Cataract hospitalization not medically necessaryAI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.26

Data decisione, Autorità: 24.10.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00026 36.2002.00094

cs/sc

Lugano 24 ottobre 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso/petizione del 22 febbraio 2002 di

__________,

contro

la decisione dell'8 febbraio 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, classe 1933, affiliata presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel 2001, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto semiprivato e assicurazione per le cure dentarie, doc. _).

Il 29 gennaio 2001 ed il 5 febbraio 2001 l'assicurata si è sottoposta, presso la Clinica __________ ad opera del Dr. Med. __________, a due interventi per trattare in modo bilaterale la cataratta. __________, nel corso delle notti seguenti le due operazioni, è rimasta ricoverata presso la Clinica.

La cassa malati ha rimborsato i due interventi pagando fr. 5'382.10 (doc. _), corrispondente al costo dei due interventi ambulatoriali, rifiutandosi per contro di rilasciare la garanzia per l'ospedalizzazione, poiché sulla base della pratica adottata negli altri cantoni, in funzione dei certificati medici prodotti, nonché dell'avviso del proprio medico di fiducia, Dr. Med. __________, le condizioni poste per l'assunzione dei costi d'ospedalizzazione farebbero difetto. In particolare una cura stazionaria non sarebbe stata necessaria.

1.2. Contro la decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi d'ospedalizzazione __________ ha inoltrato tempestivo ricorso osservando:

" (…)

1. il Dr. med. __________, a seguito dei problemi da me riscontrati, mi fissa due termini per le operazioni di cataratta ai due occhi, rispettivamente per il 29 gennaio 2001 ed il 5 febbraio 2001 presso la Clinica __________, spiegandomi che avrei dovuto entrare in clinica alla mattina per gli accertamenti del caso, che gli interventi sarebbero da lui stati eseguiti nel pomeriggio e che, al mattino seguente, avrei potuto lasciare la clinica.

2. In tali termini vengo sottoposta agli interventi, per i quali ricevo le seguenti fatture:

• fatt. no. __________ del 31/01/2001 Clinica __________, per

SFr. 2'862.85 (allegato _);

• fatt. no. __________ del 14/02/2001 Clinica __________, per

SFr. 2'826.25 (allegato _);

• fatt. Dr. med. __________, per SFr. 2'730.-, intervento 29/01/2001 (operazione cataratta SFr. 2'100.--

• assistenza operatoria SFr. 630.--)

(allegato _);

• fatt. Dr. med. __________, per SFr. 2'730.-, intervento 05/02/2001 (operazione cataratta SFr. 2'100.--

• assistenza operatoria SFr. 630.--)

(allegato _);

• fatt. Dr. med. __________ per SFr. 1'294.-, intervento 05/02/2001 (12.2.4 + 2x0.21 + 2x0.01) (19.74/19.75)

(allegato _);

• fatt. Dr. med. __________, del 29/05/2001, per SFr. 735.--, intervento 29/01/2001)

(allegato _).

3. Alla relativa scadenza provvedo a saldare le suddette fatture che, successivamente, inoltro alla cassa malati __________ per il rimborso.

4. In data 22 febbraio 2001 ricevo dalla cassa malati il rimborso della fattura della clinica __________ (allegato _) per la prima operazione (come da conteggio allegato _).

5. In data 22 marzo 2001 ricevo dalla cassa malati il rimborso della fattura della clinica __________ (allegato _) per la seconda operazione (come da conteggio allegato _).

6. Dopo questi due rimborsi la cassa malati non accenna al rimborso delle altre 4 fatture ancora in sospeso, ragione per la quale - dopo varie telefonate di sollecito da parte mia, rimaste senza alcun seguito - in data 30 agosto 2001 mi decido per una richiesta scritta (allegato _).

7. In data 28 settembre 2001 ricevo, con mio grande stupore, la decisione della __________ (allegato _) in merito alla quale mi permetto le seguenti osservazioni:

• non si è trattato di un ricovero di 2 giorni, bensì di 24 ore (degenza di una notte prescritta tramite certificato medico - allegato _ - );

• come può il "medico di fiducia" della __________, senza avermi mai conosciuta, ne tantomeno visitata, giudicare il mio caso specifico?

• pur ammettendo che la __________ si opponga al rimborso del "pernottamento" in clinica (decisione alla quale io peraltro continuo a fare opposizione) perchè, secondo il conteggio qui allestito, mi verrebbe rimborsata solo una parte delle fatture del medico ed inoltre neanche si accenna alle fatture degli anestesisti?

8. Il 18 ottobre 2001 faccio opposizione alla suddetta decisione della __________ (allegato _).

9. In assenza di ogni e qualsiasi riscontro da parte della __________, in data 4 febbraio 2002 mi decido per un ulteriore sollecito (allegato _).

10. In data 8 febbraio 2002 ricevo la "Decisione su opposizione" della __________ (allegato _), in merito alla quale mi permetto sottoporvi le seguenti osservazioni:

• Fatti punto 2.: l'importo rimborsatomi, pari a SFr. 5'382.10, corrisponde alle due fatture della Clinica __________ (punti 4 e 5 della presente) e non ad una presunta stima dei costi ambulatoriali;

• Fatti punto 3.: ribadisco che non ho mai conosciuto il medico di fiducia della __________, Dr. med. __________, che tantomeno mi ha mai visitata e dunque non capisco come possa giudicare il mio caso specifico. Come può la cassa malati stabilire meglio del mio medico curante come un intervento debba essere effettuato?

CONCLUSIONI:

Non sono in grado di giudicare in merito ai termini di legge che possono entrare in linea di conto per questa fattispecie. Ritengo però che, se un medico stabilisce un determinato trattamento per il proprio paziente, la cassa malati non abbia ad opporvisi (in considerazione anche del fatto che la scelta del medico é libera).

A fatti avvenuti mi sembra che l'"avviso ai pazienti" (allegato _) consegnatomi dalla Clinica __________ in vista degli interventi in oggetto possa ritenersi un segnale premonitore dei problemi che sarebbero poi insorti:

• come mai la cassa malati __________ e, cito, "...tra le POCHISSIME con le quali e ancora in vigore la convenzione indiretta..." ? e

• come devo considerare la frase"... noi dobbiamo mandare la fattura al paziente che a sua volta la deve girare alla cassa malati la quale risponde IN OGNI CASO e COMPLETAMENTE di tutte le spese delle nostre cliniche..." ?

Esposti i fatti di cui sopra mi rivolgo a questo lodevole Tribunale per denegata giustizia.

CHIEDO CHE la cassa malati __________ mi rimborsi l'importo di

SFR. 7'489.- (pari alle due note d'onorario Dr. med. __________ ed alle due note d'onorario dei medici anestesisti Dr. med. __________ e Dr. med. __________, allegati _)."

(cfr. doc. _)

1.3. Con risposta del 25 marzo 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:

" (…)

5. La Signora __________ rivendica alla __________, tramite il suo ri­corso 22 febbraio 2002, l'importo di Fr. 7'489.- . Questo importo corrisponde alla somma matematica delle due note d'onorario del Dr. med. __________ (allegati _ e _, agli atti), e delle due note d'onorario degli anestesisti (allegati _ e _, agli atti).

L'insieme di queste note è fatturato tramite le posizioni del Prontuario privato dell'Ordine dei medici dei Cantone Ticino (OMCT) per le prestazioni eseguite nel caso di una degenza in divisione semi- o privata.

La convenuta, dapprima con la decisione formale 28 settembre 2001 (allegato _, agli atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole Tribunale delle assicurazioni, non ritiene siano dati nel presente caso i presuppo­sti atti a giustificare le due operazioni alla cataratta in ambito stazionario, camera semiprivata. Basandosi quindi sulle posizioni ambulatoriali del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e sul Prontuario delle tariffe mediche per presta­zioni ambulatoriali del OMCT, la __________ ha versato all'assicurata Fr. 5'382.10, in luogo dei Fr. 13'178.10 richiesti alla convenuta dalla Clinica __________ e dai medici.

II litigio comporta di conseguenza due aspetti: uno di origine prettamente LAMal, l'altro di esclusivo dominio della LCA. Rilevato come la Signora __________ chieda, senza distinzione, la totalità dell'importo per le due operazioni e le degenze che ne sono derivate, la convenuta approfitta del fatto che il Lodevole Tribunale delle assicurazioni è competente per dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicura­zioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), per esaminare il contenzioso nella presente risposta sia dal profilo dell'assicurazione obbligatoria delle cure-medico­sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.

6. Nella fattispecie, si è confrontati a due semplici operazioni alla cataratta pianifica­te. La Signora __________ conferma infatti nel suo ricorso che " il Dr. med. __________ (...) mi fissa due termini per le operazioni di cataratta ai due occhi (...) spie­gandomi che avrei dovuto entrare in clinica alla mattina per gli accertamenti del caso, che gli interventi sarebbero da lui stati eseguiti nel pomeriggio e che, al mattino seguente, avrei potuto lasciare la clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti; ndr. la sottolineatura è nostra).

La __________ ha rifiutato di fornire la sua garanzia per il ricovero postoperatorio di una notte, invocando in un primo tempo il mancato rinnovo del­la convenzione con l'istituto (allegati _ e _, agli atti). Come già esposto nella decisione su opposizione 8 febbraio 2002, sulla quale non si mancherà di tornare in sede di risposta, e a prescindere dall'esistenza o meno di una convenzione, la convenuta ha poi negato l'assunzione delle spese ospedaliere a seguito della mancanza del carattere di necessità per il pernottamento della Signora __________ presso l'istituto in cui le operazioni erano state eseguite (allegati _ e _, agli at­ti).

(…)

L'operazione alla cataratta, considerata la rapidità e la sistematicità con la quale viene oggi effettuata, è di regola eseguita ambulatoriamente. Delle eccezioni possono essere previste in presenza di persone anziane con patologie

concomi­tanti o ancora per dei motivi sociali. In questi casi è richiesto l'avviso del medico di fiducia (Manual der schweizer Vertrauensärzte, A. Vaucher und J. Zollikofer, EMH Editore, 1996, pag. 169; allegato 20, agli atti).

Questa direttiva, a seguito del reiterarsi nel Cantone Ticino di situazioni anomale, è stata approfondita dal medico di fiducia della convenuta, Dr. med. __________, e tradotta in una comunicazione interna destinata ai collaboratori. L'accento è po­sto sulle condizioni atte a giustificare il rilascio di una garanzia per una degenza postoperatoria dovuta alla cataratta. Nel caso in cui il paziente non abbia più di 70 anni, non presenti altri problemi di salute e non vive da solo lontano dall'istituto operante, appare indispensabile richiedere il rapporto dettagliato dell'operazione al fine di valutare l'idoneità del ricovero

(allegato _, agli atti).

Ed è proprio quello che la __________ ha fatto: essa non ha espres­so ciecamente, malgrado il rifiuto di garanzia iniziale (allegato _, agli atti), il pro­prio diniego ad accollarsi l'intero montante di Fr. 13'178.10, ma ha richiesto all'attenzione del proprio medico di fiducia il rapporto operatorio ed il motivo per i due interventi eseguiti in ambito stazionario anziché ambulatoriale (allegato _, agli atti).

La risposta del medico, Dr. med. __________ non fornisce purtroppo gli ele­menti per giustificare, nella fattispecie, il ricovero stazionario della Signora __________, limitandosi a riportare che "gli interventi vengono di norma eseguiti in Clinica e

(i pazienti) restano ricoverati una notte per ragioni di tranquillità e sicurezza" (allegato _, agli atti). Non si dice nulla su delle eventuali complicazioni postope­ratorie o altre patologie concomitanti che avrebbero imposto di trattenere la pa­ziente in osservazione. Il ricovero non si giustifica neppure per l'età o la lonta­nanza del domicilio della ricorrente dalla Clinica __________.

II medico di fiducia della convenuta, sulla base del rapporto medico summenzio­nato, conclude alla mancanza del carattere di necessità dell'ospedalizzazione li­tigiosa, non costituendo "tranquillità e sicurezza" delle valide ragioni (allegato _, agli atti). Esso fonda ancora il suo operato sul già citato Manuale dei medici di fi­ducia (allegato _, agli atti), nonché sulla pratica degli altri cantoni dove, ecce­zioni medicalmente giustificate a parte, le operazioni alla cataratta vengono di norma eseguite ambulatoriamente (allegato _, agli atti).

9. E' sulla scorta di questi elementi che la __________, tramite decisio­ne 28 settembre 2001, rifiutava la presa a carico dei costi legati ai due pernotta­menti in camera semiprivata, con tutto quello che ne deriva a livello di fatturazio­ne separata da parte del medico e degli anestesisti, corrispondendo all'assicurata Fr. 5'689.10 (netti Fr. 5'382.10), come il costo che i medesimi due interventi eseguiti ambulatoriamente avrebbero cagionato (allegato _, agli atti).

(…)

Ma a confermare l'abitudine di trattenere i pazienti una notte, senza che vi sia, una chiara indicazione della reale necessità medica del ricovero, interviene il ri­corso stesso davanti al Lodevole Tribunale delle assicurazioni. In esso la Signora __________ afferma, come già riportato sotto il pto. 6 della presente risposta: "il Dr. med. __________ (...) mi fissa due termini per le operazioni di cataratta ai due occhi (...) spiegandomi che avrei dovuto entrare in clinica alla mattina per gli ac­certamenti del caso, che gli interventi sarebbero da lui stati eseguiti nel pomerig­gio e che, al mattino seguente, avrei potuto lasciare la clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti).

Non vi è chi non concluda come gli interventi e le relative degenze erano già stati programmati in precedenza, e questo senza riempire i requisiti posti dalla LAMal, e cioè la necessità di una cura stazionaria e di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero, l'insuccesso o le eventuali complicazioni postoperatorie, o una limitazione dell'autosufficienza per una persona anziana che vive da sola di­stante dalla clinica, o ancora altre patologie concomitanti. Facendo questi ele­menti difetto, non può essere riconosciuta la necessità del trattamento staziona­rio giusta gli art. 32 e 56 LAMal. La Clinica __________ non ha osservato l'impegno di economicità (allegato _, pag. 2,

agli atti).

10. Non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come da CGA per le Assicurazioni complementari, art. A23, lett. c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1 (allegato _, agli at­ti).

Ne deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Dr. med. __________, così come dai due anestesisti, non possono venir fatturate secondo il Prontuario privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), usato per le degenze in camera

semi- e privata, ma vanno ricalcolate sulla base del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e del Prontuario delle tariffe mediche per le pre­stazioni ambulatoriali dell'OMCT.

Di conseguenza per l'operazione ambulatoriale in clinica, per l'onorario ambulato­riale del medico, per la sua consultazione e per l'anestesista, si ottiene un totale di Fr. 2'582.25 per l'operazione dei 29 gennaio 2001, e Fr. 2'546.70 per quella del

5 febbraio 2001.

Nessuna prestazione viene invece accordata per le quattro diarie in camera se­miprivata, pari a Fr. 3'120.-, e per le tariffe più elevate che i medici possono e­sporre poiché hanno operato in ambito stazionario." (cfr. doc. _)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito. La signora __________ ha avuto la possibilità di prendere posizione in merito a tutti gli scritti della Cassa, da ultimo il 15 ottobre 2002 (XIV).

in diritto

In ordine

2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

Nel caso concreto l’assicurata fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.

Nel merito

A. Assicurazione sociale contro le malattie

2.2. Oggetto del contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del soggiorno presso la Clinica __________ in seguito agli interventi agli occhi subiti dall'insorgente.

Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

Gli art. 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza medica

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

2.4. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; DTF 126 V 326 consid. 2b, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (...)”

(STFA 26.11.1998 nella causa F. e F. c. Konkordia)

Nella citata sentenza SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta come:

"(…)

Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir le droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"

E' importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali,..).

Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato quanto segue:

" Die alleinige Tatsache, dass sich ein Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72 Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein (unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675 S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)." (RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1; cfr. anche RAMI 1991, p. 73ss)

2.5. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)

2.6. Nel caso concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del Dott. Med. __________, chiede che la Cassa assuma i costi dell'ospedalizzazione derivanti dalle operazioni agli occhi.

La cassa, contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.

Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. Med. __________, chiedendogli quanto segue:

" (…)

1. Per quale motivo, nel caso concreto, l'intervento è stato eseguito in ambito stazionario anziché in ambito ambulatoriale?

2. Per quale motivo, nel caso concreto, l'ospedalizzazione era necessaria? In particolare i trattamenti potevano essere effettuati ambulatoriamente? In caso di risposta negativa, perché non era possibile?

3. Per quale motivo è stato necessario far passare alla paziente la notte successiva agli interventi in Clinica?

In particolare l'autosufficienza della paziente era limitata? Se sì, in cosa consisteva la limitazione?

Oppure vi sono state complicazioni postoperatorie? In caso di risposta positiva, quali?

Oppure vi erano altre patologie concomitanti o altri motivi che hanno reso necessaria l'ospedalizzazione? Se sì, quali?

4. Osservazioni." (cfr. doc. _)

Con risposta 29 maggio 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:

1. la prassi degli interventi di cataratta presso la Clinica __________ è sempre stata quella di ricoverare i pazienti almeno la notte dell'intervento e di dimettere il paziente la mattina successiva.

2. Il trattamento poteva essere eseguito ambulatoriamente; nessuno ne ha comunque mai affermato l'obbligatorietà!.

3. Non vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari.

4. Osservazioni: il paziente è stato ricoverato come tutti gli interventi di cataratta per una notte per sicurezza ma soprattutto per permettere al paziente una certa tranquillità poiché l'occhio del paziente è bendato e il paziente in questo caso è monocolo e poiché in caso di dolori, problemi oculari o generali il paziente può godere di un'assistenza medica in Clinica che non può essere invece garantita se il paziente è al suo domicilio. La Clinica __________ ha fissato con praticamente tutte le casse malati della Svizzera un prezzo forfetario per interventi di cataratta comprendenti l'ospedalizzazione per una notte, il materiale e le infrastrutture necessarie per l'operazione e per la degenza, l'onorario del medico oculista e del medico anestesista; la cassa malati __________ non ha accettato questi forfait e da qui la complicazione e la difficoltà.

Per tutti i pazienti, per la loro sicurezza, viene quindi offerta una degenza per un prezzo forfetario, senza maggiorazione di prezzo se il paziente viene operato ambulatoriamente, con ricovero di un giorno o addirittura di più giorni in caso di complicazioni oculari o generali.

La prassi di ricoverare i pazienti circa 3-4 giorni è andata negli anni precedenti cambiata verso un ricovero di una notte e la __________ non aveva assolutamente dato nessuna indicazione contraria a questa procedura e al suo modo di fatturazione; trovo discutibile che la __________, unica cassa malati Svizzera, decida senza nessun preavviso di non più onorare il sistema finora adottato con addirittura effetto retroattivo di più di un anno.

I diversi interventi di cataratta eseguiti in camera comune che la __________ non ha voluto onorare, sono stati onorati a ragione di

fr. 500.-- al giorno per un totale di fr. 1'000.-- totali, e questo a pagamento di tutti i costi e di tutti gli onorari; da considerare che per almeno coprire i costi e onorari medici per la camera comune il forfait generale con le altre casse malati si aggira sui fr. 3'500.--.

Onorare fr.1'000.-- una cataratta equivale poco più a compensare il costo della lente intraoculare e del semplice materiale.

Ritengo che una decisione del tribunale cantonale delle assicurazioni sia auspicabile per far luce sul modo di procedere in questi casi, considerando che questo però dovrà avere, secondo me, valore dal giorno della decisione e non, per decisione della cassa malati, con effetto retroattivo di più di un anno.

Rimando comunque per la valutazione dei costi a quanto viene fatto da tutte le altre casse malati Svizzere." (cfr. doc. _)

Con osservazioni 20 giugno 2002 la __________ ha tra l'altro rilevato:

" (…)

Ad 2., l'autorità domanda se l'ospedalizzazione era realmente necessaria o se esisteva la possibilità di effettuare il trattamento ambulatoriamente. La risposta del medico lascia perplessi e contraddice palesemente uno dei principi alla base di un corretto funzionamento della LAMal: il principio dell'economicità (art. 32 LAMal).

II Dr. med. __________ ammette che il trattamento poteva benissimo essere eseguito ambulatoriamente. E' quanto la convenuta sostiene sin dal principio.

Per quali motivi medici ciò non è stato fatto? Secondo la __________ tali motivi, atti nella fattispecie a giustificare l'ospedalizzazione, non erano dati. II medico sembra invece far capire che dal momento in cui non si è obbligati ad eseguire l'intervento in modo ambulatoriale, tanto vale farlo stazionario. In questo modo si fatturano ben due diarie per operazione, alla tariffa maggiore poiché eseguita in modo stazionario, e se poi il paziente possiede l'assicurazione complementare ancora meglio, così il medico e l'anestesista possono emettere onorari separatamente.

II medico sembra però dimenticare l'obbligo fatto ai fornitori di prestazioni di limitarsi a dei trattamenti efficaci, appropriati ed economici, giusta l'art. 32 LAMal. Nel caso concreto, le due operazioni cui si è sottoposta la Signora __________ non risultano per niente economiche, gravate come sono da maggiori tariffe applicate dai medici e dovute ai trattamenti stazionari in divisione semiprivata.

Ad 3., il Dr. med. __________ afferma che non vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie, così come non esistevano patologie concomitanti o altri motivi. Anche questa risposta elude la prima domanda posta sotto il punto 3. Non viene infatti indicato il motivo che ha reso necessario far passare alla paziente la notte successiva agli interventi in clinica. Nulla si accenna all'autosufficienza limitata dell'assicurata.

Le condizioni di salute della Signora __________ erano buone prima dell'intervento, senza altre patologie concomitanti che avrebbero richiesto una particolare attenzione e magari, a scopo preventivo, anche una notte in osservazione. Ogni operazione si è svolta sull'arco di una ventina di minuti, senza complicazioni. La __________ conclude alla mancanza di necessità delle due degenze, effettuate esclusivamente per prassi e non imposte da necessità mediche.

(…)

Le argomentazioni inerenti i forfait per l'operazione alla cataratta sono ininfluenti per il caso specifico. II medico denuncia il fatto che la convenuta non abbia accettato il forfait generale che si aggira sui CHF 3'500.-.

Ora, questo stesso forfait era già stato rifiutato il 4 ottobre 2000 dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Esso, ritenendolo troppo oneroso, ha preferito non includerlo nell'Accordo tariffale tra la Clinica __________ e la FTAM. Si veda a questo proposito la Circolare 45/2000 emanata dalla FTAM (allegato).

Come pure non ha alcuna rilevanza, per il caso della Signora __________, il fatto che la __________ non aveva assolutamente dato nessuna indicazione contraria alla procedura della clinica che consiste nella prassi di ricoverare per una notte tutti i pazienti indistintamente. La convenuta infatti ha preferito non accordare questa degenza a priori, valutando invece di volta in volta la reale indicazione medica atta a giustificare un ricovero post-operatorio.

Si ricorda ancora che i montanti forniti dal Dr. med. __________ non corrispondono alla reale situazione. Egli si indigna affermando che onorare CHF 1'000.- una cataratta equivale poco più a compensare il costo della lente e del semplice materiale. La convenuta segnala che per le operazioni ambulatoriali della Signora __________, essa ha rimborsato CHF 2'582.25 per l'operazione del 29 gennaio 2001

(CHF 1'302.85 per l'operazione ambulatoriale in clinica + CHF 1'111.20 per l'onorario ambulatoriale del medico ed il consulto

pre-operatorio + CHF 169.20 per le prestazione dell'anestesista), e CHF 2'546.70 per l'operazione del 5 febbraio 2001 (CHF 1'266.30 per l'operazione ambulatoriale in clinica + CHF 1'111.20 per l'onorario ambulatoriale del medico ed il consulto pre-operatorio + CHF 169.20 per le prestazione dell'anestesista).

La differenza tra il montante ambulatoriale (CHF 5'128.95) ed il montante che la clinica ha fatturato (CHF 13'178.10) è semplicemente dovuto alle quattro diarie in camera semiprivata, alle quali si sommano le maggiorazioni tariffarie che i medici possono fatturare poiché hanno operato un paziente stazionario in divisione semiprivata.

Infatti, come più volte precisato in sede di decisione su opposizione e di risposta di causa, la __________, non ritenendo come giustificata la prassi secondo la quale tutte le cataratte in degenza sono realmente giustificate, analizza ogni caso singolarmente. Sulla base degli elementi medici che sono messi a disposizione, essa accorda o meno la sua garanzia per la presa a carico della degenza dopo l'operazione alla cataratta.

Nella fattispecie, non erano dati gli elementi medici necessari per accordare la garanzia alla degenza. La __________ ha quindi rimborsato le operazioni cui si è sottoposta la Signora __________ secondo tariffa ambulatoriale." (cfr. doc. _)

Da parte sua l'insorgente è rimasta silente.

Come risulta chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito l'operazione alla cataratta, il trattamento poteva essere eseguito ambulatorialmente. Anche in una sentenza recente (K 103/00 del 3 gennaio 2001 in re H. relativa al Canton Ginevra) il TFA era chiamato a decidere in merito ad un intervento di cataratta avvenuto ambulatoriamente. Non c'era in concreto alcuna necessità di procedere con un trattamento stazionario. Ciò viene pure evidenziato dalla circostanza che non vi erano state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari. La necessità della degenza e dell'ospedalizzazione presso la Clinica __________, condizione essenziale posta dalla giurisprudenza affinché venga riconosciuta la prestazione da parte dell'assicuratore malattia, in concreto fa difetto. Necessario nel caso di specie era unicamente l'intervento alla cataratta che lo stesso medico afferma che si poteva eseguire ambulatoriamente. Nessuna patologia concomitante era stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha effettuato l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie. La circostanza che secondo la prassi della Clinica per gli interventi di cataratta i pazienti vengono tenuti precauzionalmente per una notte in cura stazionaria non può essere di aiuto all'insorgente. Determinante è infatti stabilire se nel singolo caso concreto il ricovero stazionario era necessario.

Dalle risposte del medico che ha effettuato l'operazione, ciò non era il caso.

Poiché il trattamento in cura stazionaria, a fronte della possibilità di eseguire l'intervento ambulatoriamente, viola il principio dell'economicità, previsto dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3), e che la degenza ospedaliera non era necessaria, contrariamente a quanto richiede l'art. 56 LAMal (cfr. consid. 2.4) la decisione della Cassa che rimborsa l'intervento secondo l'onorario che sarebbe stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale, appare corretto.

2.7. Va ora esaminato l'ammontare del rimborso riconosciuto dalla Cassa.

Agli atti è fatto riferimento alla Convenzione del 24 novembre 1998 tra la Clinica __________ e la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia (FTAM), che sarebbe stato sottoscritto anche dalla __________ e che prevede un importo forfetario di fr. 3'600 per gli interventi alla cataratta.

Va innanzitutto rilevato che con decreto esecutivo 4 ottobre 2000 pubblicato nel FU del __________ il Consiglio di Stato ha decretato quanto segue:

" Art. 1 E' approvata la modifica dell'accordo tariffale tra la Clinica __________ e la Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM) Bellinzona, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma.

Art. 2 Nei confronti degli assicuratori malattie che non hanno sottoscritto la modifica dell'accordo tariffale di cui ai considerandi, la Clinica __________, è autorizzata a praticare tariffe maggiorate del 5% rispetto a quelle qui approvate.

Art. 3 Il presente decreto è pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino.

Esso entra immediatamente in vigore, con effetto retroattivo al 15 febbraio 2000."

In una procedura simile a quella in esame (inc. __________) __________, circa l'applicabilità di tale convenzione, ha affermato:

" (…)

15.02.2000 la FTAM invia a tutti gli Assicuratori Malattia una lettera che dà spiegazioni sull'intervenuta modifica del tariffario e invita le casse a dare la loro eventuale adesione all'accordo (cfr. doc. _ lettera e doc. _ elenco dei destinatari);

22.05.2000 Circolare 27/2000 della FTAM agli Assicuratori Malattia in cui si annuncia che 24 Assicuratori Malattia hanno dato la loro adesione agli accordi e che i documenti sono stati trasmessi all'Istituto delle Assicurazioni Sociali per la ratifica prevista dall'art. 46 cpv. 4 LAMal (cfr. doc. _);

04.10.2000 decreti esecutivi del Consiglio di Stato che approvano le tariffe LAMal applicabili per l'anno 2000 rispettivamente alla Clinica __________ e all'__________, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma, art. 1

(cfr. doc. _);

23.10.2000 Circolare 45/2000 della FTAM che richiama agli Assicuratori Malattia l'intervenuta ratifica da parte del Consiglio di Stato degli accordi di cui trattasi, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma (cfr. doc. _);

09.11.2000 la __________ cassa malati ritorna alla FTAM la dichiarazione di adesione alla modifica delle tariffe con le cliniche summenzionate e (aggiungiamo noi) senza alcuna riserva (cfr. doc. _);

Per quanto attiene alla domanda N° 2 vi possiamo confermare che né il Consiglio di Stato né le due parti contraenti (FTAM e le due cliniche) hanno adottato nuove disposizioni per gli interventi di cataratta e di glaucoma.

Dal profilo formale ne consegue che, a nostro avviso, l'esclusione dall'accordo degli importi previsti per gli interventi di cataratta e di glaucoma effettuati nel 2000 è tuttora valida.

Dal profilo sostanziale rileviamo che, di fronte al vuoto normativo, gli Assicuratori Malattia hanno onorato - a quanto ci consta - per l'anno 2000 gli interventi eseguiti per le due affezioni sopraindicate secondo gli importi a suo tempo negoziati e consegnati nell'accordo, probabilmente in relazione ad accordi aggiuntivi stipulati con i due istituti sanitari nel campo della LCA per le degenze in camera semiprivata e privata.

Per una più completa vostra informazione aggiungiamo che il 23 luglio 2002 il Consiglio di Stato (doc. _), costatato che le parti non erano giunte in via diretta ad un accordo volto a stabilire tariffe definitive a decorrere dall'anno 2002, ha decretato che:

" a partire dal 1° aprile 2001 è applicabile in via provvisionale il regime tariffale sottoscritto dalle parti in data 11 febbraio 2000 e approvato dal Consiglio di Stato con DE 4 ottobre 2000."

(cfr. doc. _, inc. __________)

Alla luce di quanto sopra, emerge che la Convenzione non è entrata in vigore, perlomeno nel periodo qui determinante (gennaio e febbraio 2001), per quello che concerne gli interventi di glaucoma e cataratta.

Per cui al caso in esame, trattandosi di un intervento che poteva essere eseguito ambulatoriamente, va applicato il prontuario delle tariffe mediche in ambito ambulatoriale (OMCT) allora vigente.

Chiamata dal TCA ad esporre dettagliatamente le posizioni dell'OMCT di ogni singola prestazione riconosciuta, la __________ ha osservato:

" (…)

Come avrete sicuramente avuto modo di notare, la convenuta ha riconosciuto l'integralità della fattura emessa dalla Clinica __________ (allegati 3 e 9, agli atti), ad eccezione della voce "TOTALE DIARIE", per complessivi CHF 3'120.-. Non ritorneremo pertanto sul contenuto di queste due note.

Se, come sostenuto dalla __________, i due interventi di cataratta non richiedevano un'ospedalizzazione, gli onorari del medico e dell'anestesista dovranno essere ridimensionati e calcolati secondo le posizioni previste dal Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, di cui troverete un estratto in annesso. Di conseguenza, il contenuto delle due note d'onorario del Dr. med. __________ (allegati _ e _, agli atti) e degli anestesisti (allegati _ e _, agli atti) sono ridefiniti dalla convenuta come di seguito.

Onorario ambulatoriale del medico e consulto preoperatorio:

II medico indica nella sua nota la posizione 19.74, Operazione alla cataratta, e la posizione 19.75, Supplemento per impianto di lentina. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT (annesso), la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 900 punti. Con un valore del punto di CHF 1.20, si ottiene un montante di

CHF 1'080.-.

A questo montante va quindi aggiunto il costo del necessario consulto preoperatorio, previsto dalla posizione 0.01, Consultazione nello studio del medico, alla quale si aggiunge la posizione 0.17, Supplemento per la prima consultazione in caso di un nuovo trattamento. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 26 punti, per un montante di CHF 31.20.

La convenuta non ha ritenuto in fine la voce "ASSISTENZA OPERATORIA" in quanto non necessaria per interventi non gravi e non prevista per un'operazione eseguita ambulatoriamente.

Onorario ambulatoriale per le prestazioni dell'anestesista:

I due anestesisti indicano nelle loro note l'utilizzo della posizione 0.01, Consultazione nello studio del medico, e della posizione 0.21, Supplemento per l'indagine anamnestica di uno o più sistemi in aggiunta ai contenuti della consultazione ordinaria. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 41 punti, per un montante di

CHF 49.20.

A questo montante va quindi aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, prevista dalla posizione 10.08. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, questa posizione vale 100 punti, per un montante di CHF 120.-." (doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni in merito l'assicurata è rimasta silente.

Come rettamente rilevato dalla Cassa l'operazione della cataratta viene retribuita 700 punti (posizione 19.74 OMCT) e il supplemento per impianto di lentina intracamerulare con 200 punti (posizione 19.75); considerato il valore del punto a fr. 1,20, il totale del rimborso raggiunge fr. 1'080 (900 X 1.20).

Come rammenta la __________, esclusa l'assistenza operatoria, va inoltre aggiunto il costo del consulto preoperatorio, ossia la consultazione nello studio medico (posizione 0.01 OMCT) e il supplemento per la prima consultazione previsto dalla posizione 0.17 OMCT, per un totale di 26 punti ed un ammontare di fr. 31.20.

Per cui, rettamente la Cassa ha rimborsato complessivamente

fr. 2'222.40 (fr. 1'111.20 x 2 interventi).

Va qui rammentato come, nella sentenza 3 gennaio 2001 in re H. (K 103/00) il TFA ha escluso il cumulo di fatturazione tra intervento intra-oculare semplice e quello complesso.

Circa le prestazioni degli anestesisti invece, va rilevato che agli specialisti vanno rimborsate le posizioni 0.01 (consultazione nello studio del medico) e 0.21 (supplemento per l'indagine anamnestica) per un totale di 41 punti pari a fr. 49.20. Inoltre va ancora aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, conformemente alla posizione 10.08.

La Cassa ha pertanto calcolato l'onorario sulla base di 100 punti.

In una procedura simile a quella in esame (inc. __________), avendo l'insorgente contestato l'utilizzo dei 100 punti, il TCA ha interpellato __________, chiedendo quanto segue:

" il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito ad una causa nella

quale deve essere applicato il prontuario delle tariffe mediche, tariffa OMCT.

Si tratta in particolare di applicare la posizione 10.08 per l'anestesia eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente.

Ai fini della vertenza vi chiediamo di voler precisare cosa significa esattamente "50% T. O. min 100 punti" e di specificare se questa indicazione (50% T. O. min 100 punti) vale pure per gli interventi eseguiti ambulatoriamente o unicamente per le operazioni stazionarie." (cfr. doc. _ inc. __________)

In risposta __________ ha affermato:

" (…)

Domanda 1

La posizione del Prontuario delle tasse mediche N° 10.08 Anestesia eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente è applicata nel seguente modo:

50% della Tassa dell'operatore, ma al minimo punti 100

Esempi:

1. pos. 13.08 Escissione nodulo al seno

▻ il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 150 punti

▻ il medico anestesista ha diritto al minimo di 100 punti (il 50% di 150 = a 75 punti < al minimo di 100 punti)

2. pos. 14.05 Stripping semplice della safena magna o parva

▻ il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 225 punti

▻ il medico anestesista ha diritto al 50% di 225 nel caso punti 112.5

Domanda 2

II Prontuario delle tasse mediche di cui trattasi è parte integrante della convenzione stipulata il 13 marzo 1996, cfr. art. 9, tuttora in vigore. L'art. 1 cpv. 2 di detto atto dichiara che le tasse concordate sono da applicare per il trattamento di ammalati in ambulatorio o a domicilio. La convenzione per contro che gli onorari per prestazioni in istituti ospedalieri convenzionati con la FTCM sono oggetto di accordi particolari (art. 1 cpv. 3)." (cfr. doc. _, inc. __________)

Per cui in concreto seguendo lo schema sopra indicato, rilevato che l'intervento operatorio alla cataratta vale 900 punti, agli anestesisti vanno riconosciuti 450 punti, ossia fr. 540 (450 x 1.2).

Su questo punto pertanto la decisione va modificata nel senso che l'onorario totale per le due anestesie ammonta a fr. 1'178.40 (540 + 49.20) X 2) e non fr. 338.40 (169.20 X 2).

Circa le prestazioni della Clinica __________, la Cassa ha riconosciuto l'integralità degli importi fatturati, dedotte tuttavia le diarie poiché, come visto, non vi era necessità di ricovero in ambito stazionario (doc. _ e _).

Il totale rimborsato ammonta a fr. 1'302.85 per il primo intervento e fr. 1'266.30 per il secondo intervento.

In conclusione, l'insorgente ha diritto al rimborso di complessivi fr. 5'969.95 (2'222.40 + 1'178.40 + 1'302.85 + 1'266.30), a cui vanno dedotte eventuali partecipazioni ai costi.

La __________ dovrà pertanto pagare alla ricorrente l'importo non ancora versato.

2.8. L'insorgente sostiene inoltre che la Clinica __________ le ha indicato che "noi dobbiamo mandare la fattura al paziente che a sua volta la deve girare alla Cassa malati la quale risponde in ogni caso e completamente di tutte le spese delle nostre cliniche".

L'insorgente fa implicitamente valere di essere in buona fede.

Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulati­vamente le seguenti condizioni:

1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;

2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.

5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).

La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).

In concreto, non risultano adempiuti gli estremi per l'applicazione del principio della buona fede.

Infatti, l'errata informazione non è stata fornita dalla Cassa malati, bensì dalla Clinica. Non si può pertanto imputare alla Cassa di aver dato indicazioni non corrette all'insorgente.

Le eventuali errate informazioni della Clinica all'insorgente sono ininfluenti ai fini dell'evasione del presente gravame poiché non concernono il rapporto con la __________. L'assicurata non può, da questa circostanza, far derivare un diritto nei confronti della Cassa malati.

B. Assicurazioni complementari

2.9. Oltre all'assicurazione di base, __________ era assicurata presso la __________ anche per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la Svizzera negli ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un Cantone e assicurazione complementare per le cure dentarie).

In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e dispongano di un suo mandato di prestazioni) nella versione in vigore nel 2001.

Per l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve essere comprovata mediante metodi scientifici.

L'art. E4 regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

" (…)

1 Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia.

2 Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la KPT prende a suo carico tutte le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di prestazioni i punti:

• Art. E1 capoverso 2;

• conversazioni telefoniche;

• affitto di radio, televisori e video;

• acquisto e affitto di videocassette;

• bibite e snacks;

• giornali e riviste;

• prodotti per fumatori;

• cibi consumati da visitatori;

• pratiche in caso di decesso;

• spese amministrative. (…)"

Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci.

Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.

La petizione dev'essere quindi respinta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é parzialmente accolto e la decisione impugnata modificata nel senso che la __________, per gli interventi in esame, deve a __________ un importo complessivo di fr. 5'969.95. La Cassa verserà pertanto alla ricorrente la differenza non ancora rimborsata.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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