Health insurer may lift opposition only for CHF 821.15AI generated

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.57

Data decisione, Autorità: 27.09.2003, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.57

IR/tf

Lugano 27 settembre 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 30 giugno 2003 di

---

contro

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in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. I fatti posti alla base del presente giudizio possono, almeno in parte, essere ripresi dal giudizio del 24 marzo 2003 conseguente a ricorso per denegata giustizia di __________ contro la Cassa Malati __________. In particolare può essere qui ritenuto come __________ sia assicurato presso la __________ di __________ beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Con fattura del 20 marzo 2001 l’assicuratore ha ingiunto al signor __________ di versare, entro il 30 aprile 2001, CHF 821,15 quale partecipazione ai costi (doc. _) conseguenti a cure prestate presso la Clinica __________ il 13 dicembre 2000 (doc. _). Non avendo incassato quanto richiesto __________ ha sollecitato il pagamento entro il 28 settembre 2001 (doc. _) senza esito, quindi ha emesso, il 9 ottobre 2001, una fattura di Fr. 836,15 - comprensiva di Fr. 15.- per le spese di sollecito con termine di pagamento al 9 novembre 2001 (doc. _).

Con scritto del 19 ottobre 2001 (doc. _) l’assicuratore ha comunicato a __________ che:

" Nei giorni scorsi, avrà sicuramente ricevuto un richiamo per il pagamento di uno o più premi, i quali forse sono già stati pagati ma con delle cedole di versamento la cui scadenza non corrispondeva al periodo che le è stato richiesto.

Voglia considerare, in questo caso, il nostro invio del 9 ottobre "sollecito e ingiunzione legale" come non avvenuto. Le spese che le sono state fatturate saranno naturalmente annullate." (…)

1.2. Il 13 dicembre 2001 la Cassa Malati __________ ha escusso __________ con PE n. __________ fatto spiccare dall'Ufficio esecuzione di __________ per l'ammontare di Fr. 836,15 oltre interessi al 5% dal 30 novembre 2001, a cui il debitore ha interposto opposizione totale (doc. _) e con decisione del 26 aprile 2002 (doc. _) l'Amministrazione ha avvisato l'assicurato di quanto segue:

" (…)

L'Ufficio esecuzione e fallimenti di __________, ci ha rilasciato il precetto esecutivo no __________, con l'indicazione "opposizione totale", per un importo di CHF 836,15

Lei ci deve l'importo seguente:

• ammontare secondo precetto esecutivo no __________:

CHF 836,15

• interessi al 5 % dal 01/12/2001

spese esecutive CHF 50,00

Causa dell'obbligazione : Partecipazione ai costi LAMal dal 09/06/2001 al 09/062001. Spese di sollecito LAMal dal 09/06/2001 al 09/06/2001. IN GIUDICATO."

assortita dalle seguenti argomentazioni giuridiche:

" Questa somma ci è dovuta poiché, durante il periodo fatturato, lei era affiliata(o) presso la nostra cassa, in virtù della legge sull'assicurazione malattia obbligatoria (LAMal) e dalle sue ordinanze di applicazione.

Del resto, non ha mai dato seguito all'invito di pagamento che le abbiamo inoltrato e non ha mai fatto valere la sua liberazione (dietro pagamento). Dal punto di vista giuridico, non può negare l'esistenza del nostro credito, il quale risulta a tutt'oggi scaduto e ampiamente esigibile.

Di conseguenza, a torto ha fatto opposizione al precetto esecutivo no __________ notificatole il 15/12/2001. Questa opposizione deve essere dunque rigettata.

In una pratica DARBRE, il Tribunale delle assicurazioni del cantone Vaud (sentenza del 14.11.97) confermando la giurisprudenza del Tribunale federale (vedi STF 107 III p 60; 109 V. p. 46; 119 V p. 329; e STF 121 V p. 109, motivazioni 2 e 3b) ha riconosciuto alla nostra cassa il diritto di pronunciare, per via di decisione amministrativa, il rigetto di un'opposizione."

L’Amministrazione ha quindi concluso

" di rigettare l'opposizione formulata in seguito al precetto esecutivo

no __________, notificato il 15/12/2001, dall'Ufficio esecuzione e fallimenti di __________, di CHF 836,15 + interessi al 5 % dal 01/12/2001 + spese esecutive di CHF 50,00."

L’assicurato è stato informato del suo diritto di inoltrare opposizione alla suddetta decisione nel termine di 30 giorni presso la sede della Cassa Malati __________.

1.3. Il 7 maggio 2002 (doc. _) l'assicurato ha scritto alla Cassa __________ affermando quanto segue:

" (…)

personalmente sono certo di aver pagato tale importo da voi contestatomi con l'esecuzione sopraccitata, purtroppo da parte mia non ho più un giustificativo che dimostra che il pagamento è avvenuto.

Ho ricevuto da parte vostra tre lettere, la prima del 09.ottobre 2001 e la seconda del 11 ottobre 2001, ribadivano il mio mancato pagamento con relativo sollecito ed ingiunzione, ma con il terzo scritto del 19 ottobre 2001, mi annunciavate di considerare come non avvenuto tale sollecito quindi da parte mia sembrava che tale contenzioso era stato chiarito, quindi non mi sono preoccupato più di tale fattura pensando che da parte vostra il contenzioso era risolto.

Quindi, quando mi sono visto arrivare il precetto esecutivo mi è sembrato doveroso da parte mia fare opposizione, visto che con la lettera del 19 ottobre mi comunicavate il contrario, adesso gradirei dei chiarimenti in merito, inoltre non mi sembra giusto da parte vostra, che prima mi venga comunicato di considerare nulla tale ingiunzione, poi mi venga inviato un precetto senza un avvertimento preventivo. Restando in attesa di una vostra sollecita risposta (…)".

1.4. Producendo copia della decisione del 26 aprile 2002 sulla quale, a pié di pagina, v'è la dichiarazione della Cassa Malati __________ attestante che l'assicurato non ha interposto alcuna opposizione contro la stessa, il 12 luglio 2002 l'Amministrazione ha chiesto al competente UE di proseguire l'esecuzione nei confronti di __________. Il 26 agosto 2002 l'UE di __________ ha emesso un avviso di pignoramento per il 1° ottobre 2002 al fine di incassare un credito di Fr. 944,10, interessi e spese compresi (doc. _).

1.5. Il 2 settembre 2002 __________ ha chiesto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni l'emanazione di misure cautelari urgenti, in particolare di sospendere la procedura esecutiva lamentandosi della mancata emissione di una decisione su opposizione che avrebbe dovuto far seguito alla sua comunicazione del 7 maggio 2002. Infine, l'assicurato ha postulato l'accertamento dell'inesistenza della pretesa vantata dalla Cassa Malati __________ (doc. _ Inc. __________). Il giudice delegato del TCA ha concesso l’effetto sospensivo diffidando l’UE di __________ dal proseguire nell'esecuzione n. __________ (doc. _ Inc. __________).

Nell’ambito della procedura formante l’Inc. __________ il ricorrente ha indicato (cfr. doc. _ Inc. __________) di non essere in possesso del giustificativo che provi l'avvenuto pagamento del dovuto, ma ha comunque confermato e comprovato (doc. _ Inc. __________) di aver ricevuto il rimborso da parte della sua Cassa Malati. Dal canto suo __________ dimostrato il rimborso all'assicurato, avvenuto il 22 marzo 2001, di Fr. 905,90 secondo il conteggio allestito sulla scorta della nota d'onorario del Dr. __________ (docc. _ e _ Inc. __________).

Il giudice delegato del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha ritenuto il sussistere di una denegata giustizia con sentenza del 24 marzo 2003 con cui ha deciso:

" Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

1.1. Di conseguenza è accertata una denegata giustizia da parte della Cassa Malati __________ nell’omessa emanazione di una decisione su opposizione in seguito all’opposizione interposta il 7 maggio 2002 dal ricorrente alla decisione 26 aprile 2002 dell’Amministrazione.

1.2. E’ accertata la mancata crescita in giudicato della decisione del 26 aprile 2002 della Cassa Malati __________ e l’esistenza di una valida opposizione al PE n. __________ del 13 dicembre 2001.

A seguito della sentenza indicata l’assicuratore malattia ha emanato la decisione su opposizione trasmessa all’assicurato in data 12 giugno 2003 da cui si rileva sostanzialmente che:

" (…)

Considerato che il signor __________ è iscritto in qualità di membro dell'assicuratore malattie __________ dal 1° settembre 1990, costui ha l'obbligo legale e contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a partire da questa data.

Il saldo della somma oggetto dell'esecuzione n° __________ dell'Ufficio esecuzione di __________ ammonta a fr. 836.15, e cioè la partecipazione ai costi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal (fr. 821.15), più fr. 65.- di spese amministrative (fr. 15.- per le spese di sollecito e fr. 50.- per le spese d'esecuzione).

Al ricevimento del pagamento dell'importo precitato, ivi comprese le spese d'esecuzione, l'esecuzione n° __________ potrà essere annullata."

(doc. _)

1.6. Con atto del 30 giugno 2003 __________ si è aggravato a questo tribunale contro la decisione su opposizione ribadendo, nella sostanza, la sua versione dei fatti precedentemente sostenuta, ossia di avere ricevuto il sollecito a pagare la fattura no. 01.015 e di essere certo dell’avvenuto pagamento anche se non più in possesso della comprova dello stesso. A rendere verosimile tale circostanza sarebbe lo scritto della __________ del 19 ottobre 2001 con cui l’amministrazione avrebbe annullato la sua ingiunzione di pagamento, seguita comunque dall’escussione dell’assicurato. In conclusione __________ ribadisce di essere certo “di avere pagato tale fattura, fermo restando che … non ho il giustificativo che possa provarlo, però lo scritto della cassa stessa del 19.10.2001 … sostanzialmente mi da ragione”.

Dal canto suo __________a, con risposta di causa dell’8 settembre 2003 ha indicato:

" (…)

L'assicurato non contesta più che, al momento determinante del trattamento alla Clinca __________ (art. 103 cpv. 3 OAMal; v. su questo punto, Eugster, Krankenversicherung, cfr. 342, pp. 186 s.), la sua franchigia annua per l'anno 2000 non era esaurita – questa argomentazione sarebbe d'altronde completamente incompatibile con quella che sviluppa nel suo ricorso. In ogni caso, il non esaurimento della franchigia annua al momento determinante è stabilito dal conteggio delle prestazioni sottoposte alla franchigia per l'anno 2000, prodotto in allegato alla presente risposta (doc. _).

(…)

Nel suo ricorso, ormai l'assicurato sostiene esclusivamente di aver già pagato l'importo di 821 fr. 15.

(…)

Conformemente all'art. 64 cpv. 1 e 2 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende: un importo fisso per anno (franchigia) (let. a) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (let. b). Ne consegue, nel sistema del terzo pagante, che dal momento in cui l'assicuratore ha indennizzato il fornitore delle prestazioni, l'assicurato è, secondo la legge, debitore nei suoi confronti degli importi che incombono sulla franchigia.

In questo caso, l'assicurato ha convenuto una franchigia a opzione di un importo di 1500 fr.; la fattura della Clinica __________, di un importo di 821 fr. 15, è stata pagata il 12 marzo 2001.

L'assicurato è quindi debitore di questo importo nei confronti di __________ Cassa malati.

(…)

Poiché la Cassa ha apportato la prova dei fatti sui quali basa l'esistenza del suo credito, spetta invece al debitore di sopportare l'onere della prova dei fatti sui quali intende fondare giuridicamente un'eventuale obiezione o eccezione. Su questo punto bisogna rilevare innanzitutto che, nella misura in cui l'assicurato pretende l'esistenza di un pagamento, la Cassa non sarebbe tenuta ad apportare la prova dell'assenza del suddetto pagamento, in quanto ciò costituirebbe la prova di un fatto negativo, che non può essere riportata.

Per quanto riguarda la prova del suo pagamento, l'assicurato non apporta il minimo elemento di fatto tangibile, suscettibile di rendere verosimile la sua allegazione. La sua sola certezza di aver pagato non costituisce, in particolare, un tale elemento. L'assicurato riconosce, del resto, di non disporre di alcun giustificativo di pagamento e non adduce nemmeno né in quale modo, né in quale periodo, avrebbe effettuato il pagamento di questo importo. L'assicurato deve, quindi, sopportare l'assenza di qualsiasi prova del suo pagamento, senza che sia necessario, d'altronde, di procedere a qualsiasi misura di istruzione supplementare, che, di primo acchito, sembrerebbe vana.

(…)

In base a quanto precede risulta che è a buon diritto che la Cassa ha levato l'opposizione formulata dal sig. __________ contro la decisione del 26 aprile 2002, con la quale aveva tolto, conformemente all'art. 79 LP e alla giurisprudenza (DTF 121 V 109), l'opposizione formulata al precetto esecutivo No __________ dell'Ufficio di esecuzione di __________ (…)."

(doc. _)

All’assicurato è stata offerta la possibilità di indicare nuove prove e di esprimersi in merito alle conclusioni dell’assicuratore.

In diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Va rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che nel merito non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

Ogni riferimento alle norme della LAMal applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

Dal profilo procedurale la LPGA è invece applicabile mentre nel merito, si applicano le disposizioni in vigore in precedenza poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda, di regola, sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02).

Nel merito

2.3. Nel caso in discussione è determinante stabilire se __________ debba essere astretto al pagamento della partecipazione cifrata in CHF 821,15 conseguente alle cure ricevute presso la Clinica __________ il 13 dicembre 2000 (doc. _). L’assicurato che, come rilevabile dalle corrispondenze in atti, inizialmente asseriva di avere versato integralmente l'importo di franchigia dell’anno 2000 (doc. _), ritiene – con l’impugnativa in discussione – di avere pagato la sua partecipazione come dimostrerebbe lo scritto 19 ottobre 2001 dell’amministrazione.

2.4. Giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

In concreto non è contestato che __________ fosse assicurato, per la copertura obbligatoria, presso __________ ed abbia optato per una franchigia di CHF 1'500.- (cfr. doc. _). Non è più in discussione la tesi dell’assicurato secondo cui egli, al momento della fatturazione delle cure presso la Clinica __________ del 13 dicembre 2000, avrebbe già versato interamente la franchigia. In effetti, come dimostrano i documenti _ e _ dell’amministrazione __________ si è visto fatturare per prestazioni del:

23.08.2000 CHF 194.- con partecipazione -.-

02.10.2000 CHF 217.- con partecipazione -.-

13.09.2000 CHF 44,45 con partecipazione -.-

22.08.2000 CHF 5,65 con partecipazione -.-

24.08./04.10.2000 CHF 53,70 con partecipazione -.-

27.10./09.11.2000 CHF 101.- con partecipazione -.-

13.12.2000 CHF 821,15 con partecipazione -.-

(per un totale di fatturazione di CHF 1'436,95 sin qui)

22.08/18.12.2000 CHF 1'069,60 con partecipazione 100,65 per l’assicurato e versamento dell’assicuratore dell’importo

30.11./20.12.2000 CHF 338,40 con partecipazione 33,85 per l’assicurato e versamento dell’assicuratore dell’importo

27.10/01.12.2000 CHF 501,60 con partecipazione 34,30 per l’assicurato e versamento dell’assicuratore dell’importo

con il rilievo che, per la fatturazione in discussione è corretto ritenere che la spesa fosse da porre a carico dell’assicurato siccome non ancora versata interamente la franchigia.

2.5. L’importo di CHF 821,15 corrisponde quindi a somma pagata dall’amministrazione, che deve rimanere a carico dell’assicurato e che, rettamente, doveva essere pagata dal signor __________. __________ ha comprovato adeguatamente il suo credito, d’altra parte mai contestato dal ricorrente. Dal canto suo il ricorrente doveva dimostrare, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), l’avvenuto pagamento del debito o comunque sua estinzione.

Secondo la LPrTCA, applicabile al caso di specie, ma più generalmente nell’ambito delle assicurazioni sociali, il giudice deve applicare la massima d’ufficio e quindi ricercare autonomamente i fatti ed applicare il diritto. Le parti debbono collaborare con il giudice nella ricerca dei fatti e devono, per quanto loro possibile, produrre ed addurre prove.

Secondo la giurisprudenza tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza di un diritto vantato. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, IV ed., Berna 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, II. ed., p. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 in re M.). Nelle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili. Non é, quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 p. 201 consid. 2c; 1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21; 1984 p. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).

Nel senso sopra esposto il TFA si è espresso nella sentenza citata del 18 settembre 2001:

" Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,

dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents: art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 con- sid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).” (sottolineature del redattore).

2.6. Nel caso concreto il ricorrente non ha dimostrato e non ha arrecato alcun elemento significativo per dimostrare l’avvenuto pagamento dell’importo richiestogli dall’amministrazione. In effetti egli non dispone della ricevuta del pagamento, non ha specificato tramite quali modalità il pagamento sarebbe avvenuto e non risulta avere operato ricerche presso i servizi della posta rispettivamente della banca tramite cui il pagamento sarebbe avvenuto. Per __________ il tema era, sin dall’inizio, di rilievo viste le argomentazioni inizialmente sostenute dall’assicurato (franchigia per l’anno 2000 totalmente pagata). Questa circostanza – ossia la possibilità della nascita di un conflitto con l’assicuratore – doveva imporre particolare cura nella conservazione degli elementi a comprova dell’avvenuto pagamento. A prescindere da ciò – come indicato – la prova dell’avvenuto pagamento incombeva al ricorrente che, come da lui stesso ammesso, non è stato in grado di rendere verosimile il suo dire. A __________ non giova neppure lo scritto 19 ottobre 2001 dell’amministrazione relativo alla richiesta di considerare annullata un’ingiunzione di pagamento. Questa comunicazione si riferisce infatti a premi dell’assicurazione malattie ("uno o più premi") e non a partecipazioni a spese. La comunicazione non dà poi atto dell’avvenuto pagamento ma indica la possibilità di un avvenuto pagamento mediante polizze contenenti degli errori. Nel caso di specie si trattava, come indicato, di una partecipazione ai costi e meglio del versamento dell’importo della franchigia (o meglio di parte della franchigia). Il documento citato dal ricorrente non appare allora pertinente e, soprattutto, non rende verosimile l’avvenuto pagamento dell’importo richiesto da __________.

Ne discende che __________ deve sopportare le conseguenze della mancata dimostrazione dell'avvenuto pagamento della partecipazione. Ne consegue che egli deve versare l’importo richiesto all’assicuratore. Su questo punto il ricorso deve essere respinto.

2.7. Con l’esecuzione __________ chiede non solo l’incasso dell’importo dovuto di CHF 821,15 ma anche dell’importo delle spese di richiamo fissate in CHF 15.-.

In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

Il TFA ha in particolare precisato:

" Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."

Nel caso concreto le condizioni assicurative della __________ relative all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie non prevedono espressamente la possibilità di percepire delle spese di richiamo o di sollecito. Tali spese non possono di conseguenza essere ammesse e l’assicurato dovrà quindi versare all’assicuratore unicamente l’importo dovuto aumentato delle spese esecutive.

Per quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza il ricorso va quindi parzialmente accolto e la decisione modificata, nel senso che le spese di richiamo non sono dovute.

L’opposizione è quindi tolta limitatamente all’importo di CHF 821,15 oltre alle spese esecutive.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è parzialmente accolto nelle senso delle considerazioni che precedono. Di conseguenza la decisione impugnata è modificata e l’opposizione interposta al PE __________ dell’UE di __________ è tolta limitatamente all’importo di CHF 821,15.

2.- Non si percepiscono tasse e spese, che rimangono a carico dello Stato, e non si attribuiscono ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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