402
TRIBUNAL CANTONAL
AM 15/15, 16/14, 17/14 -
27/2015
ZE14.019377 - ZE14.019385 -
ZE14.019387
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Composition : M. M É T R A L , président
Mme Dessaux et M. Merz, juges
Greffière:MmeBerseth Béboux
Cause pendante entre :
G.________SA, à Genève,
L.________SA, à Genève,
Z.________SA, à Meyrin,
recourantes, représentées par Me Philippe Ducor, avocat à Genève,
et
DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L’ACTION SOCIALE DU CANTON
DE VAUD, à Lausanne, intimé.
Art. 9 Cst. ; art. 32, 39, 41 al.1bis et 3, 41a al. 1 et 2, 49 al. 1, 49a
LAMal ; art. 58a ss OAMal ; art. 2 DVLAMal.
janvier 2013. Ces deux arrêtés prévoient, pour la période courant dès le
1
er
janvier 2013, un mandat de prestations pour la G., dans les
pôles de prestations suivants :
E : Cardiologie, Vasculaire
F : Digestif
G : Gynécologie
H : Orthopédie, Rhumatologie
K : Uro-néphrologie
M : Obstétrique
La L. a pour sa part reçu un mandat de prestations
pour les pôles d’activité suivants :
E : Cardiologie, Vasculaire
F : Digestif
G : Gynécologie
H : Orthopédie, Rhumatologie
K : Uro-néphrologie
M : Obstétrique
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soutiennent que par sa lettre-circulaire du 3 mai 2012, et par le paiement
sans réserve des factures émises entre le 1
er
janvier 2012 et le 30 avril
2013 pour des patients vaudois hospitalisés dans leurs établissements, le
Service de la santé publique du canton de Vaud a, au moins, créé une
apparence de droit sur laquelle elles se sont fondées pour admettre de
nombreux patients résidant dans le canton de Vaud, en considérant de
bonne foi que l’Etat de Vaud continuerait à s’acquitter de la participation
cantonale aux frais d’hospitalisation.
b) Le 21 juillet 2014, l’intimé s’est déterminé sur chacun des
trois recours, en concluant à leur rejet, sous suite de frais. Il soutient, en
bref, que l’inscription d’un hôpital sur une liste cantonale, avec un mandat
de prestations, est une mesure de planification hospitalière voulue par le
législateur fédéral. La limitation du nombre d’hospitalisations fait partie
intégrante de ce mandat de prestations et les établissements mandatés
ne peuvent pas demander à l’Etat la participation financière prévue par la
LAMal, pour des prestations excédant ce mandat, quelle que soit le lieu de
résidence du patient concerné. Dans ce contexte, la limitation du nombre
d’hospitalisations prévue dans le mandat confié aux recourantes par l’Etat
de Genève ne concerne pas seulement les patients résidant dans le
canton de Genève, mais aussi ceux résidant dans le canton de Vaud. A
défaut, il ne serait pas possible de garantir une coordination
intercantonale de la planification hospitalière, coordination pourtant
expressément voulue par le législateur fédéral.
L’intimé conteste également devoir prester en application de
la garantie constitutionnelle du droit à la protection de la bonne foi. Il
souligne que la lettre-circulaire du 3 mai 2012 informait les établissements
hospitaliers que lorsqu’un résident vaudois décidait de se faire hospitaliser
hors canton, dans un établissement figurant sur une liste hospitalière
cantonale, pour des motifs de convenance personnelle, une demande de
garantie préalable de prise en charge par le canton de Vaud n’était pas
nécessaire. Cette lettre-circulaire ne préjugeait pas de l’application
d’éventuels quotas d’hospitalisation fixés dans le mandat de prestations
confié à l’établissement concerné. Par ailleurs, les factures acquittées par
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le canton de Vaud, et dont se prévalent maintenant les recourantes,
l’avaient été alors que ces dernières n’avaient pas informé l’intimé des
quotas d’hospitalisation limitant le mandat de prestations confié par le
canton de Genève.
c) Les recourantes ont déposé chacune une détermination
complémentaire le 4 septembre 2014, aux termes de laquelle elles ont
maintenu leurs conclusions. L’intimé a pour sa part maintenu sa
proposition de rejeter les demandes, le 27 octobre 2014. En cours de
procédure, les recourantes ont par ailleurs produit des lettres-circulaires
du Service de la santé publique du canton de Neuchâtel, du 28 avril 2014,
et de la Direction de la santé du canton de Zurich, du 20 janvier 2014.
Elles en déduisent que les cantons de Neuchâtel et Zurich admettent de
prendre en charge la part cantonale des frais d’hospitalisation lorsqu’un
patient décide de se faire hospitaliser hors canton ; il suffit que
l’établissement choisi figure sur une liste hospitalière cantonale,
indépendamment d’un quelconque quota d’hospitalisations figurant dans
le mandat de prestations dont bénéficie l’établissement en question.
L’intimé a contesté cette interprétation.
d) Le 18 mars 2015, le Tribunal a tenu une audience
d’instruction pour les trois procédures de recours. Le juge en charge de
l’instruction a exposé qu’il envisageait qu’un jugement de principe soit
rendu sur la question de l’application, ou non, des quotas d’hospitalisation
fixés dans les mandats de prestations confiés aux recourantes par le
canton de Genève, en cas d’hospitalisation de patients vaudois dans leurs
établissements sur sol genevois ainsi que, cas échéant, sur la question du
droit constitutionnel à la protection de la bonne foi ensuite du changement
de pratique du canton de Vaud, allégué par les recourantes ; les autres
questions litigieuses pourraient être réglées ultérieurement entre les
parties ou, si nécessaire, par une nouvelle décision pouvant faire l’objet
d’un recours. Les parties n’ont pas émis d’objection sur ce point. La
question d’une éventuelle suspension de procédure jusqu’à droit connu
sur des procédures de recours opposant le canton de Zurich aux cantons
des Grisons et de Thurgovie, devant le Tribunal administratif fédéral, à
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propos de la planification hospitalière de ces deux derniers cantons, a été
discutée, les recourantes s’y opposant. Les parties ont par ailleurs renoncé
à une audience de débats publics ainsi qu’à l’échange de mémoires de
droit, la cause paraissant prête à juger.
Le 6 juillet 2015, le Tribunal a communiqué aux parties qu’il ne
suspendrait pas la cause jusqu’à droit connu sur les procédures pendantes
devant le Tribunal administratif fédéral, mentionnées en audience du 18
mars 2015. Il a indiqué qu’un jugement serait rendu prochainement.
E n d r o i t :
1.Les trois recours sont dirigés contre une même décision du
Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud. Ils sont
adressés au Tribunal cantonal par trois parties représentées par un même
avocat et portent pour l’essentiel sur un même complexe de faits, en
soulevant les mêmes questions juridiques. Il convient par conséquent de
joindre les causes (cf. art. 24 LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative ; RS 173.36]).
2.a) Aux termes de l’art. 39 al. 1 LAMal, les établissements et
celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies
aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de
réadaptation (hôpitaux) sont admis à la charge de l’assurance obligatoire
des soins s'ils :
- garantissent une assistance médicale suffisante;
- disposent du personnel qualifié nécessaire;
- disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la
fourniture adéquate des médicaments;
d. correspondent à la planification établie par un canton ou,
conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins
hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de
manière adéquate;
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e. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en
fonction de leurs mandats.
Les cantons coordonnent leur planification (art. 39 al. 2 LAMal).
b) Selon la législation en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008,
les fournisseurs de prestations établissaient leurs factures sur la base de
tarifs ou de prix fixés par convention entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations (ancien art. 43 al. 1 et 3 LAMal). Les
conventions tarifaires devaient être approuvées par le gouvernement
cantonal compétent ou, si elles couvraient toute la Suisse, par le Conseil
fédéral (art. 46 al. 4 LAMal, resté inchangé). A défaut de convention,
le gouvernement cantonal fixait le tarif, après avoir consulté les intéressés
(art. 47 al. 1 LAMal, resté inchangé). Pour rémunérer le traitement
hospitalier, les parties à une convention devaient convenir de forfaits
couvrant, pour les habitants du canton, au maximum 50% des coûts
imputables dans la division commune d’hôpitaux publics ou subventionnés
par les pouvoirs publics (ancien art. 49 al. 1, 1
ère
phrase, LAMal).
L’assuré avait le libre choix entre les fournisseurs de
prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur ne prenait en charge les coûts
que jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton de résidence de
l’assuré (ancien art. 41 al. 1 LAMal). Toutefois, si, pour des raisons
médicales, l’assuré recourait à un autre fournisseur de prestations
(hospitalisation extracantonale), l’assureur prenait en charge les coûts
d’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations (ancien
art. 41 al. 2 LAMal). Si, toujours pour des raisons médicales, l’assuré
recourait aux services d’un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs
publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prenait en charge
la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital appliquait
aux résidents du canton (ancien art. 41 al. 3 LAMal).
Etaient réputées raisons médicales, au sens des dispositions
citées, la situation d’urgence et la situation où les prestations nécessaires
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ne pouvaient être fournies dans le canton où réside l’assuré, en cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ni dans un hôpital en dehors de
ce canton qui figurait sur la liste dressée par le canton où résidait l’assuré,
en application de l’art. 39, al. 1, let. e LAMal (ancien art. 41 al. 2 let. b
LAMal).
Il résultait de cette législation que le canton de résidence de
l’assuré ne prenait en principe pas en charge le financement
d’hospitalisations extracantonales décidées par convenance personnelle.
En revanche, en cas d’urgence, ou en cas de traitement nécessaire hors
canton, le canton de résidence prenait une partie des coûts en charge,
conformément à l’art. 41 al. 3 LAMal. Dans le canton de Vaud, le Décret
relatif à l’application dans le canton de Vaud de l’art. 41, al. 3, de la
loi fédérale sur l’assurance-maladie, du 23 septembre 1997 (DVLAMal ;
RSV 832.071) prévoit que le Service de la santé publique du Département
en charge de la santé est compétent pour émettre la garantie de prise en
charge financière de la part cantonale dans les cas d'hospitalisation
extracantonale médicalement justifiée (art. 1 al. 1 DVLAMal).
c) La LAMal a fait l’objet d’une révision, entrée en vigueur le
1
er
janvier 2009, avec mise en œuvre au plus tard au 1
er
janvier 2012
selon les dispositions transitoires, sur la question du financement
hospitalier (Loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal] [financement
hospitalier], modification du 21 décembre 2007, RO 2008 2049).
Désormais, pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et
les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1), les parties à une convention
conviennent de forfaits (art. 49 al. 1, 1
ère
phrase, LAMal). Les
rémunérations au sens de cette disposition sont prises en charge par le
canton et les assureurs, selon leur part respective (art. 49a al. 1 LAMal). Le
canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le
début de l'année civile, la part cantonale pour les habitants du canton.
Celle-ci se monte à 55% au moins (art. 49a al. 2). Le canton de résidence
verse sa part de la rémunération directement à l'hôpital. Les modalités
sont convenues entre l'hôpital et le canton. L'assureur et le canton
peuvent convenir que le canton paie sa part à l'assureur et que ce dernier
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verse les deux parts à l'hôpital. La facturation entre l'hôpital et l'assureur
est réglée à l'art. 42 LAMal (art. 49a al. 3 LAMal).
La révision comprend un nouvel art. 41 al. 1bis LAMal d’après
lequel, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les
hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de
résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En
cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le
canton de résidence prennent en charge leur part respective de
rémunération au sens de l’art. 49a LAMal jusqu’à concurrence du tarif
applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de
résidence (art. 41 al. 1bis LAMal). Si, pour des raisons médicales, l’assuré
se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié
du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à
leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a
LAMal. A l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de
résidence est nécessaire (art. 41 al. 3 LAMal).
d) Dans un ATF 130 V 215, du 11 février 2004, le Tribunal
fédéral a considéré qu'en cas de litige entre un établissement hospitalier
et un canton, relatif au financement résiduel des soins en cas
d'hospitalisation hors canton au sens de l’art. 41 al. 3 LAMal (dans sa
teneur en vigueur à l'époque), le canton occupait une position analogue à
celle d'un assureur (consid. 5.4.1 in fine). Le financement résiduel des frais
d’hospitalisation par les cantons revêt toutefois le caractère d’une
subvention et inclut des éléments étrangers au domaine de l'assurance,
de sorte que les cantons ne peuvent pas, dans ce contexte, être assimilé
purement et simplement à des assureurs (arrêt cité, consid. 5.4.2 sv.). En
particulier, dans le canton de Vaud, la question du financement résiduel
par le canton, pour les établissements figurant sur la liste hospitalière
vaudoise, relève notamment de la loi cantonale sur la planification et le
financement des établissements sanitaires d'intérêt public, du 5 décembre
1978 (LPFES ; RSV 810.01) et de ses règlements d'application. Les cantons
ne peuvent pas davantage être assimilés à des organes d'exécution de
même niveau que les assureurs sociaux au sens de l'article 34 LPGA (loi
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16 -
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1). Le Tribunal fédéral en a conclu que la question de la
procédure applicable en cas de litige relatif au financement résiduel des
frais d'hospitalisation par les cantons ne rentre pas dans le champ
d'application des dispositions procédurales de la LPGA et reste, comme
avant l'entrée en vigueur de cette loi, de la compétence des cantons (arrêt
cité, consid. 6.3.2 ; cf. également ATF 138 V 377 consid. 5.2 et 140 V 563
consid. 4.1).
e) Dans le canton de Vaud, les décisions de refus de garantie
du canton pour une hospitalisation extracantonale pouvaient faire l’objet
d’un recours de droit administratif devant le Tribunal cantonal des
assurances, selon la législation en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008
(art. 2 al. 1 DVLAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 1
er
janvier 2009).
En raison de la suppression de ce tribunal et de la création d’une Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, au 1
er
janvier 2009, le DVLAMal
a été modifié et attribue désormais ce contentieux à la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 2 al. 1 DVLAMal ;
art. 93 al. 1 let. b LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal statue à trois juges et la LPA-VD est applicable pour le surplus
(art. 2 al. 2 DVLAMal). Il ressort de ces dispositions, d’une part, que le
législateur cantonal n’a pas considéré que la LPGA était applicable aux
litiges relatifs au financement résiduel des frais hospitaliers, de manière
générale, et notamment en cas d'hospitalisation extracantonale, puisqu’il
renvoie expressément à la LPA-VD. D’autre part, le législateur cantonal a
réservé la compétence de la Cour des assurances sociales, en dérogation
à la compétence générale de la Cour de droit administratif et public en
matière de droit public (art. 82 LOJV et 92 LPA-VD), pour les litiges relatifs
au financement résiduel des frais d’hospitalisations extracantonales.
f) Il résulte de ce qui précède que la Cour des assurances
sociales est compétente pour statuer sur les recours relatifs au
financement résiduel des frais d'hospitalisations extracantonales. L'article
93 al. 1 let. b LPA-VD vise certes, prioritairement, les recours contre les
décisions par lesquelles le canton n’admet pas les raisons médicales au
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sens de l’art. 41 al. 3 LAMal, invoquées par l'assuré pour justifier une
hospitalisation extracantonale. Il convient toutefois également d'admettre
son application dans les litiges résultant de l'art. 41 al. 1bis, 2
ème
phrase,
LAMal, en tout cas lorsque le litige résulte précisément du caractère
extracantonal de l'hospitalisation. Les dispositions de droit cantonal
vaudois sur la planification et le financement des établissements sanitaires
d’intérêts publics, ainsi que sur les mandats de prestations cantonaux, qui
justifieraient l'examen du litige par la Cour de droit administratif et public
plutôt que par la Cour des assurances sociales, en cas de litige relatif au
financement résiduel, ne trouvent précisément pas à s'appliquer lorsque
l'hospitalisation n'a pas lieu dans un établissement figurant sur la liste
hospitalière cantonale vaudoise.
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18 -
ou de l'inexistence d'un rapport de droit est commandée par un intérêt
digne de protection, à savoir un intérêt actuel de droit ou de fait, auquel
ne s'opposent pas de notables intérêts publics ou privés, et à condition
que cet intérêt digne de protection ne puisse pas être préservé au moyen
d'une décision formatrice, c'est-à-dire constitutive de droits ou
d'obligations (cf. ATF 126 II 303 consid. 2c, ATF 121 V 317 consid. 4a et les
références). Il s'ensuit que l'intérêt digne de protection requis fait défaut,
en règle ordinaire, lorsque la partie peut obtenir en sa faveur un jugement
condamnatoire. En ce sens, le droit d'obtenir une décision en constatation
est subsidiaire (cf. ATF 125 V 24 consid. 1b et la référence ; GRISEL, Traité
de droit administratif, vol. II, p. 867).
b) En l’espèce, l'intimé a refusé le paiement d'une série de
factures que lui avaient adressées les recourantes et qui figurent en
annexe à la décision litigieuse. L'intimé a également annoncé son
intention de refuser le paiement de toutes autres factures que les
recourantes pourraient lui adresser ultérieurement dans les mêmes
conditions. Malgré cette annonce, l'objet de la décision litigieuse est
circonscrit au refus du paiement des factures figurant sur la liste annexée
à la décision. Les conclusions des recourantes tendant à la condamnation
de l’intimé au paiement d'autres factures, dont elles ont produit une liste
en procédure de recours, sont donc irrecevables. Il appartiendra aux
recourantes de demander une décision de l'intimé sur la prise en charge
de ces autres factures. Par ailleurs, si le tribunal admet l’argumentation
des recourantes, il tranchera la question de principe relative à l’application
de quotas d’hospitalisations fixés par les autorités genevoises, pour les
patients résidant dans le canton de Vaud, et renverra la cause à l'intimé
pour qu'il examine si les autres conditions de prise en charge des factures
annexées à sa décision sont remplies. Les conclusions en constatation de
droit prises par les recourantes sont donc irrecevables, dès lors que les
conclusions condamnatoires qu’elles ont prises – et qui sont recevables
dans la mesure où elles portent sur les factures annexées à la décision
litigieuse, – leur permettront d’obtenir une clarification sur les questions
juridiques posées.
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c) Pour le surplus, les autres conditions de recevabilité des
recours sont remplies et ne prêtent pas à discussion. Il convient par
conséquent de passer à l’examen du litige sur le fond, dans la mesure où il
est recevable.
4.a) Comme on l’a vu (consid. 2a supra), l’art. 39 al. 1 LAMal
prévoit que les hôpitaux sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins si, entre autres conditions, ils correspondent à la
planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs
cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes
privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d), et
s’ils figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en
fonction de leurs mandats (let. e). Le Conseil fédéral édicte des critères de
planification uniformes en prenant en considération la qualité et le
caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les
fournisseurs de prestations et les assureurs (art. 39 al. 2ter LAMal).
Conformément à cette délégation de compétence, le Conseil
fédéral a édicté les art. 58a ss OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102), comme suit :
Art. 58a Principe
1
La planification en vue de couvrir les besoins en soins (art. 39,
al. 1, let. d, LAMal) garantit aux habitants des cantons qui
l'établissent le traitement hospitalier à l'hôpital ou dans une
maison de naissance ainsi que le traitement dans un
établissement médico-social.
2
Les cantons réexaminent périodiquement leurs planifications.
Art. 58b Planification des besoins en soins
1
Les cantons déterminent les besoins selon une démarche
vérifiable. Ils se fondent notamment sur des données
statistiquement justifiées et sur des comparaisons.
2
Ils déterminent l'offre utilisée dans des établissements qui ne
figurent pas sur la liste qu'ils ont arrêtée.
3
Ils déterminent l'offre qui doit être garantie par l'inscription
d'établissements cantonaux et extracantonaux sur la liste visée
à l'art. 58e afin que la couverture des besoins soit assurée.
Cette offre correspond aux besoins déterminés conformément
à l'al. 1, déduction faite de l'offre déterminée conformément à
l'al. 2.
-
20 -
4
Lors de l'évaluation et du choix de l'offre qui doit être garantie
par la liste, les cantons prennent notamment en compte :
a. le caractère économique et la qualité de la fourniture de
prestations ;
b. l'accès des patients au traitement dans un délai utile ;
c. la disponibilité et la capacité de l'établissement à remplir le
mandat de prestation selon l'art. 58e.
5
Lors de l'examen du caractère économique et de la qualité,
les cantons prennent notamment en considération :
a. l'efficience de la fourniture de prestations ;
b. la justification de la qualité nécessaire ;
c. dans le domaine hospitalier, le nombre minimum de cas et
l'exploitation des synergies.
Art. 58c Type de planification
La planification s'effectue de la manière suivante :
a. pour la couverture des besoins en soins des assurés dans les
hôpitaux pour le traitement des maladies somatiques aigues,
ainsi que dans les maisons de naissance, la planification est
liée aux prestations ;
b. pour la couverture des besoins en soins des assurés pour la
réadaptation ou le traitement psychiatrique à l'hôpital, la
planification est liée aux prestations ou aux capacités ;
c. pour la couverture des besoins en soins des assurés dans les
établissements médico-sociaux, la planification est liée aux
capacités.
Art. 58d Coordination intercantonale des planifications
Dans le cadre de l'obligation de coordination intercantonale des
planifications, visée à l'art. 39, al. 2, de la loi, les cantons
doivent notamment :
a. exploiter les informations pertinentes concernant les flux de
patients et les échanger avec les cantons concernés;
b. coordonner les mesures de planification avec les cantons
concernés par celles-ci dans la couverture de leurs besoins.
Art. 58e Listes et mandats de prestations
1
Les cantons inscrivent sur leur liste visée à l'art. 39, al. 1, let.
e de la loi, les établissements cantonaux et extracantonaux
nécessaires pour garantir l'offre déterminée conformément à
l'art. 58b, al. 3.
2
Les listes mentionnent pour chaque hôpital l'éventail de
prestations correspondant au mandat de prestations.
3
Les cantons attribuent à chaque établissement sur leur liste
un mandat de prestations au sens de l'art. 39, al. 1, let. e de la
loi. Celui-ci peut contenir notamment l'obligation de disposer
d'un service d'urgence.
b) Dans un ATF 138 II 398, le Tribunal fédéral a constaté que
ces dispositions de la LAMal et de l’OAMal autorisaient les cantons à
inclure dans leur planification une limitation du volume des prestations, en
octroyant des mandats de prestations fixant un nombre maximum de cas
-
21 -
par année pour l’établissement hospitalier concerné. Une prestation non
incluse dans la planification peut entraîner la perte du droit au
remboursement vis-à-vis de l’assurance obligatoire des soins ou du canton
(financement résiduel), de sorte que la participation cantonale aux frais
hospitaliers peut être réduite ou supprimée en cas de dépassement du
nombre maximum de cas fixé par le mandat de prestations (consid.
3.10.3 ; cf. également Markus Moser, Analyse der rechtlichen Grundlagen
der Spitalplanung gemäss revidiertem KVG [BG vom 21.12.2007], 3 mai
2010, ch. 3.2.4).
En l’occurrence, le mandat de prestations dont bénéficient les
recourantes prévoit expressément, à son article 1, que celui-ci a pour
objet de confier à la clinique concernée la réalisation d’un nombre défini
de prestations hospitalières qui seront co-financées par l’assurance
obligatoire des soins et l’Etat conformément à la législation sur
l’assurance-maladie, dans le/les pôle(s) d’activités pour le(s)quel(s) elle a
été sélectionnée. L’art. 6 prévoit un système de contrôle avec
remboursement éventuel du trop perçu par la clinique, lorsque les
volumes de prestations définis dans le mandat ont été dépassés. On doit
en conclure qu’une fois le volume maximal de prestations atteint, les
recourantes ne peuvent plus fournir de prestations partiellement prises en
charge par le canton, au titre du financement résiduel des soins. Les
recourantes ne le contestent pas en soi, mais soutiennent que la limitation
du volume de prestations fixée par le mandat genevois ne concerne pas
les hospitalisations de patients en provenance d’autres cantons
(hospitalisations extracantonales).
5.a) Les recourantes soutiennent que l’application des
limitations de volume d’un mandat de prestations défini par un canton aux
patients en provenance d’autres cantons est contraire au principe du libre
choix de l’hôpital par le patient ainsi qu’à la concurrence entre
établissements hospitaliers de part et d’autre des frontières cantonales. Il
conviendrait, selon elles, de distinguer soigneusement le fait de figurer sur
une liste hospitalière cantonale, d’une part, et le principe du libre choix de
l’hôpital, d’autre part. Dès lors qu’un établissement figure sur une liste
-
22 -
hospitalière, avec un mandat de prestations limitant ou non le volume des
prestations, le patient aurait le droit de s’y faire hospitaliser à la charge de
l’assurance obligatoire des soins ainsi que d’obtenir un financement
résiduel par son canton de domicile.
b) Dans l’ATF 138 II 398 mentionné ci-avant, le Tribunal
fédéral a considéré que le rapport entre le contrôle cantonal des quantités
et le flux de patients en provenance d’autres cantons n’était pas
clairement réglé par la législation. Il a mentionné un auteur de doctrine
d’après lequel le contrôle des quantités ne devrait pas s’appliquer aux
patients extracantonaux, car cela lèserait leur liberté de choix de l’hôpital
(Bernhard Rütsche, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung,
insbesondere zur Steuerung der Leistungsmenge im stationären Bereich,
Berne 2011, p. 51 ss, p. 56 sv.). Le Tribunal fédéral a toutefois mis en
doute ce point de vue, pour finalement laisser la question ouverte.
c) La planification hospitalière a pour objectif d’éviter à la fois
une sous-capacité et une surcapacité hospitalière. Une offre excessive,
notamment, pourrait avoir pour conséquence une augmentation de la
consommation des prestations. En ce sens, la planification hospitalière
poursuit également un but d’économicité, conformément à l’art. 32 LAMal
(ATF 133 V 579 consid. 3.4, 138 II 398 consid. 2.2.1, avec les références ;
cf. également ATF 140 I 218). Sous l’empire de la législation en vigueur
avant l’adoption de la modification de la LAMal du 21 décembre 2007
relative au financement hospitalier, le Conseil fédéral avait d’ailleurs
obligé le canton du Tessin, par exemple, à limiter et réduire le nombre de
lits dans sa planification hospitalière, étant précisé que si l’offre de lits
d’un hôpital était supérieure à celle prévue par la planification
hospitalière, les prestations correspondantes de l’assurance obligatoire
des soins pouvaient être refusées ou faire l’objet de remboursements (cf.
ATF 138 II 398 consid. 2.2.1).
Lors des travaux préparatoires relatifs à la révision de la LAMal
sur la question du financement hospitalier, le Conseil fédéral a souligné
que la planification cantonale était l’instrument prévu par la LAMal pour
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23 -
réduire les surcapacités hospitalières (Message du Conseil fédéral
concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie
[financement hospitalier], du 15 septembre 2004, FF 2004 p. 5214). Il a
également souligné qu’il souhaitait favoriser l’établissement de
planifications hospitalières intercantonales, de manière à coordonner et
optimiser la fourniture de prestations pour en réduire les coûts de
production. Cet objectif a trouvé une certaine concrétisation dans l’art. 39
al. 2 LAMal, qui prévoit que les cantons doivent coordonner leurs
planifications, ainsi que dans l’art. 58d OAMal, d’après lequel les cantons
doivent notamment coordonner les mesures de planification avec les
cantons concernés par celles-ci dans la couverture de leurs besoins. Ils
doivent notamment tenir compte de l’offre utilisée dans
des établissements qui ne figurent pas sur la liste hospitalière qu’ils ont
arrêtée (art. 58b al. 2 OAMal), par exemple dans des établissements
figurant sur la liste hospitalière d’un canton voisin.
d) La volonté d’une coordination intercantonale dans la
planification hospitalière, exprimée lors des travaux préparatoires relatifs
à la révision de la LAMal sur la question du financement hospitalier,
constitue un argument de poids en faveur d’une application, aux patients
domiciliés dans le canton de Vaud, des limitations du volume de
prestations définies pour les recourantes par le canton de Genève et,
inversement, d’une application aux patients genevois des limitations du
volume de prestations définies par le canton de Vaud pour les
établissements figurant sur sa propre liste hospitalière. A défaut, les
cliniques situées dans le canton de Genève ou même, par hypothèse, dans
le canton de Vaud, et disposant d’un mandat de prestations genevois
limité en volume, pourraient accueillir sans limite des patients résidant
dans le canton de Vaud. Parallèlement, les cliniques figurant sur la liste
hospitalière vaudoise ne pourraient accueillir des patients domiciliés dans
le même canton que dans les limites de leur mandat de prestations.
A l’inverse, les cliniques situées dans le canton de Vaud ou
même, par hypothèse, dans le canton de Genève, et disposant d’un
mandat de prestations vaudois limité en volume, pourraient accueillir sans
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24 -
limite des patients résidant dans le canton de Genève. Parallèlement, les
hôpitaux figurant sur la liste hospitalière genevoise ne pourraient accueillir
des patients domiciliés dans le même canton que dans les limites de leur
mandat de prestations.
Force est ainsi de constater qu’à défaut d’appliquer les
limitations de volume figurant dans les mandats de prestations cantonaux
aux patients en provenance d’autres cantons, la planification hospitalière
serait sérieusement entravée ; des distorsions de concurrence pourraient
survenir entre établissements situés dans des cantons différents, et même
entre établissements situés dans le même canton en cas d’inscription sur
sa liste, par un canton, d’un hôpital situé dans le canton voisin. Les
cantons seraient incités à se coordonner pour éviter au maximum toute
inscription d’établissements situés dans le canton voisin sur leurs listes
hospitalières respectives, ce qui n’est pas le but poursuivi par la réforme
relative au financement hospitalier. Enfin, il paraît difficilement explicable
qu’une personne domiciliée dans un canton, proche de la frontière avec le
canton voisin, puisse se voir refuser un financement résiduel pour une
hospitalisation dans une clinique située dans son propre canton de
domicile, motif pris de la limitation du volume de prestations fixée par le
mandat confié par ce canton, mais que cette même personne soit en droit
d’exiger le financement résiduel en question si elle se fait hospitaliser à
proximité, dans le canton voisin, sans se voir opposer les limitations du
volume de prestations définies par ce dernier. Concrètement, cette
situation pourrait avoir rapidement pour effet de favoriser l’éclosion
d’établissements hospitaliers à proximité des frontières cantonales, de
manière à contourner les mesures de planification prises par les cantons.
e) Le renforcement du libre choix de l’hôpital et le
renforcement de la concurrence, dans le canton ainsi qu’au niveau
intercantonal, constituaient l’un des objectifs de la réforme du
financement hospitalier (cf. TF 9C_96/2014 du 25 mars 2015 consid. 3.3.2,
destiné à une publication aux ATF). Il convient toutefois de souligner que
cet objectif, pour ce qui est des hospitalisations extracantonales, n’était
pas le principal poursuivi par la réforme. Il s’agissait d’abord, en unifiant
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25 -
les règles de rémunération «pour tous les hôpitaux inscrits sur la liste
cantonale», de placer les hôpitaux publics et les hôpitaux privés sur un
pied d’égalité et de favoriser la concurrence entre établissements
hospitaliers (cf. Message du Conseil Fédéral précité, p. 5244). Le
renforcement de la concurrence allait toutefois de pair, paradoxalement,
avec une extension de la planification hospitalière cantonale. La
concurrence était renforcée au niveau des tarifs, alors que la planification
hospitalière pouvait agir au niveau du volume des prestations, dans un
«marché» où la demande est dans une large mesure induite par l’offre (cf.
Message, loc. cit. ; ATF 138 II 398 consid. 3.5.2). Au niveau intercantonal,
la révision du système de financement des hôpitaux était également
évoquée simultanément à une meilleure coordination intercantonale («La
révision du système de financement des hôpitaux n’avait pas pour
ambition première de renforcer le principe de solidarité inhérent à la
LAMal ou de promouvoir un certain équilibre régional des soins de santé.
Elle y contribue toutefois : le financement dual fixe des prestations permet
en effet une meilleure coordination de la planification intercantonale. Il
s’agit là déjà d’un pas important dans le sens d’une coordination encore
plus étroite» [Message, loc. cit.]).
Le projet initial soumis aux Chambres fédérales admettait
clairement la limitation indirecte du libre choix de l’hôpital, au niveau
intercantonal, par l’absence de prise en charge du financement résiduel
cantonal lorsque le traitement hors canton n’était pas médicalement
justifié, en d’autres termes lorsqu’il n’était pas imposé par l’urgence ou
par l’absence de traitement disponible dans un établissement figurant sur
la liste hospitalière du canton de domicile (art. 41 al. 3 du Projet de
modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal]
[Financement hospitalier], FF 2004 p. 5253). Le principe du financement
résiduel cantonal en cas d’hospitalisation extracantonale par choix de
confort a été introduit seulement lors des travaux parlementaires
subséquents (art. 41 al. 1bis LAMal). Au Conseil national, les partisans de
cette extension souhaitaient offrir aux patients un plus vaste choix et
renforcer l’aspect concurrentiel, alors que les opposants soutenaient
qu’une planification cantonale n’était envisageable que si les cantons
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26 -
connaissaient le nombre de personnes concernées, ce qui n’était pas
possible en cas de libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse (BO 2007
CN 414 et suivantes, rapporteurs Ruth Humbel et Yves Guisan, p. 440 ss,
Jacqueline Fehr, Pierre Triponez, Toni Bortoluzzi, Conseiller fédéral Pascal
Couchepin ; p. 439, Franziska Teuscher). La majorité objecta que les
régions responsables de la couverture des besoins étaient
supracantonales et que la planification hospitalière devait regarder au-
delà des frontières du canton (BO 2007 CN 440 sv., Jacqueline Fehr, Pierre
Triponez, Thérèse Meyer, Conseiller fédéral Pascal Couchepin, rapporteur
Ruth Humbel). Le Conseil des Etats a adhéré à ce principe, tout en
précisant que les préoccupations exprimées par les cantons concernant
une éventuelle complication de la planification hospitalière avaient été
prises en compte, mais réfutées selon le principe que seule une
planification limitée était possible et qu’il y aurait toujours une
contradiction entre planification et concurrence, étant admis que les
répercussions du libre choix seraient limitées ; BO 2007 CE 754,
Urs Schwaller et BO 2007 CE 755, Conseiller fédéral Pascal Couchepin ;
cf. également, sur ces débats parlementaires, ATF 138 II 398 consid.
3.7.3).
Au final, on constate que les parlementaires, au moment
d’introduire l’extension du libre choix de l’hôpital à toute la Suisse, bien
que conscients de la relative opposition entre les notions de
«planification» et de «libre choix de l’hôpital», n’ont pas voulu supprimer
l’une ou l’autre. Ils les ont maintenus, étant admis que le libre choix
compliquerait la planification cantonale, d’une part, et que cette
planification devrait inclure des aspects supra- ou intercantonaux, d’autre
part. On retrouve à ce stade la nécessité d’une coordination
intercantonale de la planification hospitalière. Celle-ci serait toutefois
fortement entravée si les limites quantitatives posées dans les mandats de
prestations d’un canton ne s’appliquaient pas aux patients domiciliés dans
le canton voisin. En revanche, l’application de telles limites quantitatives
aux hospitalisations intra- et extracantonales est compatible avec une
telle coordination intercantonale, sans supprimer totalement le principe du
libre choix de l’hôpital ni celui de la concurrence entre établissements
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27 -
hospitaliers de part et d’autre des frontières cantonales. Le canton de
Vaud sera ainsi tenu de prendre en considération, lors du réexamen
périodique de sa propre planification (art. 58a al. 2 OAMal), le flux de
patients domiciliés sur Vaud notamment vers les établissements
hospitaliers genevois, que ce soit dans le cadre d’un mandat de
prestations confié par le canton de Genève, d’une convention particulière
avec les assureurs (art. 49a al. 4 LAMal) ou de contrats d’assurance
complémentaire selon la LCA (loi du 2 avril 1908 sur le contrat
d’assurance ; RS 221.229). Cela pourrait le conduire à réduire l’offre
hospitalière dans le canton de Vaud, conformément à l’art. 58b al. 2 et 3
OAMal et à l’art. 58d OAMal. A l’inverse, le canton de Genève pourrait être
amené à tenir compte du flux effectif de patients en provenance du
canton de Vaud dans sa propre planification, conformément aux art. 58b
al. 2 et 3 OAMal, ainsi qu’à l’art. 58d OAMal. Le constat d’un flux important
de patients d’un canton vers l’autre devrait être pris en considération dans
ce contexte, laissant place, dans une mesure certes atténuée ou lissée
dans le temps, à une concurrence entre établissements hospitaliers situés
dans des cantons voisins. Cela étant précisé, il n’appartient pas à la Cour
de céans de revoir la liste hospitalière genevoise ou vaudoise, les
recourantes pouvant contester cette liste devant le Tribunal administratif
fédéral si elles estiment qu’elle ne tient pas suffisamment compte des flux
intercantonaux (cf. art. 53 LAMal). Pour ce motif également, les reproches
formulés par les recourantes à l’intimé, d’après lesquels celui-ci refuserait,
à tort, de les intégrer dans sa propre liste hospitalière et, de manière
générale, procéderait à une planification hospitalière contestable, ne
peuvent pas davantage être examinés dans la présente procédure.
Enfin, on observera que le principe même de la planification
hospitalière, avec des listes hospitalières et des mandats de prestations
comportant une limitation quantitative pour l’établissement hospitalier
mandataire, implique potentiellement une limitation indirecte du libre
choix de l’hôpital par le patient, soit pour une hospitalisation
intracantonale, soit pour une hospitalisation extracantonale. Dans le
même sens, une possible planification non seulement coordonnée, mais
commune aux cantons de Vaud et Genève, n’aurait pas moins d’effet sur
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28 -
ce libre choix que l’application, contestée par les recourantes, des limites
de volume définies par le mandat de prestations genevois aux patients
extracantonaux.
f) En définitive, l’opposition entre, d’une part, le principe du
libre choix de l’hôpital par le patient et, d’autre part, le mandat de
planification confié aux cantons ne peut être totalement levée. Ce mandat
de planification, y compris de manière coordonnée entre les cantons, est
ancré dans la loi et implique une limitation du libre choix de l’hôpital par le
patient, notamment lorsque les limitations de volume définies par les
cantons sont atteintes pour l’établissement hospitalier sur lequel s’est
porté son choix. Il n’y a pas davantage de motifs de renoncer à
l’application de ces limitations de volume pour les hospitalisations
extracantonales qu’il n’en existe en cas d’hospitalisation dans le canton de
domicile. Dans un cas comme dans l’autre, d’ailleurs, l’établissement
hospitalier concerné n’est obligé d’admettre un patient que dans les
limites de son mandat de prestations. En ce sens, l’art. 41a al. 1 et 2
LAMal intègre bien le fait que le libre choix de l’hôpital par le patient
n’existe que dans ces limites.
Les recourantes ne peuvent donc pas demander le paiement
d’un financement résiduel pour tous les patients domiciliés dans le canton
de Vaud et hospitalisés dans leurs établissements. Sur ce point, les
recours sont mal fondés. Les circulaires administratives établies par les
cantons de Neuchâtel et Zurich et produites à l’appui des recours ne leur
sont d’aucun secours, car elles ne traitent aucunement de l’application de
limites quantitatives fixées par un mandat de prestations d’un canton à
des assurés en provenance d’autres cantons. De même, le délai transitoire
accordé aux cantons pour adapter leur planification hospitalière aux
nouvelles exigences légales (Dispositions transitoires de la modification du
21 décembre 2007 de la LAMal, ch. 3) ne permet pas de conclure,
contrairement à ce que soutiennent les recourantes, que le libre choix de
l’hôpital par le patient ne souffre aucune limitation, serait-ce indirecte,
sous forme d’une limite du volume des prestations pour lesquelles les
établissements hospitaliers sont mandatés par les cantons.
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29 -
6.a) Le 24 décembre 2013, le Service de la santé publique de
l’Etat de Vaud a adressé les factures produites par les recourantes à la
Direction générale de la santé de l’Etat de Genève et lui a demandé de
contrôler et d’indiquer lesquelles entraient dans les mandats de
prestations qui leur avaient été confiés. La Direction générale de la santé
de l’Etat de Genève a répondu que les recourantes avaient utilisé
l’intégralité de ce mandat de prestations pour les patients genevois, de
sorte qu’aucune des factures produites n’entrait dans les mandats en
question. Cette affirmation paraît toutefois négliger l’interprétation que
font les autorités genevoises, comme les autorités vaudoises, des art. 39
et 41 al. 1bis LAMal. Si l’on considère, comme le soutiennent les deux
autorités cantonales, que les limitations du volume de prestations fixées
par mandats de prestations s’appliquent aussi aux patients en provenance
d’autres cantons, il faut également admettre que ces patients peuvent
prétendre un financement cantonal résiduel pour les soins prodigués
jusqu’au moment où le volume maximal de prestations a été atteint. En
l’occurrence, cela pourrait conduire à l’admission d’une partie des factures
litigieuses, correspondant en particulier à des hospitalisations de patients
résidant dans le canton de Vaud en début d’année 2013, soit avant
l’épuisement des quotas de prestations par les recourantes. Le point de
savoir quelles factures exactement sont concernées peut toutefois
demeurer ouvert. En effet, à première vue, les recourantes ne disposent
d’aucun intérêt digne de protection à un tel constat. Le paiement de la
part cantonale vaudoise, pour ces factures, entraînerait en effet une
diminution du nombre de patients genevois pour lesquels l’Etat de Genève
est débiteur d’une part de financement résiduel envers les recourantes.
Ces dernières devraient donc en principe restituer à l’Etat de Genève ce
qu’elles obtiendraient de l’Etat de Vaud.
b) Quoi qu’il en soit, si contrairement à ce qui précède, les
recourantes estiment avoir un intérêt digne de protection, il leur
appartiendra de le faire valoir auprès de l’intimé, à qui la cause sera de
toute façon renvoyée pour un autre motif (consid. 7 ci-après). Si elles
démontrent un tel intérêt, l’intimé devra demander à son homologue
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30 -
genevois à quelle date le volume maximal de prestations a été atteint par
les recourantes, compte tenu des hospitalisations intra- et
extracantonales, puis examiner quelles factures correspondent à une
hospitalisation pendant la période courant jusqu’à cette date. Il prendra en
charge le financement résiduel cantonal pour ces hospitalisations.
7.Les recourantes se prévalent du droit constitutionnel à la
protection de la bonne foi. Elles soutiennent que la lettre-circulaire que
l’intimé leur a adressée le 3 mai 2012, de même que le paiement régulier
des factures qu’elles ont envoyées à l’intimé, pour des patients résidant
dans le canton de Vaud, du 1
er
janvier 2012 au 30 avril 2013, ont créé, au
moins, une apparence de droit. Elles s’y sont fiées pour hospitaliser des
patients vaudois sans tenir compte des quotas d’hospitalisation fixés par
le mandat de prestations genevois.
a) Cette argumentation est fondée. La lettre-circulaire du 3
mai 2012 indique, sans aucune réserve, que les hôpitaux ou cliniques
situés hors de canton de Vaud et mentionnés sur la liste d’une autre
canton, qui facturent à un tarif inférieur ou égal au tarif de référence du
canton de Vaud, peuvent adresser leurs factures directement au Service
de la santé publique du canton de Vaud et qu’elles seront honorées en
totalité. Une demande de garantie préalable n’est pas nécessaire.
On doit effectivement admettre, comme le soutient l’intimé,
que cette lettre ne fait que traduire les Recommandations de la
Conférence suisse des directrices et directeurs de la santé, du 14 mai
2009, sur la planification hospitalière d’après la révision de la LAMal sur le
financement hospitalier du 21 décembre 2007. Ni la lettre-circulaire en
question, ni les recommandation citées ne traitent de l’application ou non,
aux patients extracantonaux, des limites quantitatives éventuellement
fixées par mandat de prestations. Mais en omettant de traiter cette
question et en précisant que les factures seraient honorées, même sans
demande de garantie préalable, pour tous les patients résidant de le
canton de Vaud et hospitalisés hors canton, pour autant que le tarif soit
inférieur ou égal au tarif vaudois, la lettre-circulaire laisse objectivement
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31 -
penser que ces limites quantitatives sont sans pertinence pour les
hospitalisations extracantonales. La pratique adoptée par l’intimé du 1
er
janvier 2012 au 30 avril 2013 correspond d’ailleurs à cette interprétation.
b) L’intimé soutient qu’il appartenait aux recourantes de le
renseigner spontanément sur les limites quantitatives du mandat de
prestations confié par les autorités genevoises, limites dont il n’était pas
informé. Cette argumentation ne peut toutefois pas être suivie, alors que
l’intimé fonde – à juste titre – son interprétation des art. 39 et 41 al. 1bis
LAMal sur la nécessaire coordination intercantonale de la planification
hospitalière, d’une part, et que l’arrêté du 23 novembre 2011 du Conseil
d’Etat genevois, déterminant la liste des hôpitaux admis par le canton de
Genève au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), de
même que l’arrêté du 10 avril 2013 du Conseil d’Etat genevois, modifiant
la liste des hôpitaux admis par le canton de Genève au sens de la loi
fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), mentionnent expressément
qu’un nombre annuel maximum de cas est fixé par le mandat de
prestations confié aux recourantes, d’autre part. Les recourantes
pouvaient ainsi partir du principe que l’intimé était informé de l’existence
de telles limites dans les mandats de prestations genevois.
c) En réalité, l’intimé a modifié sa pratique dans le courant de
l’année 2013, soit qu’il n’ait pas réalisé d’emblée le problème posé par les
limites quantitatives fixées par un canton voisin, en cas d’hospitalisations
extracantonales, soit que l’ampleur de ces hospitalisations l’ait conduit a
un réexamen de sa pratique. Dans un cas comme dans l’autre, le
changement est admissible en soi, d’autant que la pratique n’était encore
pas encore fermement établie en 2013, soit la deuxième année après
l’entrée en vigueur des modifications de la LAMal relatives à la
planification hospitalière. Il convient néanmoins de protéger la confiance
que les recourantes ont pu placer dans l’attitude adoptée initialement par
les autorités.
d) Le 26 août 2013, l’intimé a clairement informé les
recourantes du refus de continuer à prendre en charge une part de