AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.2003.35
Data decisione, Autorità:
11.06.2003, TCA
Raccomandata
Incarto n.
36.2003.35
IR/cd
Lugano
11 giugno 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 24 marzo 2003 di
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. Con
atto del 24 marzo 2003 __________ si è aggravato al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni lamentando una denegata giustizia commessa dal suo assicuratore
malattia __________ per la mancata emanazione di una decisione formale a fronte
di esplicita richiesta dell'assicurato del 7 febbraio 2003. In particolare nel
febbraio 2003 __________ aveva chiesto all'assicuratore il rimborso di fatture
emesse dai curanti dott. __________ (CHF 97,20) e
__________ (CHF 403,80) rispettivamente il rimborso di una
fattura dell'__________ (CHF 164,50).
Con il gravame in discussione
l'assicurato lamenta denegata giustizia per il mancato versamento di
prestazioni indicando fatture per complessivi CHF 1'095,10
che non sarebbero state oggetto di conteggio.
L'assicuratore malattia ha
preso posizione con atto del 15 maggio 2003 in cui ha manifestato l'impegno a
rendere una decisione "su opposizione". II giudice delegato ha
interpellato l'assicuratore indicando l'incongruenza contenuta nella risposta
di causa ed invitando l'amministrazione a volere produrre l'incarto relativo
alla controversia.
Con scritto del 27 maggio
2003 __________ ha trasmesso copia degli atti rilevanti per la procedura ed ha
ammesso il diniego di giustizia impegnandosi a rendere una decisione entro 30
giorni.
AI ricorrente è stata
offerta la possibilità di esprimersi in merito alla risposta di causa
rispettivamente a proposito della documentazione trasmessa.
In diritto
In
ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa
F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000
nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Va qui
osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in
vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998
KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate
dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che
concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna
alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre
2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni
sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve
le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole
assicurazioni sociali.
Con
l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto
al 1 gennaio 2003.
In
effetti l'art. 1 LAMal recita:
" Art. 1 Campo d'applicazione
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre
2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2 Esse non sono applicabili
ai seguenti settori:
a. autorizzazione
ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b. tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art.
43-55);
c.6 riduzioni di premi accordate
ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e
sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d. liti tra assicuratori (art. 87);
e. procedure dinanzi al tribunale
arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto
attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal
prevede, in particolare:
"
Art. 85 Opposizione
(art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione
su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di
ricorso.
Art. 86 Ricorso
(art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di
adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali
procedure interne di ricorso."
L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso
di specie è applicabile la LPGA siccome i fatti posti a base della pretesa
denegata giustizia (in particolare la domanda di emanazione di una decisione
formale) data del febbraio 2003 e l'omissione, pretesa dal ricorrente,
continua.
Nel merito
2.3. Secondo la LAMal nel suo
tenore valido sino alla fine del 2002
in
materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia
agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal,
se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo
doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita
domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo
era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di
richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente
dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione
cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art.
86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che
l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come
detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata
giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p.
171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80
cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva
per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2
alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una
disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF
125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
"
l'autorità differisce la pronuncia della
decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della
durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di
causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così
come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza,
quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125
V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che
non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente
complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di
quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita
del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003
36.2003.15 in re H.)
In
sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come
la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su
opposizione.
Con la nuova LPGA il
legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione
della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato.
Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di
emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si
aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti
dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli
stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente
regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su
opposizione.
Il Tribunale deve quindi
valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento
dell'assicurato.
2.4. Nel caso concreto __________ ha
prodotto agli atti quale doc. _ una fattura 12.9.2002 del dott. __________ per
un importo di CHF 97,20 (prestazioni del 9 - 19.8.2002), quale doc. _ fotocopia di una fattura 28.8.2002 del
dott. __________ per un importo di CHF 61,20 (prestazioni
del 26.7.2002) e doc. _ fattura del dott. __________ 7.11.2002 per un importo
di CHF 403,80 (prestazioni dal 23.7 al 29.10.2002). Oltre
a tali fotocopie __________ ha prodotto una fattura (sempre in copia) della
Farmacia __________ per complessivi CHF 164,50 ed una
copia di una fattura 6 marzo 2002 del dott. __________ per CHF 186.(prestazioni
3 -11.12.2001) con copia del cedolino di ricevuta
dell'avvenuto pagamento da parte di __________ (doc. _).
Sul retro delle fatture
dei medici __________, __________ e __________ si leggono delle annotazioni a
mano indicanti la ricevuta delle rispettive fatture, la data della loro
trattazione ed un numero di conteggio ("Décompte") per tutte uguale
(ciò nonostante le date di ricevuta e trattazione delle fatture siano diverse)
ossia: __________. Le annotazioni a mano indicano poi le seguenti parole: "Compensation CHF 167.40".
__________ non
ha invece prodotto alcun conteggio e nessuna precisazione in merito alla "Compensation" segnalata a retro delle fatture dei
medici.
2.5. Alla luce della data delle
fatture, visto come la più datata delle stesse sia del marzo 2002, ritenuto
come l'assicurato si sia rivolto all'assicuratore chiedendo una decisione
formale alla luce del mancato versamento delle prestazioni assicurative a
fronte delle notule dei medici, a giusta ragione - come ammesso dalla stessa
__________ - vi è stata denegata giustizia ossia un ritardo inammissibile alla
luce della semplicità della fattispecie che l'amministrazione era chiamata ad
esaminare.
A __________ va quindi
fatto ordine di emanare una decisione formale entro e non oltre la fine del
corrente mese per giustificare il mancato pagamento delle proprie prestazioni
all'assicurato. All'assicuratore è nota la giurisprudenza cantonale e federale
relativa alla norma della LCAMaI che impedisce all'assicuratore di compensare
le proprie pretese con le prestazioni dovute all'assicurato.
Alla luce di quanto
precede il gravame va accolto senza carico di spese e senza riconoscimento di
ripetibili alla luce della natura della fattispecie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é accolto nel senso dei
considerandi.
1.1.
Di conseguenza alla Cassa Malati __________ è fatto
ordine di
emanare la decisione richiesta dall'assicurato e
relativa alle
pretese di rimborso da questi fatte valere e
riassunte
nell'intestato del suo ricorso.
2.- Non si
prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca
Menghetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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