Medical liability of public hospital and causation of psychogenic lossAI generated

Droit des obligations

(CO, y compris dispositions analogues)

Obligationenrecht

(OR, inkl. Spezialgesetzgebung)

ATC (Ire Cour civile) du 16 août 2005, X. c. Dr Y. et Association de

l’Hôpital régional de Z.

Responsabilité du médecin.

– Le traitement des malades dans les hôpitaux publics relève de l’exécution d’une

tâche publique. Le droit public cantonal règle la responsabilité des médecins

des hôpitaux publics (art. 61 al. 1 CO). Distinction entre hôpitaux publics et

hôpitaux privés (consid. 25.1).

– Responsabilité des organes du Réseau Santé Valais (RSV). En l’espèce, les faits

étant antérieurs à la création du RSV, l’art. 12 DRSV et la LRCPA ne sont pas

applicables; la responsabilité de l’hôpital et du médecin-chef est soumise au

droit privé (consid. 25.2 et 25.3).

– Notion de contrat d’hospitalisation de droit privé (art. 41, 55, 101, 394 ss CO,

consid. 26).

– Notion de responsabilité du médecin; notion de violation des règles de l’art

médical (art. 398 CO; consid. 28).

– Notion de consentement présumé du patient (consid. 29).

– En l’espèce, illicéité de l’intervention médicale (art. 101, 398 CO; consid. 30).

– Notion de trouble somatoforme douloureux persistant, limitant la capacité de

travail (consid. 32).

– Notions de causalité naturelle et de causalité adéquate en cas de névrose de

revendication (consid. 33).

Arzthaftung.

– Die Behandlung von Patienten in einem öffentlichen Spital gilt als Erfüllung einer

öffentlichen Aufgabe. Die Haftung für die amtliche Tätigkeit der Spitalärzte wird

durch das kantonale öffentliche Recht geregelt (Art. 61 Abs. 1 OR). Unterschei-

dung zwischen öffentlichem Spital und Privatspital (E. 25.1).

– Verantwortlichkeit der Organe des Gesundheitsnetzes Wallis (GNW). Da sich der

vorliegende Sachverhalt vor Schaffung des GNW ereignete, sind Art. 12 des

Dekrets über das GNW und das Gesetz über die Verantwortlichkeit der öffent-

lichen Gemeinwesen und ihrer Amtsträger nicht anwendbar; die Haftung des Spi-

tals und des Chefarztes richtet sich nach Privatrecht (E. 25.2 und 25.3).

150

TCVS C1 04 59

---

– Begriff des privatrechtlichen Spitalaufnahmevertrages (Art. 41, 55, 101 und 394

ff. OR; E. 26).

– Begriff der Arzthaftung und der Verletzung der Regeln der ärztlichen Kunst (Art.

398 OR; E. 28).

– Begriff der hypothetischen Einwilligung des Patienten (E. 29)

– Widerrechtlichkeit des medizinischen Eingriffs im vorliegenden Fall (Art. 101

und 398 OR; E. 30).

– Begriff der persistierenden somatoformen Schmerzstörungen, die eine Arbeits-

unfähigkeit verursachen können (E. 32).

– Begriff der natürlichen und der adäquaten Kausalität bei Begehrungsneurose

(E. 33).

Considérants (extraits)

(…)

25.1. Selon la jurisprudence, le traitement des malades dans les hôpi-

taux publics ne relève pas de l’exercice d’une industrie, mais bien de

l’exécution d’une tâche publique. Les dommages qui peuvent y survenir

sont causés dans l’exercice d’une activité de puissance publique; ils ne

constituent pas la violation d’un contrat de droit privé, et ce même si la

relation nouée entre le patient et l’hôpital est semblable à un rapport

contractuel puisque le premier accepte la prise en charge du second et

lui verse une rémunération. Par conséquent, c’est donc en premier lieu

sur la base du droit public cantonal que l’on détermine contre qui et à

quelles conditions le patient peut agir en réparation de son dommage et

de son tort moral en cas de traitement inadéquat. Il en va de même de

la responsabilité des médecins des hôpitaux publics pour les soins don-

nés à leurs patients privés (ATF 122 III 101).

L’art. 61 al. 1 CO contient une réserve facultative ou habilitante

en faveur du droit public cantonal (Huber, Commentaire bernois, n.

103 ad art. 6 CC; Liver, Commentaire bernois, n. 18 ad art. 5 CC; Des-

chenaux, Le Titre préliminaire du Code civil, in Traité de droit privé

suisse, t. II/1, Fribourg 1969, p. 38). Les cantons sont donc libres de

soumettre les actes des médecins fonctionnaires au droit public

cantonal et ils peuvent le faire également pour les actes des méde-

cins à l’égard de leurs patients privés. Si les cantons ne font pas

usage de cette faculté, les actes des médecins sont régis directe-

ment par les art. 41 ss CO, à titre subsidiaire (ATF 128 III 76

consid. 1a; 126 III 431 consid. 2c/bb; 122 III 101; arrêt 4C.97/2002 du

12 juillet 2002).

151

---

La limite entre hôpitaux publics et hôpitaux privés n’est pas

aisée à tracer. Le fait de qualifier un hôpital de public ou d’utilité

publique n’implique pas nécessairement que cet hôpital soit soumis

au droit public. Les hôpitaux de district ou régionaux, reconnus

d’utilité publique, ne sont pas nécessairement, comme on pourrait le

croire, régis par des règles de droit public cantonal, mais peuvent

être soumis au droit privé. L’indépendance financière n’est pas non

plus un critère décisif : de nombreux hôpitaux touchant des subven-

tions, sont surveillés, quant à leur gestion, par l’Etat, mais conser-

vent leur caractère privé. En définitive, il n’existe pas de règles abso-

lues pour déterminer si tel hôpital relève du droit public et tel autre

du droit privé. Pour trancher ce point, il convient d’examiner avant

tout le statut juridique de l’établissement en cause et la législation

cantonale sur la planification et l’organisation des établissements

hospitaliers (Rumpf, Médecins et patients dans les hôpitaux publics,

Tolochenaz 1991, p. 23 ss ; RVJ 1995 p. 63). Un hôpital privé est orga-

nisé du point de vue économique selon le droit privé, est dirigé par

des personnes privées et ses relations avec les patients sont soumi-

ses au droit privé (Poledna/Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht,

Berne 2002, p. 97).

En l’espèce, l’Hôpital régional de Z. (ci-après: l’Hôpital) est orga-

nisé selon la forme d’une association de droit privé, inscrite au regis-

tre du commerce. Il ne figure pas sur la liste des établissements

hospitaliers cantonaux (art. 11 du décret du 15 novembre 1989 sur le

subventionnement des hôpitaux). Il bénéficie certes de subventions

de collectivités publiques, mais gère librement son patrimoine. Il est

dirigé non pas par une ou des collectivités, mais par des personnes

privées. Ses rapports avec le personnel hospitalier sont soumis au

droit privé (RVJ 1995 p. 63 ; art. 2 de l’ancien arrêté du 20 décembre

1989 concernant la rémunération et les honoraires des médecins-

chefs des établissements hospitaliers subventionnés). Dans ces

conditions, l’Hôpital ne saurait être qualifié d’hôpital public, de

sorte que la LRCPA n’est pas directement applicable aux actes de

son personnel.

Reste à examiner si cette loi s’applique par analogie.

25.2. Selon l’art. 5 du décret sur le Réseau Santé Valais, l’Hô-

pital est dirigé et géré par le Réseau Santé Valais (ci-après : RSV).

Le RSV est un établissement de droit public autonome, doté de la

personnalité morale, ayant son siège à Sion, dont le but est d’assurer

la mise en oeuvre de la planification sanitaire et de coordonner les

152

---

activités des établissements hospitaliers et des instituts médico-tech-

niques qui relèvent de sa compétence (art. 98 de la loi sur la santé et

art. 5 du décret).

Aux termes de l’art. 12 du décret, la responsabilité des membres

du Conseil d’administration, de la direction du RSV et du personnel

du RSV, de la direction et du personnel des établissements sanitaires

cantonaux ainsi que de la direction et du personnel médical et non

médical de l’ensemble des établissements relevant du RSV est régie,

par analogie, par la loi du 10 mai 1978 sur la responsabilité des col-

lectivités publiques et de leurs agents (LRCPA). Le RSV assume la

responsabilité primaire envers le lésé. L’Etat du Valais est responsa-

ble à titre subsidiaire envers le lésé pour le dommage que le RSV

n’est pas en mesure de réparer. Le RSV, respectivement l’Etat, dispo-

sent d’une action récursoire envers l’auteur du dommage conformé-

ment aux art. 14ss LRCPA. Les membres des organes et du personnel

cités à l’alinéa premier, auteurs d’un dommage direct envers le RSV

ou l’Etat, répondent à titre primaire envers ceux-ci conformément à

l’art. 13 LRCPA. Si le dommage est causé à l’Etat, le RSV répond à

titre subsidiaire.

Aux termes de l’art. 16 de l’ordonnance sur la transition comp-

table et financière entre le RSV et les établissements hospitaliers,

chaque établissement est responsable des engagements qu’il a

contractés jusqu’à la clôture des comptes 2003 et assume les obli-

gations découlant de ses engagements. Selon l’art. 20, chaque éta-

blissement procède, sous sa propre responsabilité, aux encaisse-

ments des prestations fournies jusqu’au 31 décembre 2003 et

honore les engagements contractés jusqu’à cette date. Demeurent

réservées les dispositions concernant les éléments transitoires et la

facturation des prestations en cours à la date de clôture. Les char-

ges financières consécutives aux engagements contractés avant la

clôture des comptes 2003 sont supportées par les établissements. Il

en va de même des charges financières consécutives aux engage-

ments contractés après la clôture des comptes 2003 concernant la

gestion des biens qui ne sont pas directement liés aux activités

hospitalières relevant du RSV. Une fois tous les actifs résultant de

l’activité d’exploitation encaissés et tous les passifs résultant de

l’activité d’exploitation remboursés, chaque établissement établit

un compte de résultat pour la période allant du 1er janvier 2004 à la

liquidation de tous les engagements. Le bénéfice ou la perte, consé-

cutifs à la liquidation de l’exploitation, relève de chaque établisse-

ment. Si la liquidation de l’exploitation se prolonge, les établisse-

153

---

ments sont tenus de dresser des bilans et des comptes de résultat

annuels intérimaires jusqu’à la liquidation complète de tous les

engagements.

En l’espèce, l’éventuelle créance en dommages-intérêts du

demandeur a pris naissance le 28 août 1990, soit antérieurement à la

création du RSV. S’agissant d’une dette antérieure au 1er janvier 2004,

elle n’a pas été reprise par le RSV. L’art. 12 du décret n’étant pas appli-

cable, la LRCPA ne s’applique pas non plus par analogie.

25.3. En l’absence d’une réglementation cantonale, l’art. 61 CO ne

s’applique pas et la responsabilité de l’Hôpital et de son médecin-chef

doit être examinée au regard du droit privé (Martin-Achard/Thévenoz,

La responsabilité civile des médecins des hôpitaux publics, in Aspects

du droit médical, p. 234, n.b. 49).

26. Lorsqu’une personne est prise en charge dans un hôpital

privé, il existe un contrat d’hospitalisation de droit privé entre le

patient, le personnel soignant et l’institution. Parfois, le patient a

conclu avec l’hôpital un contrat homogène, qui inclut à la fois le loge-

ment et la nourriture, les soins et le traitement médical par des per-

sonnes compétentes. Dans un tel cas, les médecins et le reste du per-

sonnel soignant sont des auxiliaires de l’hôpital au sens de l’art.101

CO. L’hôpital répond alors des dommages que le personnel cause

dans l’accomplissement des tâches professionnelles. Une responsabi-

lité directe des médecins peut exceptionnellement se fonder sur l’art.

41 CO. D’autres fois, le patient conclut un contrat avec le médecin

pour des prestations médicales et un autre avec l’hôpital pour les

soins et la pension. Dans un tel cas, le médecin peut engager sa

responsabilité contractuelle sur la base des art. 394 ss CO régissant le

contrat de mandat et concurremment sa responsabilité civile (art. 41

CO). L’hôpital répond quant à lui du dommage causé par le personnel

hospitalier sur la base de l’art. 101 CO, voire de l’art. 55 CO en cas de

faute propre de l’hôpital. Que le patient ait conclu un contrat homo-

gène ou non, la responsabilité de l’hôpital ou du médecin doit être

examinée à l’aune des règles sur le contrat de mandat (Poledna/Ber-

ger, op. cit., p. 97-98; RVJ 1995 p. 140).

En l’espèce, il n’est pas établi que le demandeur était au moment

des faits un patient privé du Dr Y. En particulier, il n’avait pas consulté

ce médecin avant la première intervention. Ce n’est qu’après la

seconde opération que le neurologue a revu régulièrement le deman-

deur à son cabinet pour suivre l’évolution de ses séquelles neurolo-

154

---

giques. L’Hôpital répond dès lors de l’éventuel dommage subi par le

demandeur sur la base des art. 398 et 101 CO. Le Dr Y. ne peut être

recherché qu’en vertu de l’art. 41 CO. La question de la légitimation

passive des défendeurs peut toutefois demeurer indécise, puisque,

comme on le verra plus loin, les conditions de la responsabilité tant

aquilienne que contractuelle ne sont pas remplies.

[consid. 27: exception de prescription]

28. Aux termes de l’art. 398 CO, la responsabilité du mandataire

est soumise, d’une manière générale, aux mêmes règles que celle du

travailleur (al. 1). Le mandataire est responsable envers le mandant de

la bonne et fidèle exécution du mandat (al. 2).

Dans le cas du médecin, il y a inexécution ou mauvaise exécu-

tion du mandat, s’il viole son obligation de diligence. Ce devoir est

déterminé par les règles de l’art médical (ATF 129 II 353; 113 Ib 420

consid. 2).

Les règles de l’art médical sont les principes établis par la science

médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et

appliqués par les praticiens (ATF 108 II 59 consid. 1; 64 II 200 consid.

4a). Le médecin a pour mission de s’efforcer de parvenir au résultat

escompté grâce à ses connaissances et à son savoir-faire. Cela ne

signifie pas qu’il doive aboutir à un résultat, ou qu’il soit tenu de le

garantir. Les exigences liées au devoir de diligence du médecin ne peu-

vent être déterminées de manière générale et abstraite, mais d’après

les circonstances de chaque cas; sont à cet égard des critères décisifs

le genre d’intervention ou de traitement et les risques qui en décou-

lent, la marge d’appréciation et le temps dont dispose le médecin,

ainsi que la formation et les capacités que l’on peut objectivement en

l’état exiger de lui. La responsabilité du médecin n’est pas limitée à

des manquements graves aux règles de l’art médical. Il doit traiter son

patient de manière appropriée et il répond en principe de toute faute

professionnelle (ATF 120 II 248; 120 Ib 411 consid. 4a; 116 II 519 consid.

3a; 115 Ib 175 consid. 2b; 113 II 429 consid. 3a; cf. Kuhn, Ärztliche

Kunstfehler, RSJ 83/1987 p. 353 ss, spéc. p. 357; arrêt 4P.271/2002 du 27

mars 2003; SJ 1999 I 499).

N’importe quelles mesures ou omissions qui, envisagées a poste-

riori, auraient causé ou permis d’éviter le dommage n’entrent cepen-

dant pas dans la notion de manquement aux devoirs. Le médecin ne

répond pas de manière générale de tous les dangers et les risques

inhérents à chaque acte médical ou dépendant de la maladie. Il exerce

une activité exposée à des risques et à des dangers et il faut en tenir

155

---

compte sur le plan du droit de la responsabilité. Il dispose d’une cer-

taine marge d’appréciation entre les différentes possibilités de dia-

gnostic ou de thérapie qui entrent en considération, et le choix auquel

il procède doit requérir toute son attention. Il n’engage pas nécessai-

rement sa responsabilité lorsqu’il n’a pas trouvé la solution qui était

objectivement la meilleure lorsqu’on en juge a posteriori. Une viola-

tion des règles de l’art médical est réalisée lorsqu’un diagnostic, une

thérapie ou quelque autre acte médical est indéfendable dans l’état de

la science ou sort du cadre médical considéré objectivement: le méde-

cin ne répond d’une appréciation erronée que si celle-ci est indéfen-

dable ou se fondait sur un examen objectivement insuffisant (ATF 120

II 248; 120 Ib 411 consid. 4a in fine; arrêt 4P.271/2002 du 27 mars 2003;

SJ 1999 I 499).

Une atteinte à la santé causée par un traitement diffère du cas où

le traitement médical n’a pas eu l’effet thérapeutique attendu. L’éven-

tualité ne constitue pas en soi une violation du contrat: les traitements

et interventions médicaux comportent des risques inévitables quand

bien même toute la diligence requise serait observée (Honsell, in RDS

1990 I 136; Fellmann, Commentaire bernois, n. 389 ad art, 398 CO). Tou-

tefois, s’il est prévisible que le traitement pourrait avoir des effets

négatifs, le médecin fera tout pour y parer (Gross, Haftung für medizi-

nische Behandlung im Privatrecht und im öffentlichen Recht der

Schweiz, Berne 1987, p. 178). Si ces effets négatifs se produisent, on

présume en fait que les mesures nécessaires n’ont pas toutes été pri-

ses; une violation objective du devoir de diligence est alors présumée

(Raschein, Widerrechtlichtkeit und Verschulden in der Arzthaftpflicht,

in Zeitschrift für Gesetzgebung und Rechtsprechung des Kantons

Graubünden, 3/1989, p. 64). Cette présomption de fait facilite la

preuve mais n’en renverse pas le fardeau (ATF 117 II 256). Le médecin

peut échapper à la présomption en indiquant par exemple les mesu-

res qu’il a effectivement prises dans le cas particulier et en prouvant

que, dans l’état actuel de la science médicale, un risque résiduel impa-

rable subsistait quand bien même toute la diligence requise aurait été

intégralement observée. Le médecin est aussi admis à prouver qu’un

déroulement atypique du processus de causalité constituait dans le

cas particulier une éventualité à ne pas négliger (Fellmann, n. 389 ad

art. 398 CO; ATF 120 II 248; arrêt 4C.345/2003 du 11 janvier 2005).

La responsabilité suppose encore la commission d’une faute

(ATF 120 II 248). Dans le domaine médical, il est parfois malaisé de

distinguer la faute du manquement au devoir de diligence, ces deux

notions se recoupant en partie (ATF 113 Ib 420; 113 II 432).

156

---

29. Le médecin qui enfreint une injonction ou une interdiction

écrite ou non écrite de l’ordre légal destinée à protéger le bien juri-

dique atteint commet un acte illicite et engage sa responsabilité

délictuelle (art. 41 CO). Tel est en principe le cas lorsqu’un patient

est atteint dans son intégrité corporelle, et cela dans une mesure qui

excède celle que comporte l’intervention (ATF 120 Ib 411; 115 Ib 175;

113 Ib 420; arrêt 4P.271/2002 du 27 mars 2003). L’atteinte à l’intégrité

corporelle n’est toutefois pas illicite s’il existe un fait justificatif. En

matière de traitements médicaux, le fait justificatif sera générale-

ment un cas de nécessité ou le consentement présumé du patient. En

cas de consentement du patient, l’atteinte n’en est pas moins illicite

lorsqu’elle résulte d’une erreur, d’une fausse appréciation ou d’une

exécution non conforme de la part du médecin. Le défendeur recher-

ché ne pourra s’exonérer de sa responsabilité en invoquant le

consentement du patient que lorsque tant les raisons de l’interven-

tion que sa finalité voire son opportunité ne sont pas mises en cause.

La preuve d’un fait justificatif incombe au défendeur. Celui-ci doit

établir que le patient a donné son consentement et qu’une interven-

tion prudente ne permettait pas d’éviter une lésion liée au risque

inhérent à l’acte médical. Le médecin ne peut se prévaloir du

consentement que s’il a satisfait à son obligation d’éclairer le patient

en le renseignant notamment sur les risques d’une opération

(ATF 117 Ib 197 ; 115 Ib 175; 113 Ib 420).

30. En l’espèce, il est établi que le Dr Y., lors de la thermocoa-

gulation du trijumeau, a causé une lésion cérébrale. Un CT-scan du

28 août 1990 et un examen par résonance magnétique cérébrale pra-

tiqué le 18 septembre 1990 ont en effet permis de visualiser l’at-

teinte. Elle s’est en outre traduite dès le réveil par d’importants

troubles neurologiques (diplopie, hémiparésie gauche). Les Dr A. et

B. sont d’avis que les troubles neurologiques sont dus à une lésion

thermique directe. Ils pensent que l’opérateur a mal positionné l’ai-

guille lors de la thermocoagulation. On peut se fier à ces explica-

tions qui n’ont pas été remises en cause par les différents spécia-

listes en neurologie qui ont consulté le dossier du demandeur

[cf. en particulier, expertise du Dr C. : «Punkto Pathomechanismus

schliesslich ich mich den Experten Dr. A., Facharzt Neurochirurgie

Genf und Dr. B., Fachartz Neurochirurgie der Neurochirurgischen

Abteilung des HCUGenf an, welche eine direkte thermische Schädi-

gung durch die vorübergehend fehlplatzierte Sonde annehmen, da

in Anbetracht der Lokalisation, Ausdehnung und Form der Schädi-

157

---

gung und pathophysiologischer Überlegung ein vaskulärer Mecha-

nismus (Spasmus, Thrombose), wie er auch postuliert worden war,

praktisch ausscheidet.»].

En causant au demandeur une atteinte à l’intégrité corporelle

dans une mesure qui excédait celle que comportait l’intervention, le

Dr Y. a commis un acte illicite (art. 41 CO). On peut laisser ouverte la

question de savoir si le demandeur a été informé des risques inhé-

rents à ce genre d’intervention et a néanmoins consenti à l’opération.

En effet, de l’avis des Dr A. et B., la lésion subie par le demandeur ne

rentre pas dans les risques que comporte ce type d’intervention. Le

consentement du demandeur n’aurait dès lors de toute façon pas jus-

tifié une telle lésion.

Lors de l’opération, le Dr Y. ne s’est pas conformé aux règles de

l’art médical. Le neurologue doit s’assurer de la position de l’aiguille

par un contrôle radiologique avant de procéder à la thermocoagula-

tion. Si en cours d’intervention l’aiguille vient à se déplacer ou s’il a

le moindre doute sur la position de l’aiguille, il doit procéder à un

nouveau contrôle. Le Dr Y. n’a pas pris ces précautions, puisqu’il a

procédé à la thermocoagulation alors que l’aiguille était mal posi-

tionnée et a brûlé ainsi une région du cerveau. L’Hôpital, qui sup-

porte le manquement de son médecin-chef (art. 101 CO), a dès lors

violé l’art. 398 CO.

Pendant deux ans, le demandeur a conservé de cette atteinte

des séquelles neurologiques qui l’ont empêché de travailler. Au fil du

temps, elles se sont atténuées pour disparaître totalement. L’éven-

tuelle perte de gain est, pour la période du 29 août 1990 au 31 août

1992, en rapport de causalité avec l’acte illicite et la violation

contractuelle.

31. Nonobstant la récupération quasi-totale de ses fonctions

neurologiques, le demandeur a continué à manifester des troubles de

la marche et de l’équilibre. Il s’est plaint en outre de douleurs cons-

tantes sur toute la partie gauche du corps. Toutes les expertises

neurologiques ont unanimement exclu une origine organique. La

majorité des psychiatres qui ont examiné le demandeur ont attribué

ces symptômes à une cause psychogène. Seul le Dr C. a imputé ces

manifestations cliniques à la volonté du demandeur d’obtenir une

rente. Le rapport ne dit cependant pas clairement si les troubles sont

simulés ou s’ils sont la manifestation inconsciente de la volonté d’ob-

tenir une rente. Certaines réponses données par l’expert pourraient

en effet laisser croire que le demandeur ne peut pas maîtriser ses

158

---

symptômes. Ainsi, à la question posée de savoir si l’expertisé est en

mesure de travailler, le Dr C. répond par l’affirmative, en réservant

semble-t-il la détermination somatique. Il apporte la même réponse à

la question de savoir si un reclassement professionnel serait oppor-

tun. Il n’est donc pas exclu que le Dr C. aurait également admis une

origine psychogène des symptômes présentés par le demandeur si la

question lui avait été posée.

En définitive, la cour de céans se rallie à l’opinion de la majorité

des spécialistes en psychiatrie qui se sont penchés sur le cas du

demandeur et écarte l’hypothèse de troubles volontairement simulés

dans l’optique d’obtenir une indemnisation, même si certains élé-

ments du dossier, en particulier les observations du détective privé

engagé par D. et les témoignages des proches du demandeur qui frap-

pent par leurs exagérations pourraient faire suspecter des troubles

purement factices.

Différents spécialistes ont analysé le demandeur du point de vue

psychique. Le Dr E. est le seul à avoir retenu un stress post-trauma-

tique. Aucun des psychiatres, pas même le Dr E., n’ont cependant

décrit de symptômes spécifiques à un stress post-traumatique, en par-

ticulier cauchemar, flash back, conduites d’évitement, retrait social,

anhédonie, état anxio-dépressif franc. La cour de céans ne parvient dès

lors pas à se convaincre du bien-fondé du diagnostic posé par le Dr E.

Une partie des experts en psychiatrie qui ont examiné le demandeur

ont conclu à des troubles somatoformes douloureux (Dr F., Dr G., Dr H.).

D’autres ont qualifié les symptômes du demandeur de troubles hysté-

riques, appelés encore troubles conversifs, hystérie de conversion ou

troubles dissociatifs de conversion (CIM-10. chap. V, ch. 44). Le diagnos-

tic de névrose d’assurance a été émis par le Dr J., voire le Dr C. Les ter-

mes de névrose de rente, de revendication, de compensation, de traite-

ment ou encore névrose iatrogène ne sont plus utilisés à l’heure actuelle.

Ils ne désignaient du reste pas une véritable névrose et définissaient un

mal qui entre dans le groupe hétérogène du trouble somatofome dou-

loureux (Fauchère, Trouble somatoforme douloureux et incapacité de

travail, in Revue médicale de la Suisse romande, 118, 1998, p. 801). Le Dr

J., qui n’est certes pas spécialisé dans le domaine psychiatrique, est,

quant à lui, d’avis qu’il s’agit d’une fixation des symptômes neurolo-

giques qui ne relève pas d’une maladie psychique au sens étroit. Si l’on

suit les explications du Dr F., ces différents avis ne seraient en réalité pas

aussi contradictoires qu’il n’y paraît, les termes d’hystérie et de conver-

sion devant être compris comme équivalant au comportement histrio-

nique chez un patient dit théâtral avec divers troubles du comporte-

159

---

ment, ce qui entrerait dans le cadre de la description du trouble soma-

toforme douloureux, et le terme de névrose de rente décrivant en réalité

le processus d’invalidation, qui inclut le trouble somatoforme.

32. Selon la classification Internationale des Troubles Mentaux et

des Troubles du Comportement, CIM-10, le trouble somatoforme dou-

loureux persistant se manifeste par une douleur persistante, intense

s’accompagnant d’un sentiment de détresse, non expliquée entière-

ment par un processus physiologique ou un trouble physique et sur-

venant dans un contexte de conflits émotionnels et de problèmes

psychosociaux suffisamment importants pour constituer la cause

essentielle du trouble selon le clinicien. Le trouble assure habituelle-

ment au patient une aide et une sollicitude accrues de la part de son

entourage et des médecins. Le trouble somatoforme peut cependant

prendre également la forme de tous les autres troubles des sensations,

des fonctions et du comportement, non dus à un trouble physique, qui

ne sont pas sous l’influence du système neurovégétatif, qui se rappor-

tent à des systèmes ou à des parties du corps spécifiques, et qui sont

étroitement liés d’un point de vue chronologique à des événements ou

des problèmes stressants (cf. CIM-10, chapitre 5, ch. 45.4 et 45.8).

Selon la jurisprudence rendue en matière d’assurances sociales,

des troubles somatoformes douloureux peuvent, dans certaines cir-

constances, conduire à une incapacité de travail (ATF 120 V 119

consid. 2c/cc; RAMA 1996 n° U 256 p. 217 ss consid. 5 et 6). De tels

troubles entrent dans la catégorie des affections psychiques, pour les-

quelles une expertise psychiatrique est en principe nécessaire quand

il s’agit de se prononcer sur l’incapacité de travail qu’ils sont suscep-

tibles d’entraîner (VSI 2000 p. 160 consid. 4b; ATF 130 V 352). Compte

tenu des difficultés, en matière de preuve, à établir l’existence de dou-

leurs, les simples plaintes subjectives de l’assuré ne suffisent pas pour

justifier une invalidité (entière ou partielle). Dans le cadre de l’examen

du droit aux prestations de l’assurance sociale, l’allégation des dou-

leurs doit être confirmée par des observations médicales concluantes,

à défaut de quoi une appréciation de ce droit aux prestations ne peut

être assurée de manière conforme à l’égalité de traitement des assu-

rés (ATF 130 V 352).

Un rapport d’expertise attestant la présence d’une atteinte psy-

chique ayant valeur de maladie - tels des troubles somatoformes dou-

loureux - est une condition juridique nécessaire, mais ne constitue

pas encore une base suffisante pour que l’on puisse admettre qu’une

limitation de la capacité de travail revêt un caractère invalidant (ATF

160

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130 V 352; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und

seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Ein-

kommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in : René Schauf-

fhauser/Franz Schlauri (éd.), Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall

2003, p. 64 sv., et note 93). En effet, selon la jurisprudence, les trou-

bles somatoformes douloureux persistants n’entraînent pas, en règle

générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pou-

vant conduire à une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI (voir sur ce

point Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. p. 81 sv.). Une exception à

ce principe est admise dans les seuls cas où, selon l’estimation du

médecin, les troubles somatoformes douloureux se manifestent avec

une telle sévérité que, d’un point de vue objectif, la mise en valeur de

sa capacité de travail ne peut, pratiquement, - sous réserve des cas

de simulation ou d’exagération (SVR 2003 IV no 1 p. 2 consid. 3b/bb;

voir aussi Meyer-Blaser, op. cit. p. 83, spéc. 87 sv.) - plus raisonnable-

ment être exigée de l’assuré, ou qu’elle serait même insupportable

pour la société (ATF 102 V 165; VSI 2001 p. 224 sv. consid. 2b et les

références; ATF 130 V 352 et les arrêts cités; cf. aussi ATF 127 V 298

consid. 4c in fine).

Admissible seulement dans des cas exceptionnels, le caractère

non exigible d’un effort de volonté en vue de surmonter la douleur et

de la réintégration dans un processus de travail suppose, dans

chaque cas, soit la présence manifeste d’une comorbité psychia-

trique d’une acuité et d’une durée importantes, soit le cumul d’autres

critères présentant une certaine intensité et constance. Ce sera le cas

(1) des affections corporelles chroniques ou d’un processus maladif

s’étendant sur plusieurs années sans rémission durable, (2) d’une

perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie,

(3) d’un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan

thérapeutique, marquant simultanément l’échec et la libération du

processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de

la maladie), ou enfin (4) de l’échec de traitements ambulatoires ou

stationnaires conformes aux règles de l’art et de mesures de réhabi-

litation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne

assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes dou-

loureux (VSI 2000 p. 155 consid. 2c; ATF 130 V 352 ; Meyer-Blaser, op.

cit. p. 76 ss, spéc. 80 ss).

Dès lors qu’en l’absence de résultats sur le plan somatique le seul

diagnostic de troubles somatoformes douloureux ne suffit pas pour

justifier un droit à des prestations d’assurance sociale, il incombe à

l’expert psychiatre, dans le cadre large de son examen, d’indiquer à

161

---

l’administration (et au juge en cas de litige) si et dans quelle mesure

un assuré dispose de ressources psychiques qui - eu égard également

aux critères mentionnés ci-dessus - lui permettent de surmonter ses

douleurs. Il s’agit pour lui d’établir de manière objective si, compte

tenu de sa constitution psychique, l’assuré peut exercer une activité

sur le marché du travail, malgré les douleurs qu’il ressent (cf. ATF 130

V 352 et les arrêts cités).

Les prises de position médicales sur la santé psychique et sur les

ressources dont dispose l’assuré constituent une base indispensable

pour trancher la question (juridique) de savoir si et dans quelle

mesure on peut exiger de celui-ci qu’il mette en oeuvre toute sa

volonté pour surmonter ses douleurs et réintégrer le monde du tra-

vail. Dans le cadre de la libre appréciation dont ils disposent, l’admi-

nistration et le juge (en cas de litige) ne sauraient ni ignorer les cons-

tatations de fait des médecins, ni faire leurs les estimations et

conclusions médicales relatives à la capacité (résiduelle) de travail,

sans procéder à un examen préalable de leur pertinence du point de

vue du droit des assurances sociales. Cela s’impose en particulier

lorsque l’expert atteste une limitation de la capacité de travail fondée

uniquement sur le diagnostic de troubles somatoformes douloureux.

Dans un tel cas, il appartient aux autorités administratives et judiciai-

res d’examiner avec tout le soin nécessaire si l’estimation médicale de

l’incapacité de travail prend en considération également des éléments

étrangers à l’invalidité (en particulier des facteurs psychosociaux et

socio-culturels) qui ne sont pas pertinents du point de vue des assu-

rances sociales (ATF 127 V 299 consid. 5a; VSI 2000 p. 149 consid. 3),

ou si la limitation (partielle ou totale) de la capacité de travail est jus-

tifiée par les critères juridiques déterminants, énumérés ci-dessus (cf.

ATF 130 V 352; arrêt I 870/2002 du 21 avril 2004).

Pour apprécier la valeur probante d’un rapport médical, est

déterminant, notamment, le fait que les points litigieux aient fait l’ob-

jet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des élé-

ments complets, qu’il prenne également en considération les plaintes

exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine

connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical

et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les

conclusions de l’expert soient dûment motivées (ATF 125 V 352

consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références).

Pour déterminer si un trouble somatoforme entraîne une invali-

dité, l’expert doit poser un diagnostic dans le cadre d’une classifica-

tion reconnue et se prononcer sur le degré de gravité de l’affection. Il

162

---

doit évaluer le caractère exigible de la reprise par l’assuré d’une acti-

vité lucrative. Ce pronostic tiendra compte de divers critères, tels une

structure de la personnalité présentant des traits prémorbides, une

comorbidité psychiatrique, des affections corporelles chroniques,

une perte d’intégration sociale, un éventuel profit tiré de la maladie, le

caractère chronique de celle-ci sans rémission durable, une durée de

plusieurs années de la maladie avec des symptômes stables ou en évo-

lution, l’échec de traitements conformes aux règles de l’art. Le cumul

des critères précités fonde un pronostic défavorable. Enfin, l’expert

doit s’exprimer sur le cadre psychosocial de la personne examinée. Au

demeurant, la recommandation de refus d’une rente doit également

reposer sur différents critères. Au nombre de ceux-ci figurent la diver-

gence entre les douleurs décrites et le comportement observé, l’allé-

gation d’intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent

vagues, l’absence de demande de soins, les grandes divergences ent-

res les informations fournies par le patient et celles ressortant de l’a-

namnèse, le fait que des plaintes très démonstratives laissent insensi-

ble l’expert, ainsi que l’allégation de lourds handicaps malgré un

environnement psycho-social intact (ATF 130 V 352; VSI 2000 p. 152).

33. En matière de responsabilité civile ou contractuelle, il faut

encore, pour qu’il existe une obligation de réparer le dommage, que

l’acte illicite ou la violation du contrat soit dans un rapport de causa-

lité naturelle et adéquate avec la perte de gain consécutive aux trou-

bles psychiques.

Il y a causalité naturelle lorsqu’un comportement est une condi-

tion sine qua non d’un résultat. Il n’est pas nécessaire que le fait cons-

titue la cause exclusive et directe des troubles de la santé; pour la

notion de rapport de causalité naturelle, il suffit que l’événement dom-

mageable soit l’une des conditions rendant possible l’atteinte à l’inté-

grité corporelle ou mentale du demandeur, qu’on ne puisse pas en

conséquence faire abstraction de l’acte illicite sans que les troubles

de santé disparaissent également (ATF 96 II 392). La causalité naturelle

ne cesse en outre pas lorsque le dommage résulte effectivement de la

cause considérée, mais qu’il serait survenu même sans cette cause

(SJ 1994 p. 283).

Pour apprécier si un fait constitue la cause naturelle d’un dom-

mage, le juge aura recours, en matière médicale, à une expertise. En

principe, il ne s’écarte pas sans motifs impératifs des conclusions

d’une expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de

mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin

163

---

de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un fait donné. Selon la

jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise

judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une

surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de

manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émet-

tent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la

pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les

cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par

le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme

d’une nouvelle expertise médicale (ATF 118 V 290 ; VSI 2000 p. 152).

Selon la jurisprudence, un fait constitue une cause adéquate

lorsque, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience générale

de la vie, il est en soi propre à provoquer un effet du genre de celui qui

s’est produit et que, par conséquent, ce résultat paraît, d’une manière

générale, avoir été favorisé par le fait en question. En principe, cette

définition vaut également pour les séquelles psychiques, que celles-ci

soient déclenchées directement par l’acte illicite ou qu’elles ne se

développent et ne rendent invalide la victime qu’après coup. Sans

doute, dans de tels cas, le point de savoir si les causes en question

sont généralement propres à avoir des effets du genre de ceux qui se

sont produits, est également déterminant pour décider si elles sont

adéquates. Cependant, cela ne signifie pas, comme on le croit parfois,

qu’un résultat du genre de celui qui s’est produit doive arriver régu-

lièrement ou fréquemment.

Ainsi que le Tribunal fédéral l’a déclaré dans un cas où il s’agissait

d’une névrose de revendication, notion aujourd’hui abandonnée du

point de vue médical, l’exigence de causalité adéquate ne doit pas

inciter à ne retenir que celles des suites d’un accident auxquelles on

pouvait s’attendre normalement d’après les circonstances de l’acci-

dent et ses effets sur le corps. Au contraire, il faut considérer les effets

et décider rétrospectivement si et dans quelle mesure l’accident appa-

raît comme leur cause essentielle (ATF 70 II 177). Si un fait est en soi

propre à provoquer un effet du genre de celui qui s’est produit, même

des conséquences singulières, c’est-à-dire extraordinaires, peuvent

constituer des conséquences adéquates de l’accident (ATF 80 II 343).

Il importe peu, pour juger si un rapport de causalité adéquate existe

ou non, que la névrose de revendication se greffe le plus souvent sur

une prédisposition psychique anormale et que la personne atteinte

d’une telle névrose soit malade non pas à cause des suites médicales

de l’accident même, mais parce que celui-ci lui ouvre la perspective

d’obtenir des prestations d’autrui. Au contraire, ce qui est décisif,

164

---

c’est de savoir si les troubles provoqués par l’acte illicite peuvent

encore être équitablement imputés à l’auteur de celui-ci. Selon la

jurisprudence, tel n’est pas le cas lorsque l’acte illicite ne constitue

que le motif extérieur des troubles mais qu’au surplus, ces derniers

ont pour origine un défaut de volonté de la victime; la solution est

inverse si le lésé devient invalide parce que l’accident a, en troublant

son jugement et en paralysant sa volonté, créé un état dont il ne peut

pas se libérer (ATF 96 II 393; Rey, Ausservertragliches Haftpflich-

trecht, 3e éd., Zurich/Bâle/Genève 2003, p. 95 ss).

Pour apprécier si un dommage est en relation de causalité adé-

quate avec un fait, le juge prend en compte les objectifs de politique

juridique poursuivis par la norme applicable dans le cas concret. La

distinction entre les suites adéquates et inadéquates d’un accident

peut par conséquent être différente en droit de la responsabilité civile

ou en droit des assurances sociales. Ainsi, contrairement au droit de

la responsabilité civile, le Tribunal fédéral des assurances nie en géné-

ral l’existence d’un rapport de causalité adéquate et refuse toute pres-

tation en cas de névrose de revendication. En matière de responsabi-

lité civile, une prédisposition constitutionnelle peut constituer un

facteur à prendre en considération lors du calcul de l’indemnité (ATF

123 II 110 ; 113 II 86 ; BVR 1998 p. 546).

34. En l’espèce, seuls les experts judiciaires ont été invités à se

déterminer sur l’existence d’un lien de causalité entre les troubles

psychiques présentés par le demandeur et l’opération du 28 août

1990. Tous ont contesté toute incidence probable de l’acte du Dr Y.

sur les maux actuels du demandeur. Selon l’un d’entre eux, X. exprime

par son corps toute une série de souffrances qu’il a endurée tout au

long de sa vie. Il a vécu dès son plus jeune âge comme un homme

devant travailler pour faire vivre sa famille d’origine puis sa famille

nucléaire. Au détriment de tout, il a travaillé dès l’âge de dix ans, ne

pensant jamais à lui. En Suisse, il n’a jamais pu recréer un environne-

ment dans lequel il aurait pu s’épanouir, ceci d’autant plus que sa

famille n’a jamais pu être de manière durable auprès de lui. Toute

possibilité de rapprochement est impossible en raison du refus du

Gouvernement suisse de délivrer à sa femme et à ses enfants un per-

mis de séjour en Suisse. Pour sa part, X. ne peut plus en raison de la

guerre s’installer de manière durable dans son pays d’origine. Cette

situation est invivable pour lui et étant donné ses faibles ressources

psychologiques, il ne peut exprimer sa souffrance qu’au travers de

son corps. Le contenu des rapports d’expertises répond aux critères

165

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développés par la jurisprudence rendue en matière d’assurances

sociales. Les experts ont discuté des différents diagnostics posés par

les autres psychiatres qui ont examiné le demandeur et ont dûment

motivé leur point de vue. La cour de céans se rallie dès lors à ces ana-

lyses, qui présentent une valeur probante élevée. Elle est confortée

dans sa conviction par le fait que le demandeur présentait avant

même l’opération du 28 août 1990 déjà des symptômes similaires. De

même, postérieurement à l’opération du trijumeau, le demandeur a

manifesté d’autres troubles somatiques d’origine psychogène qui ne

s’apparentaient pas de près ou de loin aux symptômes neurologiques

causés par l’atteinte iatrogène (acouphènes, malaise du 12 septem-

bre 1993, symptômes exacerbés lors de l’hospitalisation pour la her-

nie). Immédiatement après l’intervention, avant même que l’on ne

décèle la lésion cérébrale, le demandeur présentait déjà des symptô-

mes qui excédaient ceux relatifs à l’atteinte neurologique. En effet, le

4 septembre 1990, le Dr E. avait déjà constaté que le demandeur s’ins-

tallait dans un système de revendications. Ces éléments prouvent

que les troubles actuels du demandeur ne résultent pas simplement

d’une fixation des symptômes neurologiques. Tout porte ainsi à

croire que la lésion thermique ne constitue pas la cause de l’appari-

tion des troubles somatoformes. Le demandeur n’a dès lors pas éta-

bli que son éventuelle incapacité de gain était en relation de causalité

naturelle et adéquate avec l’acte illicite.

En définitive, les défendeurs n’ont pas à répondre de l’éven-

tuelle perte de gain subie à partir du 1er août 1992, à défaut de rap-

port de causalité naturelle et adéquate entre les troubles et l’atteinte

illicite causée.

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