Medical treatment for congenital POS under GgV no. 404 deniedAI generated

IV.2007.01578

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Heine

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretärin Hartmann

Urteil vom 20. Februar 2009

in Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Bei der am 19. Januar 1999 geborenen A.___ ist am 13. Februar 2006 eine Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) respektive ein hyperaktives psychoorganisches Syndrom (POS) im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) diagnostiziert worden (Urk. 7/5 S. 1). Am 6. September 2007 meldete sie ihre Mutter B.___ bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 7/1). Daraufhin holte die IV-Stelle den Bericht von der Kinderärztin Dr. med. C.___ vom 22. Oktober 2007 (Urk. 7/5) und die Stellungnahme von Dr. med. D.___ des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 26. Oktober 2007 (Urk. 7/8) ein. Mit Vorbescheid vom 29. Oktober 2007 kündigte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens an (Urk. 7/7). Am 5. Dezember 2007 erhob die Krankenversicherung der Versicherten, die Swica, dagegen vorsorglich Einwand (Urk. 7/11). Am gleichen Tag verfügte die IV-Stelle die Abweisung des Begehrens um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 2).

2. Gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 5. Dezember 2007 erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 18. Dezember 2007 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte eine Kostenbeteiligung insbesondere an der im Jahr 2008 vorgesehenen Medikamententherapie (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2008 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 4. Februar 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 5. Dezember 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.

1.2 Eine versicherte Person, die an einem im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführten Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) leidet, hat bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Als solche gelten nach Art. 2 Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.

1.3 Gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom) als Geburtsgebrechen, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. Diese Kriterien, welche das angeborene vom erworbenen POS abgrenzen sollen, wurden vom höchsten Gericht als gesetzmässig bestätigt, wobei fehlende Diagnose und Behandlung vor dem vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründen, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle (vgl. BGE 122 V 114 ff.).

2. Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der angefochtenen Verfügung vom 5. Dezember 2007 auf den Standpunkt, zurzeit würden keine Therapien zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 durchgeführt, weshalb das Leistungsbegehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen abzuweisen sei (Urk. 2).

Die Mutter der Versicherten wendete dagegen in der Beschwerde ein, die Versicherte sei vom 1. März bis 16. Oktober 2007 in Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) in E.___ gewesen, wo eine eindeutige Diagnose gestellt worden sei. Am 22. Oktober 2007 habe eine zusätzliche Abklärung wegen Diskalkulie beim Schulpsychologischen Dienst (SPD) in E.___ stattgefunden. Die Versicherte leide unter dem ADS-Syndrom, was dort nochmals bestätigt worden sei. Auf diesen Bescheid hin hätten sie sich nach nochmaliger Rücksprache mit dem KJPD entschieden, im Jahr 2008 mit einer Medikamenten-Therapie zu beginnen.

3.

3.1 Es ergibt sich aus den Akten, insbesondere dem Bericht von Dr. C.___ vom 22. Oktober 2007 (Urk. 7/5 S. 1), und ist zwischen den Parteien nicht strittig, dass die Versicherte an einem psychoorganischen Syndrom im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV leidet und dieses vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert worden ist.

Daher hätte sie grundsätzlich Anspruch auf die Kostenvergütung der zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Dies aber nur, sofern dieses Gebrechen ausserdem vor Vollendung des 9. Lebensjahres am 19. Januar 2008 als solches behandelt worden ist. Denn sowohl die Diagnose eines POS als auch der Behandlungsbeginn müssen vor Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein, damit daraus auf ein leistungsbegründendes angeborenes Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang geschlossen werden kann (vgl. BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb).

3.2 Im hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 5. Dezember 2007 (vgl. BGE 131 V 243 Erw. 2.1 mit Hinweisen) fand nach der Diagnosestellung vom 13. Februar 2006 (Urk. 7/5 S. 1) keine solche Behandlung des POS statt, welche den Anspruch auf Kostenvergütung im Sinne einer medizinischen Massnahme nach Art. 13 IVG begründen würde. Die von Dr. C.___ im Bericht vom 22. Oktober 2007 erwähnte einjährige Ergotherapie (Sensorische Integrations-Therapie; Urk. 7/5 S. 6) wurde während des Kindergartenbesuchs der Versicherten durchgeführt, somit jedenfalls vor der Diagnosestellung vom 13. Februar 2006. Denn die Versicherte besuchte zurzeit der Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom 6. September 2007 nach den Angaben im Anmeldeformular bereits die zweite Primarschulklasse (Urk. 7/1 S. 2). Gemäss dem Bericht von Dr. C.___ vom 22. Oktober 2007 (Urk. 7/5 S. 5) hatte sie ausserdem vor der Einschulung in die Primarschule im August 2006 - folglich von August 2005 bis Juni 2006 - die einjährige Einschulungsklasse besucht, so dass der Kindergartenbesuch und damit die Ergotherapie vor dem Jahr 2006 erfolgt sein musste. Ausserdem betreffen die seitens der Versicherten genannten Abklärungen beim KJPD und SPD (Urk. 1) nicht medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG und Ziffer 404 GgV Anhang zur Behandlung des Gebrechens.

3.3 Die beweisrechtlich geforderte, anspruchsbegründende Voraussetzung einer mit entsprechender Diagnose erfolgten Behandlung des Gebrechens vor dem vollendeten 9. Altersjahr war somit bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 5. Dezember 2007 (Urk. 2) nicht erfüllt. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

4. Es ist indes denkbar (aber mangels entsprechender medizinischer Akten in diesem Verfahren nicht ausgewiesen und jenseits des gerichtlichen Überprüfungszeitraums), dass die von Seiten der Versicherten erwähnte Medikamententherapie im Jahr 2008 (Urk. 1) oder andere Behandlungen des POS zumindest teilweise noch vor dem 9. Geburtstag am 19. Januar 2008 stattgefunden haben, womit allenfalls von einem Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang auszugehen wäre und die Kostengutsprache für die Medikamententherapie im Jahr 2008 als auch für andere medizinisch indizierte Massnahmen bis zum vollendeten 20. Altersjahr (Art. 13 IVG) grundsätzlich in Frage kommen würden. In diesem Fall können sich die Eltern der Versicherten für eine erneute Prüfung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei der Beschwerdegegnerin melden.

5. Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•     B.\_\_\_
  

•     Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•     Bundesamt für Sozialversicherungen
  

•     Swica Krankenversicherung, Regionaldirektion Zürich, zhd. Frau Z.\_\_\_, Versicherten-Nr. X.\_\_\_, Norastrasse 5, 8040 Zürich
  

sowie an:

•     die Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).