LG Berlin II 87. Zivilkammer — 87 T 96/24, 87 T 97/24 — Beschluss

Entscheidungsdatum: 2024-04-15

Aktenzeichen: 87 T 96/24, 87 T 97/24

ECLI: ECLI:DE:LGBE2:2024:0415.87T96.24.00

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 1831 Abs 1 Nr 1 BGB, § 1831 Abs 1 Nr 2 BGB, § 1831 Abs 2 S 1 BGB, § 1831 Abs 4 BGB, § 1832 Abs 1 S 1 Nr 1 BGB ... mehr

Orientierungssatz

1. Leidet der Betroffene an einer psychischen Erkrankung im Sinne einer paranoiden Schizophrenie und kann krankheitsbedingt die Notwendigkeit einer stationären Behandlung weder erkennen, noch nach dieser Einsicht handeln, ist die vom wirksam bestellten Betreuer mit entsprechendem Aufgabenkreis angeregte weitere Unterbringung und Medikation in einer geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhaus zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens vom Betreuungsgericht in der Regel zu genehmigen.(Rn.44)

2. Eine Unterbringung ist über die angeordnete Dauer einer Zwangsbehandlung hinaus möglich, wenn davon auszugehen ist, dass die notwendige Heilbehandlung in der Folgezeit sichergestellt ist. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn zu erwarten ist, dass sich der Patient im Anschluss an die Zwangsbehandlung fortan freiwillig behandeln lässt oder eine weitere Zwangsbehandlung genehmigt werden kann (Anschluss BGH, Beschluss vom 17. Januar 2018 - XII ZB 398/17).(Rn.53)

3. Eine betreuungrechtliche Genehmigung einer intramuskulären Applikation des Neuroleptikums Haloperidol (Off-Label Gebrauch) zur Behandlung eines an Schizophrenie erkrankten Patienten kann nicht mit staatlicher Gewalt gegen seinen Willen zwangsweise durchgeführt werden, da es hierfür an der erforderlichen Voraussetzung einer fachgerechten, leitliniengetreuen Anwendung und damit an der Notwendigkeit der Maßnahme fehlt.(Rn.63)

4. Ein Betreuer kann regelmäßig über die allein zur Umsetzung der Verabreichung von Medikamenten durch Injektion erforderlichen Fixierungen auch ohne Genehmigung des Gerichts entscheiden. Sollte aber eine längerfristige Fixierung (mehr als 30 Minuten) erforderlich sein, hat der Betreuer das hierfür erforderliche Genehmigungsverfahren beim Amtsgericht zu betreiben.(Rn.83)

Verfahrensgang

vorgehend AG Charlottenburg, 18. März 2024, 55 XVII 21/23

Tenor

1. Die Beschwerde der Betroffenen vom 25.03.2024 gegen den Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024 - Geschäftszeichen 55 XVII 21/23 - betreffend Unterbringung (Az.: 87 T 96/24) und betreffend ärztliche Zwangsbehandlung (Az.: 87 T 97/24) wird mit den sofort wirksamen Maßgaben zurückgewiesen, dass die in dem angefochtenen Beschluss genehmigte

1.1. Anwendung von unmittelbarem Zwang in Form einer 5-Punkt-Fixierung zur Umsetzung parenteraler Behandlungsmaßnahmen,

1.2. intramuskuläre Applikation des Neuroleptikums Haloperidol (Off-Label Gebrauch)

entfällt.

2. Die Rechtsbeschwerde wird zugelassen, soweit die Genehmigung gemäß vorstehend Ziffer 1.2 entfällt.

Gründe

I.

1 Die Betroffene wendet sich mit ihrer Beschwerde vom 25.03.2024 gegen den Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024, mit welchem eine Verlängerung der Unterbringung bis zum Ablauf des 12.05.2024 und (erstmalig) eine medikamentöse Zwangsbehandlung der Betroffenen bis längstens 28.04.2024 genehmigt worden sind.

2 Für die am XX.XX.XXXX geborene und an einer paranoiden Schizophrenie erkrankte Betroffene wurde mit Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 13.04.2023 (Bl. 49 ff. Bd. I d.A.) eine Betreuung eingerichtet, die unter anderem in einem die Aufgabenbereiche „Aufenthaltsbestimmung einschließlich Entscheidung über eine mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung nach § 1831 Abs. 1 BGB“, „Gesundheitssorge“ umfassenden Aufgabenkreis bei einer Überprüfungsfrist bis spätestens zum 13.04.2025 besteht. Zum Betreuer wurde nach einem Betreuerwechsel mit Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 22.06.2023 (Bl. 77 ff. Bd. I d.A.) der weitere Beteiligte zu 2), ein Berufsbetreuer, bestellt.

3 Die praranoide Symptomatik reicht bei der Betroffenen mindestens in das Jahr 2017 zurück. 2019 kam es erstmals in Russland zu einer stationären Behandlung. Bei der Entlassung wurde sie auch mit dem klassischen Neuroleptikum Haloperidol behandelt. Direkt nach dem Ende der stationären Behandlung setzte sie dann die Medikation ab, was zu einer progredienten Zunahme der Symptomatik führte. Die Betroffene war häufig stundenlang verschwunden. Sie wurde auch einmal in der Schweiz aufgefunden und in Abschiebehaft genommen. Im Rahmen eines paranoid-halluzinatorischen Syndroms wurde die stationäre Aufnahme der Betroffenen in die ...-Klinik am 25.10.2021 notwendig. Die Betroffene selbst berichtete von einer viermaligen Körperverletzung. Unter anderem sei sie Opfer von Heißwerfern und Laserstrahlen, weswegen sie im Park die Polizei gerufen habe. Die Betroffene lehnte anhaltend Gespräche, die Einnahme von Medikamenten und dargebotene Hilfen ab. Sie lehnte auch Essen, Getränke oder die Versorgung mit Hygienematerial ab. Am 11.04.2022 wurde die Betroffene auf Veranlassung von Passanten erneut in die ...-Klinik aufgenommen, nachdem sie durch ihre Verworrenheit aufgefallen war. Gemäß Schreiben der ...-Klinik vom 22.02.2024 (Bl. 190 ff. Bd. I d.A.) dauerte die stationäre Behandlung in Russland drei Monate, der erste Klinikaufenthalt vom 25.10.2021 bis zum 24.12.2021 und der zweite Klinikaufenthalt vom 11.04.2022 bis zum 12.04.2022.

4 Mit Datum vom 23.01.2023 regte der Lebensgefährte der Betroffenen „die Genehmigung von freiheitsentziehenden Maßnahmen gemäß § 1904 BGB“ (Bl. 1 Bd. I d.A.) an. Zur Begründung führte der Lebensgefährte der Betroffenen unter anderem aus, dass die Betroffene aufgrund des gesundheitlichen Zustandes (Schizophrenie) nicht in der Lage sei, für sich selber zu sorgen und eine Gefahr für sich und ihre Mitmenschen darstelle. Normalerweise nehme sie Medikamente ein, die den gesundheitlichen Zustand gelindert hätten, sodass eine Besorgung der eigenen Geschäfte im Großen und Ganzen möglich sei. Seit selbständiger Absetzung der Medikamente habe sich ihr gesundheitlicher Zustand erheblich verschlechtert. Seit einiger Zeit verschlimmere sich der Zustand von ihr. Sie kümmere sich nicht mehr um den Postverkehr. Auch bei sich zu Hause bestehe die Gefahr für sich und die Mitmenschen, da jegliche Hilfe von ihr abgelehnt werde, obwohl diese essentiell sei. Arztbesuche würden trotz Schmerzen nicht wahrgenommen und auch andere lebenswichtige Vorgänge würden von ihr ignoriert und sie lasse einfache Situationen des Alltags eskalieren.

5 Mit Schreiben vom 03.10.2023 (Bl. 91 f. Bd. I d.A.) beantragte der weitere Beteiligte zu 2) die betreuungsrechtliche Genehmigung, die Betroffene geschlossen auf einer psychiatrischen Station eines Krankenhauses zum Zwecke der Heilbehandlung unterzubringen. Mit sofort wirksamen Beschluss vom 15.01.2024 (Bl. 177 ff. Bd. I d.A.) genehmigte das Amtsgericht Charlottenburg nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. ... vom 13.12.2023 (Bl. 132 ff. Bd. I d.A.) und persönlicher Anhörung der Betroffenen am 15.01.2024 (Bl. 176 Bd. I d.A.) die Unterbringung der Betroffenen durch den Betreuer in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses für die Dauer von 8 Wochen ab Vollzug der Unterbringung durch Einlieferung in eine Klinik. Gemäß Mitteilung des weiteren Beteiligten zu 2) wurde die Betroffene daraufhin am 16.01.2023 auf der Station X der ...-Klinik untergebracht (Bl. 187 Bd. I d.A.; damit Fristablauf: mit Ende des 12.03.2024).

6 Mit Schreiben vom 22.02.2024 (Bl. 190 ff. Bd. I d.A.) teilte die ...-Klinik dem weiteren Beteiligten zu 2) mit, die Betroffene sei auf die Station X für die Behandlung akuter Schizophrenie aufgenommen worden. Das klinische Bild sei dominiert worden von systematisiertem Wahn (Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn) mit hoher Wahndynamik und umfassend handlungsbestimmender Auswirkung, Phonemen, Danebenreden, hochgradiger Desorganisation im Alltag und Anosognosie mit fehlender Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft. Seit der Aufnahme sei die Betroffene durchgehend nicht kontakt- oder gesprächsfähig. Entweder habe sie sich durch Weggehen dem Gespräch entzogen, habe geschwiegen oder habe auf Ansprache sofort begonnen Russisch zu sprechen. Die angesetzte Medikation (Haloperidol 4 mg, Lorazepam 4 mg, jeweils pro Tag) habe sie klar und konsequent abgelehnt. Die regelmäßigen Überzeugungsversuche seien am geschilderten Kontaktverhalten gescheitert.

7 Die Klinik führte ferner aus, nach Klinik und Verlauf liege eine paranoide Schizophrenie (F20.0) entsprechend den Diagnosekriterien der WHO (ICD-10) vor. Während des Zeitraums der aktuellen stationären Behandlung hätten sich keine Krankheits- oder Behandlungseinsicht gezeigt. Die akut erforderliche Psychopharmakotherapie lehne sie ab. Auch über medizinische Belange hinaus liege aufgrund der Desorganisation und des wahnhaften Erlebens Unfähigkeit zu einsichtsgemäßem Verhalten vor. Das sei bei der Betroffenen krankheitsbedingt auf die Schizophrenie zurückzuführen. Die Betroffene sei gegenwärtig nicht geschäftsfähig und zu einer freien Willensbildung nicht befähigt.

8 Die Schizophrenie führe mit dem klinischen Bild, welches bei der Betroffenen festzustellen sei, zu einer erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigung. Diese manifestiere sich in einem hohen seelischen Leidensdruck. Zweitens drohe eine weitergehende Chronifizierung der Störung mit psychischen, emotionalen und sozialen Beeinträchtigungen und der drohenden anhaltenden Hinderung einer wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft. Konkret seien dies gegenwärtig Wohnungsverlust und Obdachlosigkeit.

9 Eine Befundbesserung hinsichtlich der paranoiden Schizophrenie sei ohne Psychopharmakotherapie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht erreichbar. Zu einer stationären medikamentösen Behandlung gebe es nach aktuellem Stand der Forschung und basierend auf ihrer klinischen Erfahrung hinsichtlich klinischem Bild und Schweregrad in diesem individuellen Fall keine Alternative. Eine freiwillige ambulante Behandlung werde unter den gegebenen Umständen nicht möglich und damit nicht erfolgreich sein.

10 Die Klinik führte ferner aus, die gerichtliche Genehmigung des Antrags des gesetzlichen Betreuers auf Genehmigung der Zustimmung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme nach BGB § 1832 für 6 Wochen in einem fachlich geeigneten Krankenhaus sei nach ihrer Einschätzung erforderlich und alternativlos. Sie schlug des Weiteren einen Behandlungsplan vor, welcher Regelungen zur Durchführung der Behandlung und zur Notwendigkeit von Kontrollmaßnahmen und eine medikamentöse Behandlung (Mono- und Kombinationstherapie) mit folgenden Medikamenten enthält:

11 - Aripiprazol bis 30 mg pro Tag (oral bzw. i.m.)

12 - Olanzapin bis 25 mg pro Tag (oral bzw. i.m.)

13 - Risperidon bis 8 mg pro Tag (intramuskulär ersatzweise Haloperidol mit 1-5 mg pro Einzelgabe und maximal 10 mg am Tag)

14 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl. 194 Bd. I d.A. verwiesen.

15 Unter Bezugnahme auf das vorstehend angeführte Schreiben der ...-Klinik vom 22.02.2024 hat der weitere Beteiligte zu 2) mit Schreiben vom 11.03.2024 (Bl. 189 Bd. I d.A.) die betreuungsrechtliche Genehmigung zur Zwangsbehandlung der Betroffenen gemäß §§ 1831, 1832 BGB beantragt.

16 Nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. med. ... vom 14.03.2024 (Bl. 209 ff. Bd. I d.A.), Bestellung des weiteren Beteiligten zu 1) zum Verfahrenspfleger mit Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 12.03.2024 (Bl. 196 f. Bd. I d.A.) und persönlicher Anhörung der Betroffenen am 15.03.2024 (Bl. 239 Bd. I d.A.) hat das Amtsgericht Charlottenburg mit Beschluss vom 18.03.2024 (Bl. 240 ff. Bd. I d.A.) - der Betroffenen zugestellt am 19.03.2024 (vgl. ZU Bl. 247 Bd. I d.A.) - die Unterbringung der Betroffenen auf einer geschlossenen psychiatrischen Station eines Krankenhauses bis zum Ablauf des 12.05.2024 und ferner die Einwilligung des Betreuers in die ärztliche Zwangsmaßnahme gemäß dem aus der Anlage des Beschlusses vom 18.03.2024 ersichtlichen Behandlungsplans bis zum Ablauf des 28.04.2024 genehmigt. Dieser Behandlungsplan enthält Regelungen zur Durchführung der Behandlung und zur Notwendigkeit von Kontrollmaßnahmen und sieht eine medikamentöse Behandlung (Mono- oder Kombinationstherapie) unter anderem vor wie folgt:

17 - Antipsychotische Behandlung mit einem Neuroleptikum (etwa Risperidon oral bis maximal 8 mg täglich, Olanzapin oral bis 20 mg täglich verteilt auf bis zu zwei Einzeldosen, Aripiprazol oral bis 30 mg täglich in oraler Form, Benperidol oral bis 40 mg täglich, Haloperidol oral bis 10 mg täglich verteilt auf zwei Einzeldosen, bei fehlender oraler Akzeptanz gegebenenfalls auch in intramuskulärer Applikationsform, soweit verfügbar, zum Beispiel Aripiprazol bis 30 mg intramuskulär täglich verteilt auf drei Einzeldosen à 9,75 mg, Olanzapin intramuskulär bis 20 mg täglich (verteilt auf bis zu zwei Einzeldosen, Applikation an maximal drei Tagen in Folge), Benperidol intramuskulär bis 40 mg täglich verteilt auf drei Einzeldosen, Haloperidol intramuskulär bis 10 mg täglich verteilt auf zwei Einzeldosen im Off-Label Gebrauch).

18 - Der bei der intramuskulären Verabreichung möglicherweise notwendige Zwang in Form einer Fünf-Punkt-Fixierung wird sich auf die Dauer der jeweiligen Injektionen und einen kurzfristigen Nachbeobachtungszeitraum beschränken können.

19 - Die im Behandlungsplan bei Ablehnung der oralen Medikation vorgesehene intramuskuläre Applikation des klassischen Neuroleptikums Haloperidol ist trotz derzeit ausgesetzter Zulassung dieser Anwendungsform aus fachlicher Sicht grundsätzlich besser geeignet als das derzeit zugelassene Butyrophenon-Präparat Benperidol, zumal bei Haloperidol auch auf einen deutlich größeren Erfahrungsschatz in der klinischen Anwendung zurückgegriffen werden kann. Im Fall der Ablehnung der oralen Medikation wird daher ausdrücklich zur Off-Label-Anwendung von Haloperidol intramuskulär geraten, soweit nicht die atypischen Neuroleptika Olanzapin und Aripiprazol mit ihrem günstigeren Nebenwirkungsspektrum zum Einsatz kommen.

20 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl. 244 Bd. I d.A. verwiesen.

21 In dem Gutachten vom 14.03.2024 hat der Sachverständige Dr. XXX unter anderem ausgeführt, die Betroffene leide zweifelsfrei unter einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, die gemäß der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Kapitel V) unter F20.0 als paranoide Schizophrenie einzuordnen sei. Das aktuelle klinische Bild sei nach wie vor von anhaltenden Unruhe- und Anspannungszuständen sowie einer Fokussierung auf ein innerweltliches Erleben mit vollständigem sozialen Rückzug gekennzeichnet. Bei fehlender Problemeinsicht und mangelndem Realitätsbezug habe die Betroffene auch weiterhin keinerlei Krankheitseinsicht für sich gewinnen können. Das auch im Stationsalltag wiederholt zu beobachtende Monologisieren lege den Einfluss einer produktiv-psychotischen Symptomatik mit Phonemen nahe. Die Betroffene vermittle einen deutlich gequälten Eindruck.

22 Hinweise für unmittelbare Selbsttötungstendenzen in Form aktiver Suizidalität seien bei der Betroffenen zwar nicht zu erkennen; zugleich müssten die psychopathologischen Beeinträchtigungen als massiver gesundheitlicher Schaden bewertet werden, der die Verlängerung der Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses zweifellos rechtfertige. Obgleich die Betroffene keine Einzelheiten ihres innerweltlichen Erlebens preiszugeben vermöge, so lasse sich aus ihrer misstrauisch-gereizten Grundhaltung doch ein erheblicher Leidensdruck ableiten, der für ein im Hintergrund anhaltendes produktiv-psychotisches Erleben spreche. Als Folge sei auch das soziale Anpassungsvermögen erheblich beeinträchtigt. Die Betroffene sei alleine kaum existenzfähig und sicherlich nicht imstande, am sozialen Leben teilzuhaben. Im Rahmen von Situations- und Personenverkennungen müsse auch mit weiteren Zuspitzungen durch Fehlhandlungen gerechnet werden, deren konkrete Ausgestaltung bei starker Kontextabhängigkeit im Einzelnen aber nicht vorhergesagt werden könne.

23 Auch die Wiederaufnahme der Pharmakotherapie zur Abwendung eine drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens mit weiterer Verselbständigung der quälenden Symptomatik, mit einer Verflachung der Primärpersönlichkeit sowie anhaltender Chronifizierung sei gegenwärtig nur im Rahmen einer Unterbringung realisierbar. Grundsätzlich könne bei entsprechender Fachbehandlung mit einem Rückgang der Wahndynamik und einer Verbesserung des Realitätsbezugs gerechnet werden.

24 Die Betroffene vermöge aufgrund der krankheitsbedingten Einengung ihres Denkens und ihrer Realitätsverkennung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht zu erkennen und nicht nach eigenständig gewonnener Einsicht zu handeln.

25 Die Unterbringung sei nach fachärztlicher Sicht für zumindest 8 Wochen ab Beginn der sechswöchigen Zwangsbehandlung im Hauptsacheverfahren erforderlich, um nach verbesserter Zugänglichkeit aufgrund der antipsychotisch wirksamen Pharmakotherapie einen nachhaltigen Behandlungserfolg mit verbesserter Mitwirkungsfähigkeit erzielen zu können.

26 Die im Behandlungsplan der ...-Klinik vom 22.02.2024 angeführten ärztlichen Maßnahmen seien grundsätzlich erforderlich, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden von der Betroffenen abzuwenden. Sie entsprächen einem fachgerechten, leitlinienorientierten Vorgehen und seien auf die individuelle Krankheitsvorgeschichte angepasst. Als im Einzelnen angebrachtes Vorgehen hat der Sachverständige XXX sodann ausgeführt wie in dem Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024 in der Anlage angeführt. Er hat insoweit unter anderem näher dargelegt, die im Behandlungsplan vom 22.02.2024 angeführte Höchstdosierung von Olanzapin bis 25 mg täglich sei zu hoch angesetzt und sei entsprechend der Zulassung durch die European Medicines Agency auf 20 mg täglich zu begrenzen. Die im Behandlungsplan vom 22.02.2024 zur Behandlung extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen unter Neuroleptika aufgeführte maximale Tagesdosierung von 20 mg Biperiden erscheine ungewöhnlich hoch und könne auf 8 mg täglich begrenzt werden.

27 Bei Unterbleiben der Maßnahme sei bei der Betroffenen mit anhaltendem Leidensdruck unter dem Einfluss ihres wahnhaften Erlebens bei mangelnden lebenspraktischen Fähigkeiten und endgültiger sozialer Ausgrenzung zu rechnen. In ihrer gegenwärtigen Verfassung sei die Betroffene bei hilflosem Umherirren nicht eigenständig existenzfähig.

28 Die Notwendigkeit einer antipsychotisch wirksamen Pharmakotherapie könne von der Betroffenen bei fehlender Krankheits- und Problemeinsicht nicht nachvollzogen werden. Die Betroffene sei nicht imstande, eine freie Entscheidung nach Abwägung des Für und Wider bei sachlicher Prüfung der in Betracht kommenden Gesichtspunkte zu treffen. Krankheitsbedingt sei die Betroffene auch nicht imstande, nach entsprechender Einsicht zu handeln.

29 Der erhebliche gesundheitliche Schaden könne durch keine anderen, weniger einschneidenden und der Betroffenen zumutbaren Maßnahmen abgewendet werden. Die Betroffene sei bei offensichtlicher Verkennung ihrer Problematik krankheitsbedingt nicht imstande, ambulante oder offen-stationäre bzw. teilstationäre Therapiemöglichkeiten in Anspruch zu nehmen.

30 Der zu erwartende Nutzen der pharmakologischen Behandlung werde die damit verbundenen Beeinträchtigungen - etwa anfängliche Müdigkeit, vegetative Funktionseinschränkungen oder Störungen von Bewegungsabläufen - deutlich überwiegen. Der Sachverständige hat hierzu unter anderem näher angeführt, die Betroffene habe das Präparat Haloperidol in der Vergangenheit offenkundig gut vertragen, ohne dass ernsthafte Nebenwirkungen dokumentiert worden seien. Vor diesem Hintergrund überwiege der zu erwartende Nutzen die mit der Behandlung verbundenen Nebenwirkungen deutlich.

31 Die antipsychotisch wirksame Pharmakotherapie werde für einen Zeitraum von vorerst 6 Wochen erforderlich sein, bis mit Erreichen eines ausreichenden therapeutischen Wirkspiegels ein nachhaltiger Behandlungserfolg erzielt werden könne.

32 Der weitere Beteiligte zu 1) hat mit Schriftsatz vom 20.03.2024 (Bl. 1 ff. Bd. II d.A.) die Genehmigung der Unterbringung und die Genehmigung der Zwangsbehandlung der Betroffenen gemäß dem Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024 befürwortet.

33 Der weitere Beteiligte zu 2) hat mit seinem Schreiben vom 28.03.2024 (Bl. 29 der elektronischen Akte) den Behandlungsplan in dem Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024 genehmigt sowie sein Einverständnis mit der Verlängerung der Unterbringung bis zum 12.05.2024 erklärt.

34 Mit ihrer undatierten Beschwerde (Bl. 10 ff. Bd. II d.A.), eingegangen bei Gericht am 25.03.2024, wendet sich die Betroffene „gegen den Verbleib stationär im Krankenhaus“ und gegen die „Zwangsmedikation“. Zur Begründung führt sie unter anderem aus, sie sei gesund, sie habe keine paranoide Schizophrenie, sie brauche keine Medikamente, sie könne sich nicht schädigen und sie könne keinen (anderen) schädigen, sie könne selbständig leben, und Arbeit sei geplant und sie könne sofort anfangen.

35 In nachfolgenden Schreiben (Bl. 12 der elektronischen Akte) wendet sich die Betroffene darüber hinaus unter anderem gegen den Beweisbeschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 12.03.2024 (Bl. 200 ff. Bd. I d.A.), gegen die Umstände der Ernährung im Krankenhaus (Bl. 14, 17 f. der elektronischen Akte) und führt an, die Arbeit nicht verpassen zu dürfen (Bl. 26 der elektronischen Akte).

36 Das Amtsgericht Charlottenburg hat der Beschwerde mit Beschluss vom 25.03.2024 (Bl. 19 Bd. II d.A.) nicht abgeholfen und das Verfahren dem Landgericht zur Entscheidung vorgelegt. Das Landgericht Berlin hat die Betroffene am 09.04.2024 in der Friedrich von Bodelschwingh-Klinik persönlich angehört. Wegen der Einzelheiten der persönlichen Anhörung wird auf den Vermerk vom 09.04.2024 (Bl. 42 ff. der elektronischen Akte) Bezug genommen.

I.

37 Das als Beschwerde gemäß § 58 Abs. 1 FamFG statthafte Rechtsmittel der Betroffenen ist insgesamt zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 64, 63 Abs. 1 FamFG) beim Amtsgericht Charlottenburg eingelegt worden.

38 Gegenstand des Beschwerdeverfahrens ist der Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024, mit welchem eine Verlängerung der Unterbringung bis zum Ablauf des 12.05.2024 und (erstmalig) eine medikamentöse Zwangsbehandlung der Betroffenen bis zum Ablauf des 28.04.2024 genehmigt worden sind.

39 Der angefochtene Beschluss ist wirksam. Dem steht nicht entgegen, dass die Unterschrift des Amtsrichters nicht unmittelbar am Ende des Beschlusses, sondern erst am Schluss der Verfügung vom selben Tage, mit der die Bekanntgabe des Beschlusses angeordnet und die Vorlage der Akte an die Rechtspflegerin verfügt worden war, geleistet worden ist. Der Beschluss und die anschließende Verfügung sind als räumliche Einheit zu sehen, sodass sich die Unterschrift auf sämtliche getroffene Entscheidungen des Amtsrichters, mithin auch auf den Beschluss, erstreckt. Die Unterschrift dient dazu, die Verantwortlichkeit des Richters für den Beschluss auszudrücken (BeckOK FamFG/Obermann, 49. Ed. 1.2.2024 FamFG § 38 Rn. 80). Ein solcher Fall liegt hier vor. Mit der Unterschrift unter der Verfügung über die Bekanntgabe des Beschlusses hat der Amtsrichter die Verantwortung für diesen Beschluss übernommen. Eine Endentscheidung in einer Betreuungssache ist den Beteiligten bekanntzugeben, ohne dass es dazu einer Verfügung des Amtsrichters bedarf. Eine dennoch erfolgte - an sich entbehrliche - Verfügung des Amtsrichters, die im unmittelbaren zeitlichen und räumlichen Zusammenhang mit dem Beschluss ergeht, lässt den zwingenden Schluss zu, dass diese Unterschrift auch den Beschluss umfassen soll.

40 Das ist für die Wirksamkeit des angefochtenen Beschlusses ausreichend. Selbst bei Fehlen einer Unterschrift wäre insoweit eine Heilung eingetreten, als dass der erkennende Richter durch den unterschriebenen Nichtabhilfe- und Vorlagebeschluss zum Ausdruck gebracht hat, dass er die dort in Bezug genommene Scheinentscheidung inhaltlich billigt und in seinen nunmehr auf die Schaffung eines Rechtsprechungsakts gerichteten Willen aufnimmt (Sternal/Jokisch, 21. Aufl. 2023, FamFG § 38 Rn. 88; BAG NJW 2010, 2748, beck-online).

41 Die Beschwerde hat jedoch in der Sache im Wesentlichen keinen Erfolg und ist nach Maßgabe des Tenors des vorliegenden Beschlusses zurückzuweisen, da das Amtsgericht sowohl die Verlängerung der Unterbringung der Betroffenen auf einer geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses gemäß § 1831 BGB als auch die Einwilligung des Betreuers in die näher konkretisierten ärztliche Zwangsmaßnahmen gemäß § 1832 Abs. 1 Satz 1 BGB, dies bis zum Ablauf des 12.05.2024 bzw. des 28.04.2024, zu Recht genehmigt hat.

42 1.) Genehmigung der Unterbringung gemäß § 1831 BGB:

43 Nach § 329 Abs. 2 Satz 1 FamFG gelten für die Verlängerung der Genehmigung einer Unterbringungsmaßnahme die Vorschriften für die erstmalige Genehmigung entsprechend. Materiell-rechtlich beurteilt sich die Rechtslage nach § 1831 BGB. Gemäß § 1831 BGB ist die freiheitsentziehende Unterbringung eines Betreuten durch den Betreuer, dessen Aufgabenkreis die für eine Unterbringungsanordnung erforderlichen Bereiche (BGH in NJW 2013, 3781) umfasst, zulässig, wenn sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil aufgrund einer psychischen Erkrankung oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt (§ 1831 Abs. 1 Nr. 1 BGB) oder wenn zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, die Maßnahme ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann (§ 1832 Abs. 1 Nr. 2 BGB), wobei eine Unterbringung zur Heilbehandlung des Betreuten, der aufgrund der Erkrankung seinen Willen nicht frei bestimmen kann, nur dann zulässig ist, wenn die beabsichtigte Behandlungsmaßnahme (freiwillig oder im Wege der ärztlichen Zwangsmaßnahme) auch tatsächlich durchgeführt werden kann und geeignet ist, den gewünschten Behandlungserfolg herbeizuführen. Auch müssen die Nachteile, die ohne Unterbringung und Behandlung entstehen würden, die Schwere der Freiheitsentziehung überwiegen.

44 Das Amtsgericht hat zu Recht entschieden, dass die Voraussetzungen des § 1831 BGB vorliegen.

45 Der Aufgabenkreis der Betreuung umfasst gemäß dem Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 13.04.2023 über die Einrichtung der Betreuung u. a. die für die Unterbringungsanordnung erforderlichen Bereiche „Aufenthaltsbestimmung einschließlich der Entscheidung über eine mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung nach § 1831 Abs. 1 BGB“ und „die Gesundheitssorge“. Dem Beteiligen zu 2) ist mit seiner Bestellung zum Betreuer mit Beschluss vom 22.06.2023 der entsprechende Aufgabenkreis übertragen worden. Der Beschluss vom 22.06.2023 ist wirksam. Dass auch dieser Beschluss eine Unterschrift des Richters erst nach der ihn abschließenden Verfügung über die Beschlussbekanntgabe enthält, führt zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung. Insoweit wird auf die obigen Ausführungen verwiesen. Der Beteiligte zu 2) ist zudem in dem weiteren Betreuungsverfahren (und auch in dem Unterbringungsverfahren) in seiner Funktion als wirksam bestellter Betreuer behandelt worden. Auch im Rubrum des angefochtenen Beschlusses und des Nichtabhilfebeschlusses wird er als Betreuer bezeichnet.

46 Die Betroffene leidet an einer psychischen Krankheit im Sinne des § 1831 Abs. 1 BGB, nämlich an einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, die gemäß der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Kapitel V) unter F20.0 als paranoide Schizophrenie einzuordnen ist. Dies ergibt sich aus den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX in seinem von dem Amtsgericht eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachten vom 14.03.2024, welches den Anforderungen genügt, die an ein Gutachten im Sinne des § 321 Abs. 1 FamFG zu stellen sind. Der Sachverständige Dr. XXX, Arzt für Neurologie und Psychiatrie, hat dies in seinem Gutachten vom 14.03.2024 nach eigener Begutachtung der Betroffenen sowie Einsicht in die Pflege- und Krankendokumentation in sich nachvollziehbar und schlüssig begründet, wobei er die Untersuchungsbefunde und die seiner Diagnose zugrunde gelegten Befundtatsachen dargelegt hat. Die Ausführungen sind in sich schlüssig, und er hat nachvollziehbar begründet, aufgrund welcher Symptome und Verhaltensweisen der Betroffenen er auf das Vorliegen der von ihm diagnostizierten Erkrankung geschlossen hat. Die Kammer, die sich in der persönlichen Anhörung vom 09.04.2024 einen eigenen Eindruck von der Betroffenen verschafft hat, schließt sich diesen Ausführungen nach der gebotenen eigenen Überprüfung an.

47 Konkrete Einwände sind von der Betroffenen insoweit nicht erhoben worden. Anknüpfungstatsachen, die Anlass zu weiteren Ermittlungen im medizinischen Bereich geben könnten, sind weder vorgetragen worden noch im Übrigen ersichtlich.

48 Es steht des Weiteren zur Überzeugung der Kammer fest, dass zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine medikamentöse Behandlung der psychischen Erkrankung der Betroffenen im Rahmen der stationären Unterbringung nach § 1831 Abs. 1 Nr. 2 BGB dringend erforderlich ist und die Betroffene krankheitsbedingt die Notwendigkeit einer stationären Behandlung weder erkennen, noch nach dieser Einsicht handeln kann. Die im Falle eines Abbruchs der Unterbringung und der Medikation zu erwartenden gesundheitlichen Folgen sind als ein erheblicher gesundheitlicher Schaden im Sinne des § 1831 Abs. 1 Nr. 2 BGB einzustufen. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX in seinem Gutachten vom 14.03.2024 müssen die psychopathologischen Beeinträchtigungen der Betroffenen als massiver gesundheitlicher Schaden bewertet werden, der die Verlängerung der Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses zweifellos rechtfertigt. Die Auswirkungen der psychopathologischen Beeinträchtigungen sind erheblich. Aus ihrer misstrauisch-gereizten Grundhaltung lässt sich ein erheblicher Leidensdruck mit einem produktiv-psychotischen Erleben bei der Betroffenen ableiten. Als Folge ist auch das soziale Anpassungsvermögen erheblich beeinträchtigt. Sie ist alleine kaum existenzfähig und nicht imstande, am sozialen Leben teilzuhaben. Im Rahmen von Situations- und Personenverkennungen muss mit weiteren Zuspitzungen durch Fehlhandlungen gerechnet werden. Bei Unterbleiben der Maßnahme ist bei der Betroffenen mit anhaltendem Leidensdruck unter dem Einfluss ihres wahnhaften Erlebens bei mangelnden lebenspraktischen Fähigkeiten und endgültiger sozialer Ausgrenzung zu rechnen. In ihrer gegenwärtigen Verfassung ist die Betroffene bei hilflosem Umherirren nicht eigenständig existenzfähig.

49 Der Sachverständige hat überzeugend ausgeführt, weshalb eine medikamentöse Behandlung der Erkrankung dringend erforderlich ist und diese derzeit nur im schützenden Rahmen der stationären Unterbringung möglich ist. Die Betroffene ist zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens mit weiterer Verselbständigung und Chronifizierung der Symptomatik auf die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung angewiesen. Bei einer entsprechenden Fachbehandlung kann mit einem Rückgang der Wahndynamik und einer Verbesserung des Realitätsbezuges gerechnet werden.

50 Der Sachverständige hat ferner nachvollziehbar und plausibel begründet, dass die Betroffene über keine Krankheits- und Behandlungseinsicht verfügt und krankheitsbedingt trotz kontinuierlicher Überzeugungsversuche nicht in der Lage ist, die Notwendigkeit der gebotenen medikamentösen Behandlung zu erkennen bzw. realistisch einzuschätzen und insoweit einen freien Willen zu bilden. Die Betroffene vermag krankheitsbedingt die Notwendigkeit der Unterbringung nicht zu erkennen und auch nicht nach entsprechender Einsicht zu handeln. Dass die Betroffene in ihrer aktuellen psychischen Verfassung die dringend gebotene medikamentöse Behandlung ihrer psychischen Erkrankung außerhalb des schützenden Rahmens des Klinikaufenthaltes nicht zulassen würde, ist auch in den Ausführungen der Betroffenen in der Beschwerdebegründung und bei ihren Angaben in der persönlichen Anhörung am 09.04.2024 deutlich geworden. In ihrer Beschwerdebegründung hat die Betroffene unter anderem ausgeführt, dass sie gesund sei und keine Medikamente brauche. Aus den Angaben der Betroffenen in der persönlichen Anhörung am 09.04.2024 folgt, dass die Betroffene an einer Behandlung freiwillig nicht teilnehmen und die erforderlichen Medikamente umgehend eigenständig absetzen würde. Denn die Betroffene hat dort unter anderem ausgeführt, sie sei nicht psychisch krank. Sie sei psychisch, körperlich und energetisch vollkommen gesund und brauche keine Medikamente. Mit der Einnahme von Medikamenten sei sie nicht einverstanden. Ambulant werde sie nicht zu einem Arzt gehen. Sie brauche keine Medikamente; diese würden das Immunsystem, das Gedankensystem, das Reaktionssystem und das energetische System töten. Medikamente seien immer schlecht. Dass die Betroffene in ihrer jetzigen psychischen Verfassung die dringend gebotene medikamentöse Behandlung ihrer psychischen Erkrankung außerhalb des schützenden Rahmens des Klinikaufenthaltes nicht zulassen und die Klinik sofort wieder verlassen und insbesondere die gebotenen Medikamente nicht einnehmen würde, folgt auch aus dem bisherigen Krankheitsverlauf. Denn die Betroffene hat die Medikamente nach vorangegangener Behandlung wiederholt eigenständig und vor der aktuell (fort-) bestehenden Unterbringung endgültig abgesetzt.

51 Die Kammer folgt den Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX, dass die zur Abwendung eines sonst drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens erforderliche medikamentöse Behandlung nur im Rahmen einer stationären Unterbringung realisiert und sichergestellt werden kann und mildere Mittel nicht bestehen. Insbesondere ist die Betroffene bei offensichtlicher Verkennung ihrer Problematik krankheitsbedingt nicht imstande, ambulante oder offen-stationäre bzw. teilstationäre Therapiemöglichkeiten in Anspruch zu nehmen. Die Unterbringung ist unter Abwägung des hiermit verbundenen erheblichen Grundrechtseingriffs auch verhältnismäßig. Die bei einer konsequenten Fortsetzung der medikamentösen Behandlung zu erwartenden Vorteile überwiegen die mit der Freiheitsentziehung verbundenen Nachteile bei weitem. Es kann nach den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen nicht erwartet werden, dass es ohne eine medikamentöse Behandlung zu einer spontanen Remission der psychischen Erkrankung kommt.

52 In Hinblick darauf, dass die Voraussetzungen einer Behandlungsunterbringung nach § 1831 Abs. 1 Nr. 2 BGB gegeben sind, kann offen bleiben, ob noch die Voraussetzungen für eine Unterbringung nach § 1831 Abs. 1 Nr. 1 BGB vorliegen.

53 Die Dauer der genehmigten Unterbringung von acht Wochen entspricht der fachärztlichen Empfehlung und ist in Ansehung der Art und der Schwere der Erkrankung der Betroffenen verhältnismäßig. Soweit das Amtsgericht eine Unterbringung über die genehmigte Dauer der Zwangsbehandlung hinaus für weitere zwei Wochen genehmigt hat, ist dies nicht zu beanstanden. Eine Unterbringung nach 1831 Abs. 1 Nr. 2 BGB ist auch über die angeordnete Dauer einer Zwangsbehandlung hinaus möglich, wenn davon auszugehen ist, dass die notwendige Heilbehandlung in der Folgezeit sichergestellt ist. Dies kann der Fall sein, wenn zu erwarten ist, dass sich die Betroffene im Anschluss an die Zwangsbehandlung fortan freiwillig behandeln lässt oder eine weitere Zwangsbehandlung genehmigt werden kann (BGH, Beschluss vom 17.01.2018 - XII ZB 398/17, NJW 2018, 1086 Rn. 24). Diese Voraussetzungen liegen hier vor.

54 Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX ist die die Dauer der Zwangsbehandlung überschreitende Unterbringungsdauer erforderlich, um nach verbesserter Zugänglichkeit aufgrund der antipsychotisch wirksamen Pharmakotherapie einen nachhaltigen Behandlungserfolg mit verbesserter Mitwirkungsfähigkeit erzielen zu können. Auch der Stationsarzt Dr. XXXXX brachte in einem vor dem Anhörungstermin am 09.04.2024 mit dem weiteren Beteiligten zu 1) geführten Gespräch die Hoffnung zum Ausdruck, dass die Betroffene bei Fortdauer der Behandlung eine Krankheitseinsicht entwickeln würde. Tatsächlich hat sich die psychische Verfassung der Betroffenen seit Beginn der medikamentösen Zwangsbehandlung deutlich verbessert. Denn vor der zum aktuellen Zeitpunkt durchgeführten Zwangsbehandlung war eine Kommunikation mit der Betroffenen nicht möglich. Eine derartige Kommunikation wurde durch die Betroffene krankheitsbedingt sowohl gegenüber der Betreuungsbehörde am 20.02.2023, ausweislich des Schreibens der XXXXXXXXXXXXXXXXXX-Klinik vom 22.02.2024 nach der dort erfolgten Aufnahme gegenüber dem dortigen Personal, gegenüber dem Sachverständigen Dr. XXX im Rahmen der Begutachtung als auch gegenüber dem weiteren Beteiligten zu 1) bei einem Besuch am 20.03.2024 verweigert. Der Sachverständige Dr. XXX hat diesbezüglich in seinem Gutachten vom 14.03.2024 unter anderem ausgeführt, von der Betroffenen könnten keine direkten Angaben in Erfahrung gebracht werden. Die Betroffene sei bei dem am 13.03.2024 durchgeführten Explorationsversuch im Tagesraum angetroffen worden und habe ihm - dem Sachverständigen - nach Ansprache sofort den Rücken zugekehrt. Auch anschließend habe sich die Betroffene nach Ausweichen auf den Stationsflur weiteren Versuchen, mit ihr in Kontakt zu treten, entzogen und habe zudem jeglichen Blickkontakt vermieden (Bl. 211, 218 Bd. I d.A.). Der weitere Beteiligte zu 1) hat in dem Anhörungstermin vom 09.04.2024 angegeben, dass aus seiner Sicht - als Nichtmediziner - eindeutig eine Besserung des Gesundheitszustands der Betroffenen eingetreten sei. So habe er versucht, am 20.03.2024 mit der Betroffenen bei geöffneter Tür ein Gespräch zu führen. Die Betroffene habe sich damals allerdings, mit einer schwarzen Kapuze über ihrem Kopf, von ihm abgewandt. Eine Kommunikation mit ihr sei nicht möglich gewesen. Als er sie zuvor in der Wohnung aufgesucht habe, habe die Betroffene ebenfalls das Gespräch mit ihm verweigert. Bei seinem Besuch dort habe sie in einer nicht sinnvollen Art in ihren Unterlagen geschrieben, habe gebrüllt und sei geflohen. Zum Zeitpunkt der Anhörung am 09.04.2024 hat sich die Situation im Sinne einer gesundheitlichen Verbesserung als deutlich verändert dargestellt. Dort ist die Betroffene bereits von sich aus in eine Kommunikation mit sämtlichen der anwesenden Personen eingetreten und hat sich wortreich geäußert. Der weitere Beteiligte zu 1) hat in dem Anhörungstermin ferner unter anderem ausgeführt, in Abweichung zu dem zuvor von ihm geschilderten Verhalten der Betroffenen habe die Betroffene ihn heute begrüßt, und er habe sie noch nie so viel sprechen gehört. Auch vom äußeren Erscheinungsbild her wirke sie auf ihn besser. Es ist zu erwarten, dass sich ihr Zustand auch weiterhin verbessern wird, sodass sie nach Ablauf der Zwangsbehandlung die Einnahme ihrer Medikamente im stationären Setting zulassen wird. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die aktuelle Zwangsbehandlung - wie geschildert - bereits bis zum Zeitpunkt der Anhörung am 09.04.2024 zu einer Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes der Betroffenen geführt hat und daher auch in der Zukunft mit einer fortschreitenden, noch weiterreichenden Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes der Betroffenen zu rechnen ist.

55 Darüber hinaus hat der weitere Beteiligte zu 1) nach vorheriger Rücksprache mit dem behandelnden Stationsarzt Dr. XXXXX im Anhörungstermin vom 09.04.2024 mitgeteilt, dass der Stationsarzt die gegenwärtige Dauer der Behandlung für erforderlich halte; gegeben falls müsse - so der Stationsarzt - die Unterbringung und Zwangsbehandlung verlängert werden.

56 Die Durchführung der erforderlichen Behandlung ist durch die zugleich erteilte Genehmigung der Einwilligung des Betreuers in eine konkrete ärztliche Zwangsbehandlung, hinsichtlich derer auf die Ausführungen unter nachfolgend Ziffer 2.) verwiesen wird, sichergestellt.

57 2.) Genehmigung der Einwilligung des Betreuers in ärztliche Zwangsmaßnahmen:

58 Nach § 1832 Abs. 2 BGB bedarf die Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme der Genehmigung des Betreuungsgerichtes, die nur dann erteilt werden darf, wenn die Voraussetzungen des § 1832 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 bis 7 BGB gegeben sind.

59 Zu Recht hat das Amtsgericht festgestellt, dass diese Voraussetzungen hier vorliegen. Konkrete Einwände hat die Betroffene hiergegen nicht erhoben.

60 Es steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Betroffene an einer psychischen Krankheit im Sinne des § 1832 Abs. 1 Nr. 2 BGB, nämlich an einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, die gemäß der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Kapitel V) unter F20.0 als paranoide Schizophrenie einzuordnen ist, leidet. Wegen der Einzelheiten wird auf die Ausführungen unter vorstehend Ziffer 1.) verwiesen.

61 Die Zwangsbehandlung ist nach Maßgabe des Tenors der vorliegenden Entscheidung im genehmigten Umfang auch notwendig, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden von der Betroffenen abzuwenden. Dies folgt aus den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX, der in seinem Gutachten vom 14.03.2024 ausgeführt hat, dass ohne eine Pharmakotherapie ein erheblicher gesundheitlicher Schaden mit einer weiteren Verselbständigung der quälenden Symptomatik, mit einer Verflachung der Primärpersönlichkeit sowie anhaltender Chronifizierung droht. Bei Unterbleiben der Zwangsbehandlung ist nach den Angaben des Sachverständigen bei der Betroffenen mit einem anhaltenden Leidensdruck unter dem Einfluss ihres wahnhaften Erlebens bei mangelnden lebenspraktischen Fähigkeiten und endgültiger sozialer Ausgrenzung zu rechnen. In ihrer gegenwärtigen Verfassung ist die Betroffene bei hilflosem Umherirren nicht eigenständig existenzfähig.

62 Der Sachverständige hat sich ferner mit dem Behandlungsplan der Klinik inhaltlich auseinandergesetzt und nachvollziehbar und in sich schlüssig begründet, weshalb eine Behandlung mit den dort vorgesehenen Medikamenten - dies mit einigen Abweichungen - dringend erforderlich und auch geeignet ist, den mit der Behandlung angestrebten Erfolg zu erreichen (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BGB) und dass die Auswahl der Präparate sowohl hinsichtlich der Dosierungen als auch der Applikationsformen fachgerecht ist.

63 Allerdings ist eine Abänderung der angefochtenen Entscheidung insoweit geboten, als dort die intramuskuläre Applikation des Neuroleptikums Haloperidol (Off-Label Gebrauch) genehmigt worden ist. Denn hierfür mangelt es an der erforderlichen Voraussetzung einer fachgerechten, leitliniengetreuen Anwendung und damit an der Notwendigkeit der Maßnahme, sodass diese Behandlung aus rechtlichen Gründen nicht mit staatlicher Gewalt zwangsweise umgesetzt werden kann.

64 Die Notwendigkeit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme beurteilt sich nicht am Maßstab des subjektiven „Behandlungsoptimismus“ des jeweiligen Behandlers oder Gutachters, sondern nach objektivierten, evidenzbasierten Notwendigkeitskriterien. Dem Begriff der Notwendigkeit als Rechtfertigung für eine Zwangsmaßnahme wohnt nämlich inne, dass es sich bezogen auf die konkrete Erkrankung um eine geeignete Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst gemäß den anerkannten medizinischen Standards handeln muss. Wegen der Schwere des mit einer Zwangsbehandlung verbundenen Grundrechtseingriffs muss sich deren Durchführung auf einen breiten medizinisch-wissenschaftlichen Konsens stützen können, und zwar sowohl was die Therapie als solche betrifft als auch deren spezielle Durchführungsform im Wege der Zwangsbehandlung gegen den Widerstand des Patienten. Eine Behandlungsform, die nicht breitem medizinischem Konsens entspricht, mag dem Patienten in ärztlicher Verantwortung angeboten, darf aber nicht mit staatlicher Gewalt gegen seinen Willen zwangsweise durchgeführt werden (vgl. zu all dem den Fall zur Anwendung der Elektrokonvulsionstherapie/Elektrokrampftherapie (“EKT“) in: BGH, Beschluss vom 15.01.2020 - XII ZB 381/19 -, zitiert nach „juris“, dort Rn. 23 bzw. Beschluss vom 30.06.2021 - XII ZB 191/21 -, zitiert nach „juris“, dort Rn. 15).

65 Gemäß der „S3-Leitlinie Schizophrenie“ der „Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN)“ (Stand 15.03.2019; dort Seite 9 „Besondere Hinweise“) müssen, um Substanzen als Off-Label Gebrauch in der klinischen Praxis einzusetzen, die folgenden Kriterien erfüllt sein:

66 - Nachgewiesene Wirksamkeit

67 - Günstiges Nutzen-Risikoprofil

68 - Fehlende Alternativen - Heilversuch

69 Weiterhin hat der behandelnde Arzt eine besondere Aufklärungspflicht über mögliche Konsequenzen (keine Herstellerhaftung usw.) gegenüber dem Patienten. Des Weiteren ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung notwendig.

70 Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Eine Off-Label Behandlung scheidet aus, da sie ohne gemeinsame Entscheidungsfindung durchgeführt werden soll. Zur Zwangsbehandlung eines an Schizophrenie leidenden Betroffenen mittels einer EKT-Therapie hat der BGH ausgeführt: Eine Behandlung gegen den natürlichen Willen der Betroffenen kommt nicht in Betracht. Denn nach medizinisch-wissenschaftlichem Verständnis liegt die Bedeutung der Zustimmung des Patienten nicht alleine auf rechtlicher Ebene in Gestalt der Behandlungseinwilligung, welche bei fehlendem freien Willen ersatzweise vom Betreuer erklärt werden könnte. Vielmehr bewirkt der manifestierte Widerstand des Patienten als Ausprägung seines entgegenstehenden natürlichen Willens im Regelfall bereits den medizinischen Hinderungsgrund - sei es, dass der Behandlungserfolg eine entsprechende Bereitschaft des Patienten voraussetzt, sei es, um Traumatisierungen zu vermeiden und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient nicht zu verschlechtern, sei es aus medizinisch-ethischen Erwägungen -, so dass die Durchführung der Behandlung gegen den ausdrücklichen Widerspruch des Patienten regelmäßig schon nicht anerkannten medizinischen Standards entspricht (vgl. BGH a.a.O., dort Rn. 29 bzw. Rn. 20). Diese Grundsätze finden auch Anwendung in den Fällen, in denen ein Medikament als Off-Label Gebrauch eingesetzt werden soll, da hier ebenfalls eine gemeinsame Entscheidungsfindung nach der S3-Leitlinie erforderlich ist.

71 Darüber hinaus mangelt es an einer leitlinientreuen und damit notwendigen Behandlungsmaßnahme, weil die in der S3-Leitlinie angeführte Voraussetzung einer fehlenden Alternative nicht vorliegt. Das Gegenteil ist vielmehr der Fall. Denn gemäß dem genehmigten Behandlungsplan sind neben der Behandlung mit Haloperidol Alternativen aufgeführt, nämlich auch Aripiprazol, Olanzapin und Benperidol. Des Weiteren wird die intramuskuläre Applikation von Haloperidol ausdrücklich erst nachrangig angeführt, nämlich erst „soweit nicht die atypischen Neuroleptika Olanzapin oder Aripiprazol mit ihrem günstigeren Nebenwirkungsspektrum zum Einsatz kommen“.

72 Im Übrigen sind die im Behandlungsplan aufgeführten Medikamente geboten und geeignet, das Therapieziel zu erreichen. Auch die weiteren Voraussetzungen des § 1832 BGB liegen vor.

73 Die Betroffene kann gemäß den Ausführungen des Sachverständigen Dr. XXX (Bl. 220, 222 Bd. I d.A.) die Notwendigkeit einer kontinuierlichen medikamentösen Behandlung ihrer psychischen Erkrankung krankheitsbedingt nicht erkennen oder nach dieser Einsicht handeln (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BGB). Dies wird auch durch die Angaben der Betroffenen in der persönlichen Anhörung am 09.04.2024 bestätigt. Insoweit wird auf die Ausführungen unter vorstehend Ziffer 1.) Bezug genommen.

74 Der zu erwartende Nutzen der aktuell durchgeführten Behandlung überwiegt die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 BGB). Dies ist im Sachverständigengutachten überzeugend dargelegt worden. Die zu erwartenden Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung sind allgemein überschaubar und gut beherrschbar (Bl. 222 ff. Bd. I d.A.).

75 Die Betroffene konnte nicht von der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung überzeugt werden (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BGB). Die in der Klinik seit dem 16.02.2024 durchgeführten vielfältigen und letztlich erfolglos gebliebenen Versuche, die Betroffene von der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung zu überzeugen (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BGB), sind im Gutachten des Sachverständigen Dr. XXX vom 14.03.2024 zusammengefasst dargestellt worden. Einwände hiergegen sind nicht erhoben worden, so dass weitere Ermittlungen nicht erforderlich sind.

76 Der erhebliche gesundheitliche Schaden, der ohne eine Zwangsbehandlung eintreten würde, kann derzeit auch nicht durch andere weniger belastende Maßnahmen abgewendet werden (§ 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 BGB). Die Betroffene hat durch ihr bisheriges und weiterhin fortdauerndes Verhalten deutlich zum Ausdruck gebracht, dass sie eine antipsychotische Behandlung nicht für erforderlich hält. Sie würde sich daher ohne Zwang nicht auf eine Fortsetzung der weiterhin gebotenen Behandlung einlassen. Mildere Mittel sind vor diesem Hintergrund nicht ersichtlich. Aus dem Krankheitsverlauf, den bislang erfolgten Angaben der Betroffenen sowie ihren Angaben in der Anhörung am 09.04.2024 folgt, dass sie die Einnahme von Medikamenten nicht für erforderlich hält. Die aktuelle Bereitschaft der Betroffenen, die erforderlichen Medikamente einzunehmen, ist - wie bereits vorstehend ausgeführt - lediglich der Zwangswirkung des angefochtenen Beschlusses geschuldet.

77 Der Genehmigung der ärztlichen Zwangsmaßnahme steht die Regelung des § 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BGB nicht entgegen. Ein nach § 1827 BGB zu beachtender Wille der Betroffenen, der einer Zwangsbehandlung entgegenstehen könnte, lässt sich nicht feststellen. Die Regelung des § 1832 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BGB ist dahingehend auszulegen, dass eine Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme auch dann genehmigt werden kann, wenn ein nach § 1827 BGB zu beachtender Wille des Betroffenen nicht festgestellt werden kann, denn in einem solchen Falle besteht gerade kein nach § 1827 BGB zu beachtender Wille, dem die ärztliche Zwangsmaßnahme entsprechen müsste (BGH, Beschluss vom 29. Juli 2020 – XII ZB 173/18, BeckRS 2020, 24018 zum § 1906a BGB a.F.).

78 Die Dauer der genehmigten Zwangsbehandlung entspricht der fachärztlichen Empfehlung des Sachverständigen. Die zu beachtende Höchstfrist von 6 Wochen (§ 329 Abs. 1 Satz 2 FamFG) bei einer im Hauptsacheverfahren erstmalig erteilten Genehmigung einer ärztlichen Zwangsbehandlung ist nicht überschritten worden.

79 Die erforderliche Konkretisierung der zwangsweise durchzusetzenden ärztlichen Maßnahmen (§ 323 Abs. 1 Nr. 1 FamFG) ist im Tenor des angefochtenen Beschlusses, dies in Zusammenschau mit der dort angeführten Anlage des Beschlusses, erfolgt. Zwar wird in dem Tenor auf einen als Anlage zum Beschluss genommenen Behandlungsplan verwiesen. Diese Bezugnahme ist jedoch hinreichend bestimmt im Sinne des § 38 FamFG, da die Anlage mit dem Beschluss ausgefertigt worden ist (BeckOK ZPO/Elzer, 51. Ed. 1.12.2023, ZPO § 313 Rn. 97; BGH, Urteil vom 28.05.2020 - I ZR 7/16, NJW 2020, 2540 Rn. 21; jeweils zu den Anforderungen an ein Urteil gem. § 313 ZPO, die jedoch gem. § 38 FamFG gleichermaßen für einen Beschluss gelten) und Anlage und Beschluss hinreichend miteinander verbunden sind. Zwar ist der Beschlussinhalt grundsätzlich in einer einheitlichen Urkunde festzulegen, wobei sich die Bestimmtheit sowohl aus dem Beschlussausspruch an sich oder im Zusammenhang mit seiner Begründung ergeben kann (BGH, Urteil vom 14.10.1999 - I ZR 117/97, NJW 2000, 2207). Allerdings ist die Bezugnahme auf eine Anlage oder Aktenbestandteile dann möglich, wenn Bestandteile wegen ihrer Art oder ihres Umfanges nicht oder nur mit unangemessenem Aufwand in den Beschlussausspruch aufgenommen werden können (BGH, Urt. v. 14.10.1999 - I ZR 117/97 a.a.O.; Sternal/Jokisch, 21. Aufl. 2023, FamFG § 38 Rn. 51). Vorliegend handelt es sich um einen vom Sachverständigen leicht abgewandelten Behandlungsplan der Klinik, der im Sachverständigengutachten vom 14.03.2024 wiedergegeben worden ist und der eine umfangreiche Behandlung beschreibt, die zahlreiche verschiedene Medikamente und Medikationsformen vorsieht und sich demnach nicht in wenigen Sätzen erschöpft. Eine Wiedergabe eines solchen umfangreichen Behandlungsplans im Tenor ist nicht tunlich. Vorliegend nimmt der Tenor des Beschlusses Bezug auf den Behandlungsplan im Anhang, der an die Urschrift des Beschlusses geheftet und mit „Anlage zum Beschluss des Amtsgerichts Charlottenburg vom 18.03.2024 - 55 XVII 21/23 -“ überschrieben und damit als Urkundeneinheit hinreichend verbunden wurde.

80 Auch die nach § 323 Abs. 2 FamFG zwingend erforderlichen Angaben zur Durchführung und Dokumentation der ärztlichen Zwangsmaßnahme in der Verantwortung eines Arztes sind in dem Tenor aufgeführt.

81 Dass die im Behandlungsplan empfohlene medikamentöse Behandlung der psychischen Erkrankung mit Antipsychotika in Kombination mit Benzodiazepinen verschiedene Behandlungsalternativen vorsieht, die in der aktuellen Behandlungssituation nur teilweise umgesetzt werden, führt nicht dazu, dass die Genehmigung des Behandlungsplans entsprechend einzuschränken wäre. Gegenstand des Genehmigungsverfahrens nach § 1832 Abs. 1 BGB ist die Frage, ob eine konkrete medikamentöse Behandlung, in die der Betreuer einwilligen möchte (vgl. § 630d Abs. 1 Satz 2 BGB; § 1906a Abs. 1 Satz 1 BGB), gegen den natürlichen Willen des Betroffenen zwangsweise durchgesetzt werden darf. Nach § 323 Abs. 1 Nr. 1 FamFG, der für alle Unterbringungsmaßnahmen gilt und damit auch für die Genehmigung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme heranzuziehen ist, soll in der Beschlussformel die nähere Bezeichnung der Unterbringungsmaßnahme, die sich hier als ärztliche Zwangsmaßnahme darstellt, enthalten sein. Die danach erforderliche Aufnahme der ärztlichen Zwangsmaßnahmen in den Tenor muss die ärztliche Zwangsmaßnahme in ihrer Gesamtheit erfassen, denn die Reichweite und Schwere des mit der ärztlichen Zwangsmaßnahme verbundenen Grundrechtseingriff wird auch durch den Wirkstoff und die Dosierung des verabreichten Medikaments bestimmt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 23.03.2011 – 2 BvR 882/09, NJW 2011, 2113, Rn. 60). Andererseits ist es in der Praxis durchaus mit Schwierigkeiten verbunden, eine unter den Voraussetzungen des § 1832 BGB durchzuführende medikamentöse Behandlung in Bezug auf Wirkstoff, Dosierung, Verabreichungshäufigkeit und Applikationsform hinreichend sicher zu konkretisieren. Insoweit kann es sich empfehlen, vorsorglich auch Behandlungsalternativen für den Fall vorzusehen, dass das in erster Linie vorgesehene Medikament nicht die erhoffte Wirkung hat oder vom Betroffenen nicht vertragen wird (Sternal/Giers, 21. Aufl. 2023, § 323 Rn. 7; BGH, Beschluss vom 1. Februar 2006 – XII ZB 236/05, NJW 2006, 1277 Rn. 27). Es ist daher praxisfern, nur eine konkrete medikamentöse Zwangsbehandlung mit einem Wirkstoff zu genehmigen und im Falle eines notwendig werdenden Wechsels des Wirkstoffes oder der Applikationsform oder bei einer Umstellung auf eine Kombinationstherapie auf ein erneutes (zeitaufwändiges) Genehmigungsverfahren zu verweisen. Für die Erhaltung der erforderlichen Flexibilität der fachgerechten ärztlichen Reaktion auf individuelle Unterschiede in der Behandlung des Patienten ist es daher geboten, den mit dem Antrag auf Genehmigung der ärztlichen Zwangsmaßnahme eingereichten konkreten Behandlungsplan, der Grundlage der Behandlung sein soll und in welchem die beabsichtigten Behandlungen nebst Alternativbehandlungen so hinreichend sicher bestimmt sind, dass eine gerichtliche Überprüfung der beabsichtigen Behandlung in Bezug auf den Wirkstoff, die Art der Verabreichung und die maximale Dosierung möglich ist, in seiner Gesamtheit betreuungsgerichtlich zu genehmigen, selbst wenn nur ein Teil dieses Behandlungsplans tatsächlich als Zwangsmedikation umgesetzt werden wird. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.

82 Eine Abänderung der angefochtenen Entscheidung ist jedoch insoweit geboten, als die dort genehmigte Anwendung von unmittelbarem Zwang für die Umsetzung parenteraler Behandlungsmaßnahmen in Form einer 5-Punkt-Fixierung zur Behandlungsdurchführung entfällt.

83 Eine Genehmigung der Fixierung ist nicht erforderlich, denn der Betreuer kann über die allein zur Umsetzung der parenteralen Behandlungsmaßnahmen erforderlichen Fixierungen auch ohne Genehmigung des Gerichts entscheiden. Fixierungen zur Umsetzung der Verabreichung von Medikamenten durch Injektion erreichen regelmäßig nicht annähernd die Zeitdauer von 30 Minuten und sollen lediglich eine Medikamentenvergabe absichern, die nicht regelmäßig, sondern als letztes Mittel bei Verweigerung der oralen Einnahme herangezogen werden muss, sodass nicht von einer regelmäßigen Freiheitsentziehung aus wiederkehrendem Anlass auszugehen ist (vgl. § 1831 Abs. 4 FamFG). Für das Erfordernis einer über die vorstehenden Ausführungen hinausreichenden Fixierung ist in Bezug auf die Betroffene auf Grundlage des aktuellen Sachstands jedoch nichts ersichtlich. Denn der Beteiligte zu 2) hat nach der zuvor in einem Vier-Augen-Gespräch erfolgter Rücksprache mit dem behandelnden Stationsarzt Dr. Harren im Anhörungstermin vom 09.04.2024 mitgeteilt, dass die Betroffene die erforderlichen Medikamente seit dem 25.03.2024 oral eingenommen hat.

84 Sollte aber aus anderen Gründen eine längerfristige Fixierung erforderlich sein, wird der Betreuer das hierfür erforderliche Genehmigungsverfahren beim Amtsgericht zu betreiben haben.

85 3.) Nebenentscheidungen:

86 Die Anordnung der sofortigen Wirksamkeit beruht auf §§ 324 Abs. 2 Satz 1, 68 Abs. 3 Satz 1, 69 Abs. 3 FamFG.

87 Für eine Anordnung nach §§ 81, 84 FamFG besteht keine Veranlassung.

88 Die Rechtsbeschwerde ist zuzulassen, soweit die Genehmigung gemäß dem Tenor der vorliegenden Entscheidung in Ziffer 1.2 entfällt. Die Rechtsbeschwerde ist insoweit zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat und die Fortbildung des Rechts und die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Rechtsbeschwerdegerichts erfordert (§ 70 Abs. 1, Abs. 2 FamFG). Denn es gibt noch keine einheitliche Rechtsprechung und keine obergerichtliche Rechtsprechung zu dem Off-Label Gebrauch von Haloperidol in der Applikationsform i. m. im Falle einer ärztlichen Zwangsbehandlung einer paranoiden Schizophrenie nach § 1832 BGB.

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