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TRIBUNAL CANTONAL
AMC 3/09 - 20/2009
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de M. A B R E C H T
Greffier :M. Cuérel
Cause pendante entre :
V., à Château-d'Oex, demandeur, assisté de Me Jacques Micheli,
avocat à Lausanne
et
W. SA, à Muri bei Bern, défenderesse
Art. 12 aI. 3 LAMaI ; 4, 6, 9, 33 LCA ; 1 DTAs-AM
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5 -
“Le 23 février 2006 vous avez signé une proposition pour
l’admission à l’assurance complémentaire Basic, Hôpital division
commune, auprès de W.________ SA. Compte tenu de déclaration sur
l’état de santé, ne laissant pas apparaître de problèmes, il a été
établi une police correspondante avec effet au 1
er
janvier 2007.
Les documents aujourd’hui en notre possession attestent que les
indications dans la déclaration sur l’état de santé du 23 février 2006
étaient incomplètes. Selon le rapport établi par le Dr K.,
(orthodontiste) il ressort que vous souffrez d’une malformation
congénitale (OIC no 209).
Vous auriez impérativement dû mentionner ce fait dans la
déclaration sur l’état de santé sous le point 06. Existe-t-il chez vous
des séquelles d’une maladie, d’un accident ou d’un infirmité
congénitale? ainsi que sous le point 2.4 Lésions de la mâchoire et
des dents.
Si W. SA avait eu connaissance que de la malposition
dentaire existait avant la conclusion du contrat, elle n’aurait pas
conclu l’assurance Basic, Hôpital division commune ou ne l’aurait
conclue qu’en prononçant une exclusion. On est donc en présence
d’une réticence au sens de l’article 6 de la LCA. Dans un tel cas,
l’assureur est en droit de mettre fin au contrat et l’obligation
d’allouer des prestations s’éteint pour les dommages déjà survenus,
dans la mesure où elles sont en relation avec le traitement qui
n’avait pas été déclaré. Nous avons décidé de ne pas résilier le
contrat, mais d’y apporter rétroactivement, au sens des Conditions
générales du contrat d’assurance, chiffre 4.2, l’exclusion suivante :
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Traitement d’orthopédie dento-faciale
Cette exclusion se réfère à l’assurance complémentaire Basic,
Hôpital division commune. La W.________ SA n’allouera en aucun cas
des prestations pour le traitement touché par l’exclusion. [...]”
g) Dans une lettre à la défenderesse du 17 novembre 2007, le
demandeur a expliqué ce qui suit:
“Vous m’avez fait parvenir, sous pli recommandé, le 11.07.2007,
votre décision d’exclusion du traitement d’orthopédie dento-faciale
de mon assurance complémentaire Basic. Pour ce faire, vous vous
êtes appuyés sur le fait que je n‘avais pas fait mention dans la
déclaration sur mon état de santé du 23.2.2006 d’une malformation
congénitale de la mâchoire. En conséquence, vous avez estimé qu’il
s’agissait d’une réticence au sens de l’article 6 de la LCA.
Or, il s‘avère qu‘au moment où j’ai rempli cette déclaration, je
n‘avais pas connaissance d’une quelconque notion de malformation
congénitale me concernant. En effet, le fait qu’un anomalie soit
congénitale n‘implique pas forcément que la personne atteinte en
soit consciente.
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6 -
Par ailleurs, il est à remarquer que ma première consultation chez la
Dresse K.________ (spécialiste SSO en orthopédie dento-faciale) date
du 25.01.2007 et que le diagnostic de malformation “probablement
congénitale” a été posé à la suite de l’analyse d’examen
téléradiographiques et céphalométriques réalisés le 13.2.2007 ;
c’est-à-dire plus d’une année après ma déclaration de santé.
Finalement, il eut été insensé de vouloir changer d’assurance
complémentaire en ayant conscience de ce problème et de ses
conséquences sur les modalités du contrat d’assurance (exclusions).
[...]"
h) Le 4 décembre 2007, le Dr A.________ a établi un certificat
médical (à la demande du demandeur, qui l’a ensuite transmis à la
défenderesse) dans lequel il mentionnait ce qui suit :
“Monsieur V.________, né le 03.11.1983, domicilié à Château-d’Oex,
est suivi à ma consultation depuis le 31 mars 1989.
II n'y a pas de notion de malformation congénitale du squelette, de
la tête en particulier, qui serait connue au 1
er
janvier 2006. Le
patient ne pouvait donc pas le savoir à cette date.”
i) Après nouvel examen de la situation, la défenderesse a pris
position comme suit par lettre du 18 mars 2008 :
“[...] Même si, par simple hypothèse, nous annulions l’exclusion, les
prestations devraient tout de même être refusées en vertu de l’art.
9 LCA. En effet, d’après cette disposition, un sinistre déjà survenu
avant la conclusion du contrat d’assurance ne peut pas être assuré
(interdiction de l’assurance rétroactive /ATF 127 III 21). Or, il est
incontestable en l’espèce que votre infirmité existait déjà avant la
conclusion du contrat d’assurance. Les assertions selon lesquelles
des nouvelles circonstances auraient rendu nécessaire ce traitement
et que vous n’auriez pas été au courant de l’existence de cette
infirmité n’y changent rien. De tels griefs ne sont pas déterminants
dans l’application de l’art. 9 LCA.
On note, par ailleurs, que seule la partie du contrat concernant
l’orthodontie est concernée et que le reste du contrat reste en
vigueur, conformément au principe de la proportionnalité. [...]”
j) Par courriers des 8 avril, 10 juin, 20 août, 9 octobre et 17
novembre 2008, le conseil du demandeur a essayé de prendre contact
avec la défenderesse, qui n’a pas répondu.
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Entre le 25 janvier 2007 et le 18 décembre 2008, le
demandeur a subi des traitements d’orthodontie pour un montant total de
7’223 fr. 05.
k) Le 13 mai 2009, la Dresse K.________ a établi l’attestation
suivante :
“A la demande de M. V., je dois rectifier la réponse que j’ai
donnée à la question 5 du questionnaire que j’ai renvoyé à
W. SA le 11 juin 2007 qui est erronée.
En effet, la première consultation de ce patient remonte au 24
janvier 2007. Il ne m’est pas possible de me prononcer sur la
question de savoir si M. V.________ avait connaissance d’un problème
orthodontique avant le 23 février 2006.
Selon les explications données par M. V., il n’a pas été suivi
par un dentiste depuis la fin de sa scolarité. Il a commencé à
éprouver des douleurs à fin 2006-début 2007. Ayant lu sur internet
que lesdites douleurs pouvaient venir éventuellement d’une
malposition des dents, il s’est décidé à demander mon avis en tant
que spécialiste en matière d’orthodontie C’est ainsi qu’il a pris
rendez-vous avec moi le 24 janvier 2007. Je l’ai revu le 13 février
2007 afin d’effectuer un bilan radiologique détaillé à la suite duquel
j’ai pu poser un diagnostic précis.”
B.a) Par demande du 28 janvier 2009, V. a assigné
W.________ SA devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, en concluant au remboursement par la défenderesse des frais
relatifs au traitement de ses affections orthodontiques à hauteur de 8’000
fr. plus intérêt à 5% l’an dès le 1
er
octobre 2007 (I), à la prise en charge
par la défenderesse des éventuels futurs frais relatifs à ce traitement
orthodontique (Il) et à l’épuration du contrat d’assurance le liant à la
défenderesse de toute réserve concernant les affections orthodontiques
(III).
A l’appui de ses conclusions, le demandeur allègue qu’il n’y a
pas eu réticence de sa part et que la clause d’exclusion doit donc être
supprimée. Il soutient par ailleurs que le sinistre ne s’est pas réalisé à sa
naissance, mais au moment de la constatation médicale du problème et
de la nécessité du traitement, de sorte que l’art. 9 LCA ne saurait trouver
application.
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8 -
b) Par réponse du 4 mars 2009, la défenderesse a conclu avec
suite de frais et dépens au déboutement du demandeur de toutes ses
conclusions, au motif qu’il y a bien eu réticence et que le risque assuré
était déjà survenu lors de la conclusion du contrat.
c) Par réplique du 19 mai 2009, le demandeur a notamment
complété ses allégations de fait, produit une nouvelle pièce et conclu au
rejet des conclusions reconventionnelles [sic] de la défenderesse.
d) Par duplique du 17 juin 2009, la défenderesse s’est
prononcée sur les nouvelles allégations de fait du demandeur et sur la
nouvelle pièce produite par celui-ci et a confirmé intégralement les
conclusions prises dans son mémoire de réponse.
e) Le 7 août 2009, le demandeur a écrit au juge instructeur
que comme la duplique de la défenderesse n’apportait aucun élément
nouveau, il priait la Cour de rendre son jugement sans autre mesure
d’instruction et sans audience ; il a demandé la confirmation qu’il serait
donné suite à cette demande et a demandé que lui soit indiqué, même
approximativement, le délai dans lequel il pourrait s’attendre à recevoir le
jugement.
f) Par courrier du 13 août 2009, le juge instructeur a informé
les parties que la Cour devrait être en mesure de rendre un jugement,
sans autre mesure d’instruction et sans audience, dans le courant du
deuxième semestre 2009.
E n d r o i t :
janvier 2009, s’applique aux recours et contestations par voie d’action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD).
janvier 2009 les attributions l’ancien Tribunal des assurances, n’est pas
contestée, ni d’ailleurs contestable.
En effet, les assurances complémentaires à l’assurance-
maladie, pratiquées par des caisses-maladie ou des assurances privées,
relèvent du droit privé depuis l’introduction de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie du 18 mars 1994 [LAMaI, RS 832.10], entrée en
vigueur le 1
er
janvier 1996 ; les assurances complémentaires à
l’assurance-maladie sociale sont ainsi soumises à la loi fédérale sur le
contrat d’assurance du 2 avril 1908 [LCA, RS 221.229.1] (art. 12 aI. 3
LAMaI). Dans le canton de Vaud, par voie d’interprétation prétorienne de
l’article premier du décret du 20 mai 1996 relatif à l’attribution au Tribunal
cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaire à l’assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431], la
jurisprudence a posé que le contentieux de assurances complémentaires à
l’assurance-maladie sociale est toujours de la compétence du Tribunal des
assurances (JT 1999 III 106 ; Fonjallaz, Compétence et procédure en
matière de contentieux des assurances complémentaires à l’assurance
maladie, in JT 2000 III 79, spéc. p. 80-82). En l’espèce, le litige concerne
précisément des prestations réclamées en vertu d’un contrat d’assurance
privée en matière d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie. Il
relève donc de la compétence de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui, comme il a été dit plus haut, a repris depuis le 1
er
janvier 2009 les attributions de l’ancien Tribunal des assurances, étant
précisé que le décret précité n’a pas été modifié à cette occasion.
c) Dès lors que la valeur litigieuse, qui s’élève à 8'000 fr. en
capital (art. 51 al. 3 LTF, applicable par renvoi de l’art. 116 LOJV [loi
vaudoise du 12 décembre 1979 d'organisation judiciaire, RSV 173.01]), est
donc inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge
instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD,
applicable par analogie à la procédure d’action en vertu de l’art. 109 al. 1
LPA-VD).
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11 -
qui est décisif, c’est de déterminer si et dans quelle mesure le proposant
pouvait donner de bonne foi une réponse inexacte à l’assureur selon la
connaissance qu’il avait de la situation et, le cas échéant, selon les
renseignements que lui avaient fournis des personnes qualifiées. Le
proposant doit se demander sérieusement s’il existe un fait qui tombe
sous le coup des questions de l’assureur ; il remplit son obligation s’il
déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne
peuvent pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions posées
(ATF 134 III 511 consid. 3.3.3 et les arrêts cités ; Nef, Basler Kommentar,
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), 2001, n. 26 ad art. 4
LCA). En d’autres termes, ce qui importe n’est pas l’exactitude objective,
mais l’exactitude subjective de la déclaration que le proposant est en
mesure de faire à la lumière de sa situation personnelle (Nef, op. cit., n. 27
ad art. 4 LCA).
b) En l'espèce, le demandeur nie avoir commis une réticence
en répondant par la négative aux questions 0.6, 11 et 2.4 du questionnaire
annexé à la proposition d’assurance qu’il a signée le 2 février 2006. Selon
lui, il ressort clairement du certificat médical du Dr A.________ du 4
décembre 2007 qu’avant la souscription de l’assurance, rien n’indiquait la
malformation dont il souffrait ; n’ayant pas eu connaissance de ce
problème, il n’aurait ainsi rien dissimulé à la défenderesse ; faute de
preuve par la défenderesse de cet élément subjectif, celle-ci ne serait pas
en droit de refuser sa prestation.
La défenderesse s’étonne pour sa part de ce que la Dresse
K., dans son attestation du 13 mai 2009 établie à la requête du
demandeur, ait aussi tardivement rectifié ses propos du 11 juin 2007 en
écrivant qu’il ne lui était “pas possible de [se] prononcer sur la question de
savoir si M. V. avait connaissance d’un problème orthodontique
avant le 23 février 2006”. La défenderesse relève que la Dresse K.________
n’affirme pas non plus que son patient n’avait pas connaissance de ces
problèmes avant la signature de la proposition d’assurance, mais ne se
prononce simplement pas sur cette question ; par ailleurs, les informations
complémentaires données par cette praticienne dans la suite de
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l’attestation précitée ne constitueraient pas une preuve particulière
puisque ses affirmations sur le déroulement des faits antérieurs à la
première consultation sont faites “selon les explications données par M.
V.”. La défenderesse expose encore qu’au moment de la signature
de la proposition d’assurance, le demandeur était déjà âgé de 22 ans et
qu'il avait donc depuis longtemps sa dentition définitive ; selon elle, si l'on
suivait les déclarations du demandeur, cela signifierait que l’ensemble des
problèmes seraient apparus en l’espace d’une année, soit entre le 23
février 2006 (date de la signature de la proposition d’assurance) et le 24
janvier 2007 (date du diagnostic), quand bien même le demandeur avait
sa dentition définitive depuis de nombreuses années et tout cela sans qu’il
ait eu le moindre symptôme ou doute sur une malposition dentaire l’année
ou les mois précédant la signature. Le demandeur ne saurait ainsi être
suivi dans son raisonnement et aurait bien commis une réticence au sens
de l’art. 6 LCA en ne faisant pas part à la défenderesse des doutes qu’il
devait nécessairement avoir à ce moment-là.
c) Il résulte de l’attestation établie le 13 mai 2009 par la
Dresse K. que, selon les explications données par le demandeur,
celui-ci n’a pas été suivi par un dentiste depuis la fin de sa scolarité et
qu'il a commencé à éprouver des douleurs à fin 2006-début 2007 ; ayant
lu sur Internet que lesdites douleurs pouvaient résulter éventuellement
d’une malposition des dents, il s’est décidé à demander l’avis de la
prénommée, en sa qualité de spécialiste en matière d’orthodontie, et a
ainsi pris rendez-vous avec cette dernière le 24 janvier 2007.
Si, comme le relève la défenderesse, ces constatations sont
faites sur la base des explications données par le demandeur, rien dans le
dossier ne permet de mettre en doute ces affirmations. Au contraire, le Dr
A.________, médecin traitant du demandeur qu’il a suivi à sa consultation
depuis le 31 mars 1989, a attesté dans son certificat du 4 décembre 2007
qu’il n’y avait pas de notion de malformation congénitale du squelette, de
la tête en particulier, qui était connue au 1
er
janvier 2006, et que le
demandeur ne pouvait donc pas le savoir à celle date. Les affirmations du
demandeur sont ainsi corroborées par le certificat de son médecin traitant.
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La défenderesse affirme qu’il n’est pas plausible que le demandeur, qui au
moment de la signature de la proposition d’assurance était déjà âgé de 22
ans et avait donc depuis longtemps sa dentition définitive, n’ait pas eu le
moindre symptôme ou doute sur une malposition dentaire alors qu’il est
allé consulter la Dresse K.________ pour ce problème onze mois seulement
après la signature de la proposition d’assurance. Ces affirmations ne
constituent que de pures spéculations de la part de la défenderesse et ne
sont étayées par aucune preuve ; elle sont au contraire infirmées par
l’attestation de la Dresse K.________ du 13 mai 2009. Cette praticienne y
précise en effet expressément qu’il ne lui est pas possible de se prononcer
sur la question de savoir si Ie demandeur avait connaissance d’un
problème orthodontique avant le 23 février 2006, ce qui démontre bien
qu’il est parfaitement plausible, aux yeux d’une spécialiste en matière
d’orthodontie, que le demandeur ait pu ignorer de bonne foi, lors de la
signature de la proposition d’assurance le 23 février 2006, la malposition
dentaire congénitale qui a été diagnostiquée une année plus tard. Ainsi, il
n’est pas établi que le demandeur, en donnant aux questions
déterminantes du questionnaire qu’il a rempli le 23 février 2006 des
réponses (négatives) qui, rétrospectivement, s’avèrent objectivement
inexactes, n’a pas répondu de bonne foi aux questions qui lui étaient
posées.
d) Il résulte de ce qui précède que la défenderesse n’était pas
fondée à résilier le contrat pour cause de réticence en application de l’art.
6 LCA, ni, partant, à y introduire rétroactivement une exclusion pour les
traitements d’orthopédie dento-faciale.
3.Cela étant posé, il convient encore d’examiner si la
défenderesse est fondée à refuser de prendre en charge les frais liés à
l’intervention d’orthodontie subie par le demandeur (selon les conditions
prévues au chiffre 2 des conditions complémentaires LCA 2008 de
l’assurance-maladie complémentaire Basic), au motif qu’au moment où le
contrat a été conclu, le sinistre était déjà survenu (art. 9 LCA).
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a) L’art. 9 LCA dispose que le contrat d’assurance est nul, sous
réserve des cas — sans pertinence pour la présente espèce — prévus à
l’art. 100 al. 2 LCA, si, au moment où il a été conclu, le risque avait déjà
disparu ou si le sinistre était déjà survenu. Le fait de savoir si l’assuré
avait ou non connaissance de la survenance du sinistre n’est pas
déterminant pour l’application de l’art. 9 LCA (ATF 127 III 21 consid. 2
b/aa). En l’espèce, est donc litigieuse la question de savoir si, au moment
de la conclusion du contrat, à savoir au moment de l’acceptation par la
défenderesse de la proposition d’assurance signée le 23 février 2006 par
le demandeur, le sinistre — soit le risque contre les conséquences duquel
l’assurance a été conclue (cf. même arrêt) — était objectivement déjà
survenu.
b) La défenderesse soutient que la question qui se pose est
celle de savoir si l’affection assurée (malposition des dents) était déjà
présente ou non au moment de la conclusion du contrat, ou en d’autres
termes si le traitement prodigué après l’entrée en vigueur de l’assurance
aurait déjà pu l’être à ce moment-là. Elle fait valoir que dans la mesure où
la malposition des dents n’est pas apparue entre le moment de l’envoi de
la proposition d’assurance (le 23 février 2006) et le premier traitement (le
25 janvier 2007), cette malposition existait bel et bien déjà avant le 23
février 2006, comme l’a confirmé la Dresse K.________ dans ses réponses
du 11 juin 2007 au questionnaire qu'elle lui a adressé. Ainsi, la malposition
de dents du demandeur étant préexistante à la conclusion du contrat, la
défenderesse soutient que c’est à juste titre qu’elle a refusé de prendre en
charge le traitement y relatif en invoquant l’art. 9 LCA.
Le demandeur se réfère quant à lui à l’art. 33 LCA, qui prévoit
que sauf disposition contraire de cette loi, l’assureur répond de tous les
événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat
n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque. Il
soutient qu’en l’espèce, l’assurance porte notamment sur la couverture
des traitements d’orthodontie, qui peuvent résulter d’une affection
accidentelle ou congénitale, et que les cas d’origine congénitale ne sont
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15 -
pas exclus conformément à l’art. 33 LCA. Selon lui, il faut donc considérer
que le sinistre est survenu au moment de la constatation médicale du
problème et de la nécessité du traitement soit, en l’espèce, après le début
de la couverture d’assurance. En tout cas, en l’absence d’une disposition
claire du contrat, c’est cette interprétation qu’il conviendrait de retenir en
vertu du principe selon lequel, en présence de deux interprétations
possibles des CGA, il faut retenir la moins favorable à l’assureur (in dubio
contra assicuratorem).
c) Dans l’assurance-maladie complémentaire, le risque contre
les conséquences duquel l’assurance a été conclue consiste en la maladie
de la personne assurée (ATF 127 III 21 consid. 2 b/aa). L’art. 3.2 des CGA
définit la maladie comme étant toute atteinte involontaire à l’intégrité
physique ou mentale qui exige un examen ou un traitement médical ou
provoque une incapacité de travail. Si une maladie au sens de cette
définition est préexistante à la conclusion du contrat, une assurance
contre les conséquences économiques de cette maladie (cf. art. 3.1 des
CGA), soit contre les frais induits par le traitement de celle maladie, est
exclue selon l’art. 9 LCA (cf. même arrêt).
En l’espèce, il résulte très clairement des indications données
par la Dresse K.________ en réponse à la question 4 du questionnaire
qu’elle a rempli le 11 juin 2007, que la malposition des dents ayant donné
lieu au traitement dont le demandeur sollicite la prise en charge par la
défenderesse existait déjà le 23 février 2006. Si, dans son attestation du
13 mai 2009, cette praticienne a rectifié sa réponse à la question 5 en
indiquant qu’il ne lui était pas possible de se prononcer sur la question de
savoir si le recourant avait connaissance d’un problème orthodontique
avant le 23 février 2006, elle n’est en revanche nullement revenue sur la
constatation que la malposition existait déjà à cette date ; le seul fait —
qui doit être admis (cf. consid. 2c supra) — que le demandeur n’en avait
alors pas connaissance demeure sans pertinence pour l’application de
l’art. 9 LCA (cf. consid. 3a supra). Ces constatations de la spécialiste en
orthodontie dento-faciale qu'est la Dresse K.________ ne sont pas remises
en cause par le certificat médical établi le 4 décembre 2007 par le Dr
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16 -
A., médecin généraliste et par ailleurs médecin traitant du
demandeur, dans la mesure où ce certificat porte uniquement sur le fait
qu’une notion de malformation congénitale du squelette, de la tête en
particulier, n’était pas connue au 1
er
janvier 2006, ce qui est sans
pertinence pour l'application de l’art. 9 LCA (cf. consid. 3a supra).
Quant aux allégations du demandeur selon lesquelles il n'a
commencé qu’à fin 2006-début 2007 à éprouver des douleurs qui l’ont
amené à consulter la Dresse K., laquelle a alors pu poser le
diagnostic de mordex apertus congénital, elles ne changent rien au fait
que le sinistre était alors déjà objectivement survenu. L’argumentation du
demandeur tirée de l’art. 33 LCA et du principe in dubio contra
assicuratorem n'est également d'aucun secours au demandeur. En effet,
même si les parties étaient expressément convenues que l’assurance
déploie ses effets à titre rétroactif, en ce sens que le sinistre n’est réputé
survenu qu’au moment de la constatation médicale du problème et de la
nécessité du traitement, une telle convention se heurterait au caractère
impératif de l’art. 9 LCA (art. 97 al. 1 LCA ; Brulhart, Droit des assurances
privées, 2008, n. 427 p. 189), selon lequel, on l'a vu, la nullité du contrat
dépend exclusivement du point de savoir si le sinistre était objectivement
déjà survenu lors de la conclusion du contrat.
En conséquence, force est de retenir que la malposition
dentaire qui a donné lieu au traitement entrepris en janvier 2007 existait
déjà en février 2006, de sorte que le sinistre était déjà survenu, au sens de
l’art. 9 LCA, lors de la conclusion du contrat.
d) Il résulte de ce qui précède que le contrat d’assurance
conclu entre les parties ne saurait couvrir le traitement du mordex apertus
congénital diagnostiqué en février 2007 par la Dresse K.________, dès lors
qu’il est établi que cette affection est objectivement préexistante à la
conclusion du contrat. Les conclusions I et Il prises dans la demande du 28
janvier 2009 doivent donc être rejetées en tant qu’elle tendent à la prise
en charge par la défenderesse des frais relatifs au traitement de cette
affection orthodontique. En revanche, en l’absence de réticence du
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17 -
demandeur (cf. consid. 2 supra), l’exclusion de l’assurance
complémentaire Basic de tout traitement d’orthopédie dento-faciale, telle
que prononcée le 11 juillet 2007 par la défenderesse, doit être déclarée
nulle et non avenue.
4.a) En définitive, la demande doit être très partiellement
admise en ce sens que l’exclusion de l’assurance complémentaire Basic de
tout traitement d’orthopédie dento-faciale, telle que prononcée le 11juillet
2007 par la défenderesse, est déclarée nulle et non avenue ; pour le
surplus, elle doit être rejetée.
b) Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la
surveillance des entreprises d'assurance, RS 961.01]). Le demandeur, qui
obtient très partiellement gain de cause avec le concours d'un mandataire
professionnel, a droit à une indemnité à titre de dépens réduits, mise à la
charge de la défenderesse (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 et 56 al. 2 LPA-VD).
Selon l’art. 7 du Tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des
dépens en matière de droit des assurances sociales du 2 décembre 2008
(TFJAS, RSV 173.36.5.2), les dépens comprennent des honoraires fixés
d’après l’importance et la complexité du litige, sans égard à la valeur
litigieuse, qui sont en règle générale compris entre 500 et 5’000 francs. En
l’espèce, il y a lieu de fixer à 500 fr. l’indemnité due au demandeur à titre
de dépens réduits.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
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18 -
I. L’exclusion de l’assurance complémentaire Basic de tout
traitement d’orthopédie dento-faciale, telle que
prononcée le 11 juillet 2007 par la défenderesse
W.________ SA dans le contrat d’assurance la liant au
demandeur V.________ (n° d’assuré [...]), est nulle et non
avenue.
Il. Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice.
IV. Une indemnité de 500 fr. (cinq cents francs), à verser au
demandeur à titre de dépens réduits, est mise à la
charge de la défenderesse.
Le président : Le greffier :
-
19 -
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
-Me Jacques Micheli, avocat à Lausanne (pour V.)
-W. SA, à Muri bei Bern
par l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent
jugement peut faire l'objet d'un recours devant le Tribunal cantonal,
Chambre des recours, dans les dix jours dès sa notification, en déposant
au greffe de la Cour des assurances sociales, Route du Signal 8, 1014
Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant les conclusions en nullité ou les conclusions en
réforme dans les cas prévus par la loi.
Lorsque la valeur litigieuse de 30'000 fr. est atteinte, la voie du
recours en matière civile au Tribunal fédéral est ouverte. Le recours doit
être déposé devant le Tribunal fédéral (case postale, 1000 Lausanne 14)
dans les trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète.
La Cour des assurances sociales estime que, dans la présente
affaire, la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 francs.
Le greffier :