsfall mit der Durchführung der Echokardiographie neben der medikamentösen Therapie sowie der Erhöhung der Leistung des LVAD bezogen auf die zugrunde liegende Kardiomyopathie diese auch als Hauptdiagnose anzunehmen. Selbst wenn man aber die Herzinsuffizienz nicht als Symptom der Kardiomyopathie werten würde, müsse aber unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG in dem Urteil vom 29.8.2023 darauf abgestellt werden, welches der Leiden (die nicht kodierrechtlich als Grunderkrankung und Symptom gewertet würden) den höchsten Ressourcenaufwand gehabt habe. Im gegebenen Behandlungsfall handele es sich um eine Kardiomyopathie mit hochgradig reduzierter LV-Pumpfunktion. Es seien u.a. eine Echokardiographie sowie eine medikamentöse Therapie erfolgt. Mithin sei Schwerpunkt der Behandlung die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und nicht die Therapie der Herzinsuffizienz gewesen.

10 Die Klägerin beantragt,

11 die Beklagte unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils zu verurteilen, an die Klägerin 2.432,65 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.01.2019 zu zahlen.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen.

14 Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Die Kardiomyopathie sei nicht hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich. Insofern bedingten anfänglich nicht zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sondern vielmehr nur eine, nämlich die Linksherzinsuffizienz. Daher sei in diesem Abrechnungsfall auch nicht ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs abzustellen und zu fragen, welcher Diagnose ein höherer Ressourcenverbrauch zuzurechnen sei, denn diese Frage stelle sich ausschließlich dann, wenn zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt verursacht hätten, was hier nicht der Fall gewesen sei. Unabhängig davon sei aber auch der Ressourcenverbrauch bezüglich der Herzinsuffizienz höher gewesen, da dieser die Koronarangiografie zuzuordnen sei. Im Übrigen werde die Ansicht der Beklagten auch durch die KDE-82 der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. (DGfM) gestützt, die bei vergleichbarer Ausgangslage ebenfalls die Kodierung der Linksherzinsuffizienz als Hauptdiagnose empfehle.

15 Der medizinische Sachverständige Dr. M. hat im Auftrag des Gerichts zwei ergänzende Stellungnahmen mit Datum vom 20.04.2025 und 04.01./ 11.01.2026 abgegeben. Danach sei nach dem Stand zum Zeitpunkt der Gutachtenerstellung die „Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung“, gemäß dem ICD-10-GM-Code I50.13 als die hauptsächlich aufnahmeveranlassende Diagnose und somit als Hauptdiagnose zu bewerten.

16 Unter Zugrundelegung des späteren BSG-Urteils vom 29.08.2023 seien im vorliegenden Behandlungsfall die Herzinsuffizienz gemäß dem ICD-10-GM-Code I50.13 und die ischämische Kardiomyopathie mit dem ICD-10-GM-Code I25.5 als konkurrierende Diagnosen zu betrachten, da beide zum Aufnahmezeitpunkt vorgelegen und eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgewiesen hätten. Dabei sei die Diagnose mit dem höchsten Ressourcenaufwand als Hauptdiagnose zu kodieren. Beide konkurrierenden Diagnosen würden sich insbesondere hinsichtlich des diagnostischen Ressourcenaufwands unterscheiden, der bei der ischämischen Kardiomyopathie aufgrund der ihr zuzuordnenden diagnostischen Koronarangiografie gegenüber der Herzinsuffizienz höher gelegen habe. Die Auffassung der Beklagten, die diagnostische Koronarangiografie (Darstellung der Herzkranzgefäße) sei nicht wegen der Kardiomyopathie, sondern wegen der koronaren Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) durchgeführt worden und bilde daher keine Maßnahme bezüglich der Kardiomyopathie, sei aus gutachterlicher Sicht nicht zu bestätigen; vielmehr bestehe bei einer akuten Verschlechterung der Herzfunktion, wie im vorliegenden Behandlungsfall, bei einer bekannten Einschränkung der Funktion der linken Herzkammer (reduzierte linksventrikuläre Funktion) und dem zusätzlichen Vorliegen einer Erkrankung der Herzkranzgefäße, die bei dem Versicherten seit dem Jahr 2016 bekannt gewesen sei, der Verdacht auf eine Progredienz der koronaren Herzerkrankung. Ein Fortschreiten der koronaren Herzerkrankung in Form erneuter Verengungen der Herzkranzgefäße könne zu einer Verschlechterung der Leistung der linken Herzhauptkammer (linksventrikuläre Funktion), das heißt zu einer Verschlechterung der ischämischen Kardiomyopathie, führen. Daher werde in solchen Fällen eine Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie) durchgeführt, um eventuelle zugrunde liegende neue Verengungen der Herzkranzgefäße zu evaluieren. Die Kodierempfehlung KDE-82 sei vor der genannten Rechtsprechung des BSG ergangen und berücksichtige diese daher nicht.

17 Außer der Gerichtsakte haben die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin vorgelegen. Die Akten waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18 Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.

19 Die zulässige Berufung der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat ihrer Abrechnung als Hauptdiagnose zu Recht die ischämische Kardiomyopathie (I25.5) zugrunde gelegt. Die Beklagte war daher nicht zu der von ihr vorgenommenen Aufrechnung befugt. Vielmehr hat die Klägerin Anspruch auf Zahlung der begehrten 2.432,65 EUR nebst Zinsen.

20 Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen des Falls zutreffend dargestellt. Hierauf wird Bezug genommen. Es ist auf dieser Grundlage jedoch zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Herzinsuffizienz (I50.13) und nicht die ischämische Kardiomyopathie (I25.5) als Hauptdiagnose zu kodieren ist.

21 Dabei ist insbesondere die neuere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausschlaggebend. Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 29.08.2023 (B 1 KR 25/22 R) unter Rn. 19 als Konkretisierung seiner Rechtsprechung. ausdrücklich ausführt:

22 "Liegen - ex-post betrachtet - schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese - vorbehaltlich spezieller Regelungen - immer nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren."

23 Entgegen der Ansicht der Beklagten kommt es damit nicht (mehr) darauf an, was Anlass für die stationäre Aufnahme war. Vielmehr ist allein entscheidend, welche stationär behandlungsbedürftigen Diagnosen zum Zeitpunkt der Aufnahme vorlagen und unter diesen ist Hauptdiagnose diejenige mit dem höchsten Ressourcenverbrauch.

24 Der medizinische Sachverstände hat ausführlich die medizinischen Umstände dargelegt, aus denen sich in diesem Fall aus der geänderten Rechtsprechung des BSG auch eine geänderte Bewertung des Falles ergibt. Er hat ausgeführt, dass sowohl die Herzinsuffizienz (I50.13) als auch die ischämische Kardiomyopathie (I25.5) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme vorlagen und stationär behandlungsbedürftig waren. Er hat weiter für das Gericht gut nachvollziehbar erläutert, warum die Herzkatheteruntersuchung den entscheidenden Ressourcenverbrauch generiert hat und dieser der Kardiomyopathie zuzurechnen ist.

25 Die von der Beklagten genannte Kodierempfehlung KDE-82 vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern, da sie vor der Entscheidung des BSG vom 29.03.2023 ergangen ist und die daraus resultierende Änderung der Rechtsprechung nicht berücksichtigen konnte. Dem entsprechend enthält die Empfehlung seit einer Aktualisierung vom 08.07.2024 (DRG-Kodierempfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK)) den ausdrücklichen Hinweis: „Nach dem BSG-Urteil vom 29.08.2023 (Az. B1 KR 25/22 R) sind bei der Festlegung der Hauptdiagnose alle bei Aufnahme ins Krankenhaus objektiv vorliegenden Leiden, welche stationär behandlungsbedürftig waren, nach Analyse ex post entsprechend dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu berücksichtigen.“

26 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.