Insufficient medical basis for disability pension assessment

IV.2009.00645Social Insurance CourtMar 17, 2011Partially Granted

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Omnilex summary

The insured person challenged the IV office’s refusal of a disability pension. The court held that the file, in particular the medical expert opinion, was not sufficiently reasoned and did not permit a reliable assessment of the somatic work capacity. It therefore annulled the administrative decision and remitted the case to the IV office for further medical investigations and a new ruling. As the remittal counted as full success, the applicant was awarded party compensation and the request for free legal aid became moot.

Omnilex headnote

Art. 8 ATSG, Art. 16 ATSG, Art. 7 ATSG; requirements for evidentiary value of medical reports in disability pension cases. A medical report must be comprehensible, based on a complete examination or a clearly identified file review, take account of the complaints and prior records, and explain the medical findings and the resulting work capacity assessment in a reasoned manner. If the report lacks substantiation or transparency, it cannot serve as a reliable basis for determining disability; the court must then remit the matter for supplementary medical clarification. A remittal to the administration for further investigation and new decision counts as full success for costs purposes (consid. 3–4).

Full text

IV.2009.00645

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiber Bachofner

Urteil vom 18. März 2011

in Sachen

A.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Theodor G. Seitz

Kornhausstrasse 3, 9000 St. Gallen

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Der 1959 geborene A.___ war seit April 1999 Pächter des Restaurants B.___ (Urk. 15/3). Am 20. November 2006 meldete er sich unter Verweis auf beigelegte Arztberichte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (IV-Stelle), zum Leistungsbezug an und verlangte unter anderem die Zusprechung einer Invalidenrente (Urk. 15/1). Daraufhin klärte die IV-Stelle die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse des Versicherten ab, indem sie einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 15/2) und diverse Arztberichte (Urk. 15/4, 9, 10) einholte. Am 4. September 2007 wurde der vorläufige Abschluss der beruflichen Massnahmen verfügt (Urk. 15/35). Mit Vorbescheid vom 5. Oktober 2007 verneinte die Verwaltung den Anspruch auf eine Invalidenrente (Urk. 15/39). Nach Durchführung eines medizinischen Einzelgutachtens, Spital C.___, Dept. Chirurgie Klinik für Wiederherstellungschirurgie, vom 9. September 2008 (Urk. 15/54) und Stellungnahme des Gutachters, Dr. med. D.___, Oberarzt, vom 3. November 2008 (Urk. 15/56), bestätigte die Verwaltung mit Verfügung vom 27. Mai 2009 ihren Vorbescheid (Urk. 2).

2. Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde vom 29. Juni 2009 mit den Rechtsbegehren, die Verfügung sei aufzuheben und es sei dem Beschwerdeführer ab 24. November 2006 ein ganze IV-Rente auszurichten, zuzüglich 5 % Zins auf dem aufgelaufenen Betrag, dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren, eventualiter sei ein zweites Gutachten zu erstellen, subeventualiter sei die Sache an die Verwaltung zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Staates (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 17. August 2009 wurde Abweisung beantragt (Urk. 14).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).

1.2 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).

1.3 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 Erw. 5.1 S. 232; 125 V 351 Erw. 3a S. 352).

2.

2.1 Die Verwaltung ging gemäss medizinischem Einzelgutachten von Dr. D.___ vom 9. September 2008 von einer seit 29. März 2006 bestehenden 50%igen Arbeitsunfähigkeit aus. Der durchgeführte Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 5 %. Ab Mitte Juli 2007 nahm die IV-Stelle eine Verbesserung des Gesundheitszustands an, so dass die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu 70 % zumutbar sei, was ebenfalls zu einem rentenausschliessenden IV-Grad führe (Urk. 2).

2.2 In der Beschwerde wird insbesondere geltend gemacht, es könne nicht auf das Gutachten von Dr. D.___ abgestellt werden, vielmehr bestehe gemäss Dr. med. E.___, Allgemeinmedizin FMH, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Ferner sei das Valideneinkommen nicht korrekt ermittelt worden (Urk. 1).

2.3 Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf eine Invalidenrente, insbesondere das Ausmass der körperlich bedingten Arbeitsunfähigkeit.

3.

3.1 Aufgrund der medizinischen Akten ist erstellt, dass der Beschwerdeführer an einer idiopathischen Pancolitis, welche mehrfach operativ versorgt wurde, und an einer arteriellen Hypertonie leidet (Urk. 17/54; Bericht Rehabilitationszentrum, F.___, vom 28. Januar 2007, Urk. 17/9; Verlegungsbericht des C.___ vom 18. Januar 2007, Urk. 17/10). Während weder den Berichten des C.___ noch dem Rehabilitationsbericht Aussagen zur Arbeitsfähigkeit zu entnehmen sind, attestierte der Hausarzt dem Beschwerdeführer seit 29. März 2006 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Bericht Dr. E.___ vom 29. Juni 2009, Urk. 6).

3.2 Dem medizinischen Einzelgutachten und dem Schreiben vom 3. November 2008 des Dr. D.___ ist hingegen lediglich zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig ist und in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einer 60 bis 80%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (Urk. 15/54, Urk. 15/56). Diese Einschätzung wird durch den Gutachter nicht begründet. Ferner ist nicht ersichtlich, ob es sich um ein Aktengutachten handelt, was umso schwerer wiegt, als sich Dr. D.___ nicht zum angeblich durchgeführten Aktenstudium äusserte. Ebenfalls fehlt eine Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation, weshalb die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar ist. Insgesamt vermag das Gutachten in keiner Weise den Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Beurteilungsgrundlage zu genügen (vgl. BGE 134 V 231 Erw. 5.1 S. 232).

3.3 Aufgrund der medizinischen Akten ist nicht ersichtlich, wie sich die vorhandenen Beschwerden auf eine mögliche Arbeitsunfähigkeit auswirken; es ist deshalb eine somatische Begutachtung vorzunehmen. Dabei sind die verschiedenen Diagnosen in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit in einen Zusammenhang zu stellen. Die Sache ist deshalb an die IV zurückzuweisen, damit diese die erwähnten offenen Fragen in somatischer Hinsicht klären lasse. Nach erfolgter Begutachtung wird die Beschwerdegegnerin über den Rentenanspruch des Versicherten neu zu befinden haben.

4. Die obsiegende beschwerdeführende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Die Parteientschädigung wird auf Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertssteuer) festgesetzt. Damit erweist sich das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege als gegenstandslos.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 27. Mai 2009 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu befinde.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Rechtsanwalt Theodor G. Seitz
    
  •  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
    
  •  Bundesamt für Sozialversicherungen
    

sowie an:

  •  Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
    

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Keywords

disability insurancemedical evidencework capacityexpert opinionremandparty compensationcourt costslegal aid

Extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the medical evidence was sufficient to determine the insured person's work capacity and disability degree

Extracted holding

No. The available medical file did not provide a reliable basis for assessing the impact of the somatic conditions on work capacity.

Extracted reasoning

The expert opinion lacked a convincing explanation, did not show whether it was based on file review, and did not sufficiently set out the medical situation or the connection between diagnoses and work incapacity.

Key legal question

Whether the denial of a disability pension should be upheld or replaced by a pension award

Extracted holding

The pension entitlement could not yet be decided on the existing record; the case had to be returned for additional medical clarification and a new decision.

Extracted reasoning

Because the decisive somatic questions remained open, the administration had to obtain further medical findings before ruling again on the entitlement.

Key legal question

Whether the applicant was entitled to free legal aid

Extracted holding

The request became moot because the applicant fully prevailed through the remittal.

Extracted reasoning

A remittal to the administration for further clarification counts as full success for costs purposes.

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