Pre-birth illness benefits under supplementary daily allowance insuranceAI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.97

Data decisione, Autorità: 08.10.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00097

cr/cd

Lugano 8 ottobre 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

con redattrice:

Cinzia Raffa

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 16 novembre 2001 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ a partire dal 4 ottobre 1999 è stata assunta alle dipendenze della ditta __________, la quale aveva stipulato con la Cassa malati __________ un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale (cfr. doc. _).

L'assicurata ha dato alla luce una bambina il __________ 2001 (cfr. doc. _).

1.2. In data 24 dicembre 2000 il datore di lavoro ha annunciato alla __________ l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 22 dicembre 2000 al 22 gennaio 2001 (cfr. doc. _).

La __________, dopo che in data 18 gennaio 2001 il visitatore degli ammalati ha appurato che l'assicurata era in gravidanza e che la data del parto era prevista per il 10 marzo 2001 (cfr. doc. _) e sulla base del certificato medico del Dr. Med. __________, attestante un'inabilità al 100% dal 22.12.2000 al 22.1.2001 (cfr. doc. _), in data 30 gennaio 2001 ha provveduto a corrispondere all'assicurata 21 indennità giornaliere, dal 1° gennaio 2001 al 21 gennaio 2001 (cfr. doc. _).

1.3. In data 26 gennaio 2001 l'__________ ha annunciato alla __________ una nuova inabilità lavorativa di __________ (cfr. doc. _), comprovata dal certificato medico del Dr. Med. __________ del 26 gennaio 2001 attestante l'inabilità lavorativa dell'assicurata, al 100%, a partire dal 26 gennaio 2001, fino a data da stabilire (cfr. doc. _).

1.4. La __________, sulla base del rapporto del visitatore degli ammalati del 1° febbraio 2001, che ha indicato che l'assicurata non intendeva riprendere l'attività lavorativa fino a dopo il parto (cfr. doc. _) e dopo avere appurato presso il datore di lavoro che quest'ultimo aveva provveduto, da un paio di mesi, come richiesto dal ginecologo, ad alleviare l'assicurata da tutte le mansioni pesanti (cfr. doc. _), in data 2 febbraio 2001 ha chiesto al Dr. Med. __________:

" La nostra assicurata citata a margine, come da sue attestazioni mediche, è stata inabile al lavoro dal 22.12.2000 al 21.1.2001, dopo una ripresa lavorativa di qualche giorno è nuovamente inabile dal 26.1.2001. Il datore di lavoro della stessa ci comunica aver adeguato i compiti assegnati alla Signora __________ al suo stato di gravidanza (astensione dal sollevare pesi, dagli sbalzi di temperatura, ecc..).

Con la presente ci permettiamo chiederle di inviarci un rapporto medico dettagliato (all'attenzione del nostro medico fiduciario) indicando:

• diagnosi;

• stato attuale;

• quali motivi impediscono all'assicurata di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza;

• ev. osservazioni.

La Signora __________ viene informata in data odierna della sospensione momentanea delle prestazioni, in attesa delle informazioni qui richieste." (Doc. _)

1.5. Con scritto dell'8 febbraio 2001 all'attenzione del medico fiduciario della Cassa malati __________, il Dr. Med. __________ ha risposto:

" (…)

Si tratta di una signora __enne, Opara-Igravida, in gravidanza giunta in data odierna a 35+5/7. II termine per il parto è previsto per il 10 marzo 2001. Durante il primo trimestre di gravidanza la paziente ha sofferto di iperemis gravidarum, è stata anche ricoverata presso la clinica __________ per infusioni. Attualmente la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena. L'emoglobina all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s. era di 11.3g/dl, PA 100/60. I motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al feto." (Doc. _)

1.6. Con scritto del 26 febbraio 2001 la __________, dopo che il Dr. Med. __________, medico di fiducia della Cassa, ha osservato che i sintomi dell'assicurata rientravano fra i normali problemi di fine gravidanza e non potevano quindi essere considerati come malattia (cfr. doc. _), ha comunicato all'assicurata quanto segue:

" Facciamo riferimento al caso menzionato a margine ed ai certificati del 2.2.2001 e 8.2.2001 redatti dal Dr. __________.

Il nostro servizio medico di fiducia, dopo aver preso visione della documentazione medica, ritiene che i problemi da lei presentati sono normali alla fine di una gravidanza, e non sono quindi considerati come malattia.

Tali prestazioni saranno pertanto conteggiate come maternità."

(Doc. _)

1.7. In seguito al parto, avvenuto in data 10 marzo 2001, la __________ ha provveduto a corrispondere all'assicurata 109 indennità giornaliere nel periodo di congedo maternità, dal 13 marzo 2001 al 29 giugno 2001 (cfr. doc. _).

1.8. In seguito al certificato medico del 17 maggio 2001 del Dr. Med. __________, attestante un'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 17 maggio 2001 al 1° giugno 2001, la __________, con scritto del 22 maggio 2001, ha comunicato alla ricorrente:

" Facciamo riferimento al certificato medico redatto dal dr. __________ in data 17.5.2001 per inabilità lavorativa totale dal 17.5.2001 al 1.6.2001.

Conformemente alle nostre Condizioni generali d'assicurazione, le quali prevedono il versamento delle indennità di maternità a partire dal giorno del parto, la nostra cassa riconosce tali prestazioni dal 10.3.2001 al 29.6.2001 (con deduzione del termine di attesa come previsto dal contratto).

Visto quanto precede non possiamo prendere in considerazione alcun certificato per incapacità lavorativa dovuta a malattia durante questo periodo.

Il suo datore di lavoro ci comunica inoltre che, prima di presentare il certificato medico di cui sopra, lei aveva chiesto un periodo di vacanza dal 17.5.2001 al 3.6.2001, anticipando anche la sua intenzione di licenziarsi entro la fine di giugno 2001.

Teniamo inoltre a precisare che la nostra cassa non ha versato alcuna indennità per il periodo dal 22.1.2001 al 9.3.2001 in quanto come già precedentemente comunicatole, il nostro servizio medico aveva ritenuto i disturbi da lei lamentati riconducibili a normali disturbi al termine di una gravidanza, ma non a malattia." (Doc. _)

1.9. Con scritto dell'11 luglio 2001 l'assicurata, rappresentata dall'__________, ha chiesto alla __________:

" Con la presente, a nome della Signora citata (allegata procura) ci

permettiamo chiedervi una decisione formale inerente al pagamento dell'indennità maternità, riconosciuta solo dal momento del parto (vostra comunicazione del 22.05.2001).

Ci risulta che in alcuni casi vengono erogate prestazioni anche prima del parto, inerenti a inabilità dovuta sostanzialmente a problemi legati alla maternità." (Doc. _)

1.10. Con scritto del 3 agosto 2001 l'assicurata, per il tramite del proprio rappresentante, ha nuovamente chiesto alla __________ di volerle riconoscere l'indennità per inabilità lavorativa dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, osservando:

" Prendiamo atto che conformemente alle condizioni d'assicurazione,

la __________ paga l'indennità di maternità solo dal momento del parto e per 16 settimane.

La Signora __________ ha avuto un'inabilità lavorativa, certificata tramite il medico curante per il periodo 22.01 -09.03.2001 regolarmente annunciata.

Ci risulta che attualmente beneficia dell'indennità di malattia, e che l'inabilità è post - parto.

Ci chiediamo se un'assicurata che rimane incinta e dopo alcune settimane deve rimanere a letto, certificando un'inabilità lavorativa, la cassa malati paga o applica gli stessi parametri come alla nostra assistita.

Per questi motivi vi preghiamo di volere corrispondere all'assicurata l'indennità per inabilità lavorativa dal 22.01 al 09.03.2001."

(Doc. _)

In data 8 agosto 2001 la ________ ha risposto:

" Facciamo riferimento al vostro scritto del 3.8.2001 inerente la richiesta di riconoscimento per indennità lavorativa dovuta a malattia dal 22.1.2001 al 9.3.2001 (parto avvenuto il 10.3.2001).

Con la presente vi comunichiamo che il nostro medico di fiducia, preso visione di tutta la documentazione fornita a suo tempo dal Dr. __________, aveva ritenuto che i disturbi pre­sentati dalla Signora __________ erano "normali problemi di fine gravidanza" che non potevano essere quindi considerati come malattia.

Visto quanto sopra, e come già comunicato precedentemente, per il periodo dal 22.1.2001 al 9.3.2001 non possiamo versare alcuna indennità di malattia.

Per quanto concerne l'attuale inabilità lavorativa, ci permettiamo precisare che la stessa viene attestata da un medico specialista FMH in medicina interna il quale non indica che si tratta di un'inabilità post-parto, contrariamente a quanto menzionato nel vostro scritto."

(Doc. _)

1.11. L'assicurata è stata nuovamente inabile al lavoro al 100% a partire dal 2 giugno 2001 fino al 31 luglio 2001, inizialmente, termine in seguito prolungato fino al 12 agosto 2001, come attestato dal certificato medico del Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).

Sulla base di tale certificato medico, la __________, in data 6 agosto 2001, ha richiesto al Dr. Med. __________ di fornire alla Cassa, all'attenzione del proprio medico di fiducia, un rapporto medico dettagliato indicando il decorso della malattia; i motivi che hanno impedito all'assicurata di riprendere il lavoro al 100% a partire dal 1° agosto 2001, come inizialmente previsto; le terapie eseguite a partire da luglio 2001; lo stato attuale della paziente; le terapie previste; la prognosi ed eventuali osservazioni (cfr. doc. _).

Nel frattempo, in data 7 agosto 2001, __________ è stata visitata dal medico fiduciario della __________, Dr. Med. __________, il quale ha redatto il seguente rapporto:

" Anamnesi

Si tratta di una paziente __enne, che lavora come ausiliaria presso l'__________, svolgendo lavori di lavapiatti, aiuto-cucina, pulizia, ecc... Dopo una gravidanza senza particolari problemi, in marzo di quest'anno ha partorito una bambina: riferisce che dopo il parto ha avuto con una frequenza di ca. 1 al mese degli episodi parossistici di vertigine rotatoria, seguiti da una breve perdita di conoscenza. Questi episodi non sarebbero stati sino ad ora investigati ulteriormente.

La paziente ha dovuto interrompere il lavoro a partire dal 02.06.01 a causa di dolori alla schiena, localizzati sia in sede cervicale che lombare. Grazie alla fisioterapia e alle cure impostate da parte del medico curante, la sintomatologia è progressivamente migliorata. In un primo tempo era prevista la ripresa del lavoro a partire dal 01.08.01 ma il medico curante certificava un'incapacità lavorativa sino al 12.08.01, a causa della persistenza di dolori cervicali.

Esame clinico

Paziente __enne in buone condizioni generali e nutrizionali, adeguata e collaborante, senza reperti patologici di rilievo all'esame internistico.

Afebbrile, compensata sul piano cardiovascolare, azione cardiaca regolare normofrequente, PA 110/70 mmHg. Status neurologico cursorio nella norma. Colonna vertebrale in asse, nessun deficit di mobilità.

Conclusioni

• Sindrome cervico e lombo-vertebrale in remissione

• Cefalea di tipo tensionale

• Episodi parossistici di vertigine e probabile perdita di conoscenza, non meglio definiti

Capacità lavorativa

Propongo all'Assicurazione di riconoscere il periodo di incapacità lavorativa certificato da parte del medico curante. Come discusso e concordato con l'interessata, la Signora __________ riprenderà il lavoro a partire dal 13.08.01." (Doc. _)

Con risposta datata 8 agosto 2002 il Dr. Med. __________ ha indicato:

" Signora

---

Diagnosi: Sindrome cervico-vertebrale con occipitalgie e cefalee. Sindrome lombovertebrale.

Decorso: Lentamente favorevole.

Terapie eseguite: Da luglio terapia antalgica.

Stato attuale: Regressione della sintomatologia dolorosa.

Prognosi: Favorevole

Ripresa del lavoro: al 100% il 13.08.2001." (Doc. _)

1.12. In data 25 ottobre 2001 l'assicurata, per il tramite del proprio rappresentante, ha richiesto nuovamente alla __________ di corrisponderle le indennità di malattia dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 (cfr. doc. _), inviando al riguardo alla Cassa malati __________ un nuovo certificato medico del Dr. Med. __________, datato 15 ottobre 2001, nel quale lo specialista in ginecologia ha indicato:

" Certifico che la signora sopracitata è stata in mia cura e ha partorito il

10 marzo 2001 presso la Clinica __________.

Durante la gravidanza la signora è stata inabile al lavoro per malattia al 100% dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 in quanto accusava debolezza, dolori addominali, alla schiena e presentava un'ipotensione.

La signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa, per cui il caso è da ritenersi malattia." (Doc. _)

Al riguardo, la __________ ha chiesto nuovamente un parere al proprio medico di fiducia, Dr. Med. __________, che ha osservato:

" I disturbi presentati dalla paziente non assumono carattere di malattia

e sono spiegati dal suo stato di gravidanza terminale. Rientrano nell'ambito di una gravidanza normale. Il periodo di IL è da ascrivere al congedo maternità e non ricevibile dall'Ass. Malattia."

(Doc. _)

Con scritto del 25 ottobre 2001 la Cassa malati __________, dopo avere consultato il proprio medico di fiducia, ha confermato all'assicurata la precedente presa di posizione del 22 maggio 2001, con la quale aveva negato il riconoscimento delle indennità dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, dato che i disturbi lamentati dall'assicurata erano riconducibili a normali problemi di fine gravidanza e non potevano quindi essere ritenuti malattia (cfr. doc. _).

1.13. Con petizione del 16 novembre 2001 , rappresentata dall' si è rivolta al TCA per far valere il suo diritto al pagamento delle indennità giornaliere dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, argomentando:

" IN FATTO E IN DIRITTO

La Signora __________ prestava la sua opera presso l'__________ ed era sottoposta a normale contratto di lavoro, il quale prevedeva la copertura perdita di guadagno, in caso di malattia, mediante contratto stipulato con la cassa malati __________.

L'attore è stata inabile al lavoro per malattia (doc. _) dal 26 gennaio 2001 al 09 marzo 2001, di seguito in data 10 marzo 2001 ha portato a termine la sua gravidanza, con la nascita di un bambino.

L'inabilità lavorativa è stata regolarmente notificata.

Con lettera del 02.02.2001 (doc. _) la __________ comunica all'assicurata di avere richiesto al medico curante un rapporto dettagliato, rapporto che il Dott. __________ inoltra alla cassa malati in data 08.02.2001(doc. _).

In data 26 febbraio 2001 (doc. _) la __________ comunica all'assicurata che in base alla documentazione medica ritiene i problemi presentati dalla Signora __________ normali problemi di fine gravidanza, per cui non sono considerati come malattia, ma rientrerebbero nei problemi normali di fine gravidanza.

L'11 luglio l'attrice si rivolge alla nostra __________ chiedendo spiegazioni del caso.

Lo stesso giorno inoltriamo (doc. _) alla __________ una lettera chiedendo spiegazioni in merito.

II 03 agosto 2001 (doc. _) scriviamo alla convenuta chiedendo di versare le indennità per il periodo citato, in quanto riteniamo che i problemi avuti dalla Signora __________ siano dei normali problemi di salute, non riconducibili allo stato di gravidanza.

Con risposta del 08 agosto 2001 (doc. _) la __________ ribadisce la sua precedente presa di posizione.

In data 15 ottobre 2001 il Dott. __________ rilascia un certificato (doc. _), dove si può dedurre che i disturbi accusati dalla Signora __________ durante il periodo precedente il parto, avrebbe potuto accusarli anche se non era in stato di gravidanza.

In data 25 ottobre (doc. _) abbiamo sollecitato la __________ a volere rivedere la sua precedente posizione alla luce del certificato medico sopracitato.

Il 25 ottobre la __________ ribadisce la precedente presa di posizione (doc. _).

Riteniamo che, come descritto nel certificato del 15 ottobre 2001, i disturbi accusati dalla paziente possano essere dei disturbi che normalmente si manifestano anche a persone non in gravidanza, di conseguenza si chiede che la __________ debba riconoscere alla parte attrice l'indennità di malattia per il periodo dal 22 gennaio 2001 al 09 marzo 2001." (Doc. _)

Con scritto del 21 novembre 2001 la convenuta ha chiesto al TCA una proroga del termine per presentare l'allegato di risposta (cfr. doc. _), proroga che è stata concessa da questo Tribunale in data 26 novembre 2001 (cfr. doc. _).

1.14. Alla petizione si è opposta la Cassa, che nel suo allegato di risposta del 13 dicembre 2001 ha in particolare evidenziato:

" (…)

2. In fatto

2.1 L'attrice ha lavorato sino al 31.08.2001 come ausiliaria - con mansioni di lavapiatti, aiuto-cucina, donna delle pulizie - presso l'__________. Il datore di lavoro dell'attrice ha stipulato presso la __________, per tutti i suoi dipendenti, un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera LCA in caso di malattia. Le condizioni contrattuali prevedono una copertura senza riserve per un'indennità corrispondente all'80% del salario e con un periodo di differimento di 3 giorni. Alle stesse condizioni e per una durata di 16 settimane dopo il parto, il contratto assicura anche il rischio di maternità.

2.2 Con annuncio di malattia del 24.12.2000 l'__________ comunicava alla __________ l'inabilità lavorativa dell'attrice risalente al 22.12.2000 e allegava il certificato medico del dott. __________ datato 22.12.2000 (ginecologo dell'attrice) attestante un'inabilità lavorativa completa. Il visitatore degli ammalati riferiva in data 10.01.2001 che __________ era in gravidanza e che il parto sarebbe stato previsto per il 10.03.2001.

Con rapporto del 22.01.2001 il curante attestava una ripresa della capacità lavorativa a partire dal 23.01.2001. Per il perdurare di tale incapacità lavorativa la __________ corrispondeva all'assicurata 21 indennità giornaliere.

2.3 In data 26.01.2001 l'__________ annunciava alla __________ una nuova inabilità lavorativa dell'attrice. II dott. __________ certificava la totale inabilità lavorativa a partire dal 26.01.2001. Accertamenti effettuati da parte della convenuta permettevano di appurare che l'attrice non intendeva riprendere l'attività lavorativa prima di aver partorito e che il datore di lavoro, comprensivo per lo stato interessante di __________, aveva provveduto ad alleviarla dalle mansioni pesanti. Di seguito la convenuta interpellava in data 02.02.2001 il curante di __________ per informazioni mediche più precise (cfr. doc. _ attrice).

A seguito dei rapporti del curante dott. __________ del 02.02.2001 e del 08.02.2001 la convenuta, dopo aver sottoposto il caso al proprio medico di fiducia, comunicava all'assicurata che i problemi accusati rientravano fra quelli normali di fine gravidanza, non considerati come malattia, e negava il diritto ad indennità giornaliere per malattia (cfr. doc. _ attrice).

2.4 Al parto, avvenuto il 10.03.2001, ha fatto seguito il periodo di congedo maternità di 16 settimane, per il quale la __________ apportava le prestazioni contrattuali. Poiché durante questo periodo l'attrice inoltrava alla __________ un certificato del curante dott. __________ del 17.05.2001 attestante un'incapacità lavorativa del 100% a partire dallo stesso giorno sino al 01.06.2001, la __________ rammentava all'attrice che il diritto alle indennità giornaliere per maternità sussisteva per il periodo dal 10.03.2001 al 29.06.2001. Ribadiva inoltre che non avrebbe corrisposto alcuna indennità per il periodo precedente il parto.

2.5 Con scritto datato 11.07.2001, l'__________, in rappresentanza di , chiedeva (erroneamente!) alla convenuta una decisione formale sul pagamento dell'indennità per maternità. Contestando il fatto che le indennità fossero state erogate solo dopo il parto, l' aggiungeva "ci risulta che in alcuni casi vengono erogate prestazioni anche prima del parto, inerenti a inabilità dovuta sostanzialmente a problemi legati a maternità" (doc. _ dell'attrice).

2.6 Il diritto dell'attrice a indennità giornaliere per maternità terminava il 29.06.200 l. Di seguito l'attrice era inabile al lavoro in misura del 100% sino al 12.08.2001. Il dott. __________ poneva la diagnosi di "sindorme cervico-vertebrale con occipitalgie e cefalee. Sindrome lombovertebrale". L'attrice veniva sottoposta a visita fiduciaria del dott. __________.

Per tale inabilità la convenuta corrispondeva le indennità per malattia (cfr. doc. _).

2.7 Con scritto del 03.08.2001 l'attrice comunicava di aver preso atto che il diritto a indennità di maternità sussisteva solo dal momento del parto, per la durata di 16 settimane, e chiedeva nuovamente l'assegnazione di indennità giornaliere per malattia per il periodo dal 22.01.2001 al 09.03.2001 (doc. _ dell'attrice). La convenuta, per i motivi già suesposti, riconfermava il proprio rifiuto in data 08.08.2001 (doc. _ dell'attrice).

2.8 In data 25.10.2001 l'attrice presentava alla convenuta un rapporto del 15.10.2001 del ginecologo dell'attrice, dott. __________, nel quale veniva definita come malattia l'inabilità lavorativa preparto dell'attrice (doc. _ e _ dell'attrice).

Sottoposto il caso all'esame del proprio medico di fiducia, la __________ in data 25.10.2001 riconfermava quanto già precedentemente comunicato e negava il diritto a prestazioni per l'inabilità lavorativa pre-parto (doc. _ dell'attrice).

Di qui la presente procedura giudiziaria, con la quale l'attrice chiede la condanna della __________ al pagamento delle indennità per malattia dal 22.01.2001 al 09.03.2001.

3. In diritto

3.1 Il litigio verte sulla questione a sapere se l'attrice abbia diritto ad indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa dal 22.01.2001 al 09.03.2001. A sostegno della propria pretesa l'attrice adduce la malattia. Per correttezza va comunque osservato che esistono divergenze sull'effettivo inizio dell'inabilità lavorativa dell'assicurata, se non sia questa meglio da fissare a partire dal 26.01.2001. In effetti l'inabilità lavorativa è stata annunciata dal datore di lavoro il 26.01.2001 (doc. _) ed è stata certificata, in un primo momento, dal curante a partire dal 26.01.2001 (doc. _). Nel proprio rapporto del 22.02.2001 il curante attestava la piena capacità lavorativa dell'attrice. Lo stesso curante, nel rapporto del 02.02.2001, definisce invece l'inabilità a partire dal 22.01.2001. L'attrice fissa l'inizio della propria pretesa a partire dal 22.01.2001. La questione può rimanere aperta perché non cambia sostanzialmente l'esito della presente vertenza.

Il diritto dell'attrice a percepire prestazioni d'indennità giornaliera si definisce in base al contratto collettivo d'assicurazione tra la convenuta e la __________, datore di lavoro dell'attrice sino al 31.08.2001, riferibile all'anno 2000 e ancora valevole per il 2001 in quanto tacitamente rinnovato (doc. _, cfr. art. 3.1 delle CGA dell'Assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo la Legge federale sul contratto d'assicurazione, edizione 01.99, di seguito: CGA, doc. _). Tale contratto rimanda alle CGA, parte integrante del contratto. Applicabile alla determinazione del diritto dell'attrice è anche la LCA.

3.2 L'assicuratore risponde ex art. 33 LCA di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso ed univoco.

Nella fattispecie le parti hanno stipulato l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera LCA per i rischi di malattia e maternità. Nel caso di malattia, le condizioni contrattuali prevedono una copertura senza riserve per un'indennità corrispondente all'80% del salario e con un periodo di differimento di 3 giorni, per 730 giorni nell'arco di 900 giorni consecutivi (doc. _). Secondo l'art. 2.1 delle CGA è "considerato malattia qualsiasi danno della salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità lavorativa". L'art. 2.4 prevede inoltre "il contratto indica se la maternità è coassicurata". L'art. 15 rimanda inoltre al contratto per quanto attiene l'estensione delle prestazioni dell'assicurazione d'indennità giornaliera (doc. _).

Per il rischio di maternità l'indennità viene corrisposta dopo un differimento di 3 giorni ed è pari all'80% del salario, per una durata complessiva di 16 settimane dopo il parto. L'art. 16 delle CGA prevede che l'indennità giornaliera è corrisposta a partire dal parto, per ogni parto avvenuto dopo il sesto mese di gravidanza.

3.3 Le condizioni contrattuali alla fattispecie applicabili regolano dunque esaustivamente e chiaramente i rischi assicurati . Circa il rischio maternità, il contratto prevede che il diritto ad indennità giornaliere sussiste unicamente dopo il parto, per un periodo di 16 settimane. Per quanto attiene il rischio malattia, la definizione delle CGA corrisponde a quella della LAMal (art. 2 cpv. 1 LAMal). In merito alla delimitazione della malattia dai casi non assimilabili a malattia dottrina e giurisprudenza ritengono quanto segue circa i sintomi naturali fisiologici: "nicht von der Norm abweichend ist ein Körperzustand, der in der natürlichen Entwicklung des Menschen liegt oder zu natürlichen menschlichen Funktionen gehört. Natürliche Erscheinungen wie Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind keine Krankheiten. Gleiches gilt für Menstruation oder Klimaterium. Krankheit kann aber bei Beschwerden vorliegen, die das übliche und für die Betroffenen erträgliche Mass übersteigen. Die Erholungsbedürftigkeit der Frau nach der Geburt ist daher i.d.R. keine Krankheit. Zeugung und Empfängnis gehören ebenfalls zu den natürlichen Vorgängen gesunden Lebens. Die aus einer Empfängnis resultierende Schwangerschaft ist daher keine Krankheit, so dass auch die Sterilisation des Mannes oder der Frau als Massnahme der Familienplanung grundsätzlich nicht Krankheitsbehandlung ist" (G. Heugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), marg. 83). Conseguenze di tale delimitazione - così riassumibile: "die normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG dar" (cfr. RAMI 1/1995, pag. 13) - è che durante la gravidanza viene riconosciuta la malattia nei seguenti casi: "... sowohl dann zu, wenn während der Schwangerschaft Krankheiten auftreten, die mit der Schwangerschaft in keinem direkten Zusammenhang stehen (interkurrente Allgemeinerkran-kungen), als auch bei schwangerschaftsspezifischen Störungen der Gesundheit (so etwa, wenn sich eine Schwangere wegen der Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt in Spitalpflege begeben muss)" (Eugster, op. cit., marg. 343). In questo casi l'assicurato ha diritto alle stesse prestazioni come in caso di malattia (cfr. DTF 112 V 303ss.).

3.4 Per sapere se l'incapacità lavorativa dell'assicurata dal 26.01.2001 al 09.03.2001 ricada tra i rischi assicurati occorre consultare gli atti medici.

Con certificato del 26.01.2001 il dott. __________, ginecologo dell'attrice, attesta un'inabilità lavorativa del 100% a partire dal 26.01.2001 fino a data da stabilire (doc. _). In data 02.02.2001 il curante riferisce del protrarsi dell'inabilità lavorativa e pone la diagnosi di "dolori addominali, al basso ventre e alla schiena" (doc. _). Di seguito la __________ interpellava il dott. __________ per informazioni più precise, in particolare a proposito dei motivi che impedirebbero all'assicurata di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza (doc. _). In data 08.02.2001 il ginecologo, comunicando che il parto era previsto per il 10 marzo 2001, riferiva: "Attualmente la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena, l'emoglobina all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s. era di 11.3g/ dl, PA 100/60. I motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al feto" (doc. _).

La convenuta sottoponeva i suesposti rapporti al proprio medico di fiducia, dott. __________, il quale li qualificava come "normali problemi di fine gravidanza" ed escludeva la presenza di una malattia (doc. _). Con scritto del 26.02.2001 la convenuta negava quindi all'assicurata il diritto ad indennità malattia (doc. _ attrice).

3.5 Informata dalla __________ che il diritto ad indennità per maternità esiste a decorrere dal parto, l'attrice postula l'assegnazione dal 26.01.2001 al giorno precedente il parto di indennità per malattia (doc. _ attrice). Nel rapporto redatto dal dott. __________ del 15.10.2001 si legge "certifico che la signora sopracitata è stata in mia cura e ha partorito il 10 marzo 2001 presso la Clinica __________. Durante la gravidanza è stata inabile al lavoro per malattia al 100% dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 in quanto accusava debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava un'ipotensione. La signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa per cui il caso è da ritenersi malattia" (doc. _ attrice).

Alla luce delle obiezioni sollevate dall'attrice la convenuta sottoponeva nuovamente l'incarto al proprio medico di fiducia, che in data 19.10.2001 comunicava "i problemi presentati dalla paziente non assumono carattere di malattia e sono spiegati dal suo stato di gravidanza terminale. Rientrano nell'ambito di una gravidanza normale. Il periodo di IL è da ascrivere al congedo maternità e non ricevibile dall'Ass. Malattia" (doc. _).

3.6 Ora, i documenti medici prodotti dall'attrice non sono in grado di contrastare la valutazione del medico di fiducia della convenuta. In considerazione dei criteri suesposti (consid. 3.3), fissati per ammettere la malattia in presenza di gravidanza, il dott. __________ ha correttamente ritenuto che la sintomatologia dell'attrice nel periodo dal 22.01.2001 al 09.03.2001, giorno precedente il parto, sia da ritenere tra i normali disturbi di una gravidanza (cfr. doc. _: estratto dal Roche Lexikon, relativo alla gravidanza). Le attestazioni del dott. __________, non sono in grado di invalidare la correttezza del giudizio sulla capacità lavorativa. "I dolori addominali, al basso ventre e alla schiena" (doc. _), così come " la debolezza, gli sbalzi di pressione" (doc. _) attestati dal curante, non sono tali da oltrepassare i tipici sintomi da gravidanza e da condurre ad ammettere la presenza di una malattia. Contrariamente a quanto concluso dal dott. __________, la sintomatologia dell'attrice non è assimilabile a malattia.

Alla luce di quanto esposto, non esiste un diritto di __________ ad indennità giornaliere per malattia dal 22.01.2001 al 09.03.2001.

3.7 In via del tutto abbondanziale si osserva che nemmeno i rapporti medici all'incarto, relativi all'incapacità lavorativa dell'assicurata dopo il congedo maternità (doc. _) forniscono elementi di rilievo per l'inabilità lavorativa dell'attrice dal 22.01.2001 al 09.03.2001 e non permettono di concludere all'esistenza di una malattia ai sensi delle CGA." (Doc. _)

1.15. Con scritto del 18 dicembre 2001 il rappresentante dell'assicurata ha osservato:

" Preso atto della risposta di causa della __________, ribadiamo

sostanzialmente quanto esposto nella nostra petizione, nel senso che i disturbi accusati dalla Signora __________ sono disturbi causati da una normale malattia, come certificato dallo specialista Dott. __________.

D'altro canto, la convenuta, tramite il proprio medico di fiducia, Dott. __________, che ricordiamo è un medico generico, ha classificato i disturbi accusati dalla Signora __________, come normali problemi di gravidanza, solo mediante visione dei rapporti medici, questo senza avere visitato la paziente.

Ci permettiamo fare notare, a codesto Lodevole Tribunale, che la gravidanza non è classificata come malattia, per cui il periodo contestato deve essere riconosciuto come inabilità lavorativa normale.

Al punto 3.7 della risposta della __________, le argomentazioni sostenute dalla stessa non sono pertinenti alla causa in questione ed esulano dalla decisione finale." (Doc. _)

1.16. Pendente causa il giudice delegato ha chiesto al Dr. Med. __________, Primario di ginecologia e ostetricia presso l'Ospedale __________, se il periodo di assenza di __________ dal lavoro dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 fosse da ascrivere a malattia, come ritenuto dal Dr. Med. __________, o allo stato terminale della gravidanza, come ritenuto dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).

Con risposta datata 16 gennaio 2002 il Dr. Med. __________ ha comunicato al TCA quanto segue:

" Ho preso atto della documentazione allegata alla sua lettera.

La paziente in discussione era in gravidanza con un termine previsto del parto per il 10.03.01. Il Dr. med. __________ ha certificato un'inabilità lavorativa al 100% dal 22.01.01 al 09.03.01. II motivo era una debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena.

La gravidanza è uno stato fisiologico che non impedisce alla donna di svolgere i suoi lavori. Se invece una paziente soffre di disturbi importanti e non riesce più a svolgere le mansioni, come nel caso della paziente sunnominata, non è più da considerarsi come gravidanza normale. Nel caso presente quindi si trattava di una gravidanza con complicazioni o di una malattia." (Doc. _)

1.17. La risposta inviata dal medico interpellato è stata trasmessa alle parti con la possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).

Con scritto del 22 gennaio 2002 la __________ ha sottoposto al medico fiduciario della Cassa, per osservazioni, il parere espresso dal Dr. Med. __________, interpellato dal TCA, richiedendo in particolare al Dr. Med. __________ di volere spiegare quando una gravidanza è da ritenersi normale e quando invece supera i limiti della normalità, qualificando nel contempo la sintomatologia dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 (cfr. doc. _).

Con scritto del 30 gennaio 2001 il Dr. Med. __________ ha risposto:

" (…)

Volentieri rispondo alla sua richiesta di complemento di informazioni che mi è stata inoltrata il 22.01.02. In particolare si tratta di stabilire se il periodo di incapacità lavorativa certificato da parte del Dr. __________ dal 26.01. al 09.03.01 sia da assumere a carico dell'Assicurazione malattia.

Alle domande da lei poste, posso rispondere nel modo seguente:

1. quando una gravidanza è da ritenersi normale? Quali sono i sintomi di una normale gravidanza?

La gravidanza è un fenomeno fisiologico e del tutto naturale, che comporta però evidenti alterazioni nel corpo della donna incinta. Nella letteratura medica, ci sono evidentemente numerosissime pubblicazioni sulle patologie: più difficile risulta la ricerca della descrizione di una gravidanza normale. Sono comunque riuscito a trovare documentazione sufficiente per dimostrare in modo inequivocabile che ci sono delle mutazioni nello stato di salute della donna specifiche della gravidanza.

Come conferma la documentazione allegata, in caso di gravidanza fisiologica e quindi del tutto normale, subentrano nel corpo della donna delle modifiche specifiche e in modo particolare:

• diminuzione del valore di emoglobina e di ematocrito

• diminuzione del valore di PA

• aumento della frequenza del polso

• dispnea

• disturbi del tratto gastrointestinale: nausea, vomito,

costipazione, reflusso gastro­esofageo, dolori addominali

• disturbi della coagulazione

• mal di schiena

Questi sintomi appaiono nella maggioranza delle gravidanze perfettamente normali e non possono essere imputati a malattia ma unicamente alla fisiologia della gravidanza stessa (come ben risulta dalla documentazione allegata).

2. Quando una gravidanza oltrepassa i limiti di quanto è

ritenuto normale?

Una gravidanza è considerata a rischio o patologica quando si manifestano dei problemi di salute, alla madre come pure al nascituro, che esulano dal decorso fisiologico. Devono essere distinte malattie specifiche della gravidanza (che sono elencate in modo dettagliato sulla rivista di cui trova allegati numerosi estratti) e malattie indipendenti dalla gravidanza, con cui può essere confrontata qualunque donna e che possono quindi manifestarsi anche durante la gravidanza.

3. Nel caso concreto: qualifica della sintomatologia

dell'assicurata nel periodo dal 22.01 al 09.03.01.

Nel suo certificato dei 02.02.01 il Dr. __________ scrive sotto diagnosi: dolori addominali, al basso ventre e alla schiena. Lo stesso medico, nel suo scritto al medico di fiducia della __________ datato 08.02.01, comunica: "attualmente la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena. L'emoglobina all'ultimo controllo, il 22.01. u.s., era di 11,3 g/dl, PA 100/60 mmHg. I motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al feto". In data 15.10.01, il Dr. __________ rilascia un nuovo certificato nel quale afferma: "dal 22.01. al 09.03.01............ accusava debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava un'ipotensione".

Si può costatare che il Dr. __________ si limita ad una descrizione di sintomi e non pone alcuna diagnosi. I disturbi lamentati dalla paziente, così come descritti dal Dr. __________, rientrano integralmente nella sintomatologia classica di una gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova allegata.

In merito all'affermazione del Dr. __________ sul suo certificato del 15.10.01: "la Signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa, per cui il caso è da ritenersi malattia", mi permetto una precisazione. E' vero che se una donna __enne non gravida lamenta questi disturbi, può essere considerata malata e necessita di accertamenti. Per contro nella donna incinta non è necessario intraprendere alcuna misura particolare, perché si tratta di una classica sintomatologia che trova ampia spiegazione nella gravidanza stessa e quindi da considerare del tutto fisiologica.

4. Osservazioni alla valutazione del Dr. __________.

Trovo la valutazione del Dr. __________ molto superficiale e non degna della reputazione dello stimato Primario del Servizio di ginecologia e ostetricia dell'Ospedale __________. II Dr. __________, piuttosto che prendere posizione sugli argomenti di natura medica, sconfina nel campo giuridico non di sua competenza. Che una gravidanza assolutamente normale e del tutto fisiologica provochi dei disturbi alla donna incinta è evidente anche al profano. Non mi sembra il caso di dilungarmi in ulteriori commenti e mi limito a invitarla a leggere la documentazione che allego." (Doc. _)

In data 1° febbraio 2002 l'assicuratore malattia ha osservato:

" A seguito della possibilità conferitale in data 21.01.2002 dal TCA la

__________ sottoponeva nuovamente la fattispecie alla valutazione del proprio medico di fiducia.

(…)

II dott. __________ conclude il proprio rapporto (risposta 4) giudicando la

valutazione del primario dott. __________ molto superficiale; egli giudica i disturbi di __________ rientranti inequivocabilmente tra i sintomi di gravidanza assolutamente normale e del tutto fisiologica.

2.3

Nella fattispecie siamo in presenza di pareri divergenti. In applicazione del principio del libero apprezzamento delle prove vigente nella materia, il giudice delle assicurazioni sociali deve valutare oggettivamente e indipendentemente dalla loro origine tutti i mezzi di prova e decidere poi se i documenti a disposizione permettono un giudizio affidabile del diritto litigioso (cfr. DTF 122 V 157ss., 125 v 351ss.).

Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio é determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (DTF 125 V 351).

2.4

Il rapporto del dott. __________ del 30.01.2002 (doc. _), che conferma i suoi precedenti rapporti (cfr. in partic. doc. _ e _), valuta ed esamina in maniera completa i punti litigiosi, prende in considerazione tutti i mali lamentati dall'assicurata (attestati dal dott. __________), ed è stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (si osserva in merito che il dott. __________ stesso visitava __________ per un'incapacità lavorativa post-parto, cfr. doc. _). Nella propria esposizione il dott. __________ espone chiaramente sia le correlazioni mediche sia l'apprezzamento dell'inabilità lavorativa dell'attrice nel periodo precedente il parto. La sua valutazione è motivata, corroborata da un'importante letteratura medica (doc. _). Motivando precisamente il proprio parere il dott. __________ confuta il parere del dott. __________ e conclude ritenendo la patologia dell'attrice essere inequivocabilmente specifica dello stato di gravidanza ("sintomatologia classica di una gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova allegata", risposta alla domanda 3). Le problematiche lamentate da __________ non rientrano tra le malattie specifiche della gravidanza menzionate nella documentazione medica allegata.

Altrettanto puntualmente il dott. __________ contesta, motivando il proprio giudizio, i rapporti del medico di fiducia dell'assicurata dott. __________, per la valenza dei quali bisogna altresì considerare, che il medico di fiducia in dubbio attesta a favore del paziente (DTF 125 V 351ss.). Considerato come il parere del dott. __________ corrisponde ai suddetti criteri giurisprudenziali, la posizione finora assunta dalla __________ merita di essere tutelata.

2.5

Per contro, le valutazioni del dott. __________ del 16.01.2002 (doc. _) sono generiche, imprecise, non circostanziate. Egli non esamina né valuta in maniera completa i punti litigiosi; nel rapporto non avviene un'analisi dei mali lamentati da __________. Le conclusioni del dott. __________ non sono convincenti e non permettono di giungere a conclusioni diverse da quelle del dott. __________. Non vi sono motivi per cui codesto tribunale debba distanziarvisi (DTF 125 V 351).

Le conoscenze del dott. __________ non permettono nella fattispecie di chiarire dal lato medico la questione. Le conclusioni cui giunge lo specialista non sono logiche, né realizzate sulla base di accertamenti approfonditi; egli avrebbe unicamente "preso atto della documentazione allegata". La tesi del dott. __________, documentata dal parere di autorevoli professori universitari, fornisce concreti indizi a ritenere inaffidabile la valutazione del dott. __________. Il dott. __________ non affronta le eccezioni sollevate dalla convenuta, non si esprime circa la sintomatologia di una gravidanza "normale".

2.6

Alla luce di quanto precede, non vi sono validi motivi per scostarsi dalla valutazione del medico di fiducia della __________. Il rapporto del dott. __________ non permette di far altrimenti chiarezza sulla lite, lo specialista non si occupa degli argomenti sollevati dalla convenuta. A tale valutazione codesto tribunale non può fare affidamento. La convenuta chiede pertanto che la qualifica della patolo­gia dell'attrice venga riesaminata, con nuove elucidazioni del dott. __________ o con una perizia giudiziaria." (Doc. _)

1.18. Pendente causa il giudice delegato ha trasmesso al Dr. Med. __________ la presa di posizione della __________ del 1° febbraio 2002, unitamente alla documentazione allegata dal medico fiduciario della Cassa, invitando lo specialista in ginecologia e ostetricia ad allestire una vera e propria perizia (cfr. doc. _).

Con scritto datato 11 febbraio 2002 il Dr. Med. __________ ha risposto:

" (…)

Per quello che concerne i commenti del Dottor __________ concludo che non ha realizzato che ho solo dato un mio parere sul caso in quanto non avevo un mandato di allestire una perizia.

Ho riflettuto sulla sua richiesta. Siccome il Dottor __________ ha lavorato come medico aggiunto presso il nostro servizio fino a dicembre 2000, non ritengo che sia io la persona adatta per allestire una perizia concernente una sua paziente." (Doc. _)

1.19. Pendente causa il giudice delegato ha quindi conferito l'incarico peritale al Dr. Med. __________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, invitandolo a stabilire se l'assicurata sia stata assente dal lavoro nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 a causa di malattia, oppure per disturbi dovuti allo stato terminale della sua gravidanza, come ritenuto dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _).

Con scritto del 6 aprile 2002 il perito ha risposto:

" (…)

La valutazione del caso della Signora __________ deve essere fatta alla luce dell'esperienza "sul campo" e pertanto mi baserò sulla mia esperienza personale ormai 25enne.

I dati della letteratura, come citati dal Dr. __________ ( lettera del 30.01.02 ) sono corretti ma la loro valutazione ed applicazione devono riferirsi al caso specifico. Il giudizio del Dr. _. è stato emesso senza aver visto personalmente la paziente, contrariamente a quanto avvenuto il 07.08.01 per una "sindrome cervico e lombo-vertebrale in remissione ...".

Come spesso avviene, nei certificati medici le diagnosi vengono formulate in modo insufficiente e poco chiaro, dando adito a problemi di interpretazione. Ed i certificati del Dr. __________ rientrano chiaramente in questa categoria.

Valutazione:

La Signora __________ è alla sua prima gravidanza. Fa l'aiuto cucina. Già durante il secondo trimestre ed all'inizio del terzo trimestre di gravidanza si manifesta una patologia (probabilmente si tratta di dolori addominali ed alla schiena) per cui le vengono tolti i lavori pesanti (documento No. _ senza specificazione dell'autore: "tel. con ditta, è aiuto cucina ma già da un paio di mesi, come ordinato dal ginecologo, le sono state tolte tutte la mansioni pesanti." ).

Dal 22.01.01 al parto la paziente è dichiarata inabile al lavoro al 100% per svariati motivi ( in buona parte ininfluenti, come l'abbassamento dell'emoglobina, la pressione bassa ) tra i quali dolori addominali, al basso ventre ed alla schiena (02.02.01: certificato

Dr. __________ Diagnosi: dolori addominali, al basso ventre ed alla schiena.).

E' questa una situazione con la quale siamo confrontati frequentemente. Se è vero che nell'evoluzione fisiologica della gravidanza si devono annoverare "mal di schiena, dolori al basso ventre ed altre patologie algiche dovute principalmente ai cambiamenti della statica corporea ", è pur vero che questi dolori, in casi tutt'altro che rari, hanno valore invalidante specialmente a dipendenza del lavoro svolto.

Conclusioni:

Nel corso della gravidanza la Signora __________ ha sofferto di una patologia ingravescente alla schiena che inizialmente ha richiesto sul posto di lavoro la messa in atto di misure atte a garantirne l'abilità lavorativa ("...le sono state tolte tutte le mansioni pesanti..."). La patologia algica raggiunge il suo punto massimo alla fine della gravidanza (periodo classico per questo tipo di patologie) e porta ad un'inabilità lavorativa del 100% dal 22.01 al 09.03.01 (data del parto).

Questa evoluzione, pur se nel corso di gravidanze dal punto di vista ostetrico normali, a dipendenza dell'attività lavorativa della donna porta a situazioni invalidanti e conseguentemente ad un'inabilità lavorativa al 100 %. Evidentemente l'inabilità lavorativa dipende in primis dal tipo di lavoro svolto: lavori modesti ma fisicamente pesanti come quello della Signora __________ sono il prototipo di questo quadro.

Riassumendo: questo è un caso chiaro in cui trasformazioni in parte legate alla gravidanza, in parte legate a patologie (molto probabilmente) preesistenti ed aggravate dalla gravidanza stessa (e già prima del 22.01.01 la paziente aveva chiari segni di questa patologia che andava accentuandosi) portano ad uno stato di malattia.

A conferma di una patologia lombo - vertebrale esistente, cito il rapporto del Dr. __________. che, dopo aver visitato la Signora __________ in data 07.08.01 (cioè ben dopo il parto), confermava sia la diagnosi del

Dr. __________ che l'inabilità lavorativa dal 02.06.01 al 12.08.01.

Il parere del Dr. __________ del 30.01.02 è stato espresso senza aver visto la paziente, basandosi unicamente su supporti cartacei e, mi sia concesso di dirlo, senza la necessaria esperienza clinica nel campo specifico.

Risposta al quesito postomi

Quesito: "alla luce di quanto precede ed alla luce della documentazione annessa e quella che potrà, semmai, ottenere dai medici intervenuti, le chiedo di voler accertare:

se il periodo di assenza dal lavoro di __________ dal 26 gennaio al 9 marzo 2001 era da ascrivere a malattia o allo stato terminale della gravidanza come ritenuto dal dott. __________.

Risposta: sì, il periodo di assenza dal lavoro di __________ dal 26 gennaio al 9 marzo 2001 era da ascrivere a malattia." (Doc. _)

1.20. La risposta del Dr. Med. __________ è stata trasmessa alle parti con la possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. _).

Il 29 aprile 2002 la __________ ha osservato:

" (…)

Nella valutazione dello specialista si legge in "premessa" che la valutazione avviene in base alla propria pluriennale esperienza; si legge inoltre che viene riconosciuta l'importanza della letteratura allegata dalla convenuta, cui peraltro viene rimproverato di non aver visitato personalmente __________. Sempre in premessa lo specialista afferma: "come spesso avviene, nei certificati medici le diagnosi vengono, formulate in modo insufficiente e poco chiaro, dando adito a problemi di interpretazione. Ed i certificati del Dr. __________ rientrano chiaramente in questa categoria." Pur riconoscendo che i rapporti medici del curante dell'assicurata fossero insufficienti, basandosi sulla sua esperienza, dopo esame degli atti il perito attribuisce a malattia, in particolare ad una patologia ingravescente alla schiena, l'incapacità lavorativa pre-parto dell'assicurata. Si legge nelle "conclusioni" che "quest'evoluzione, pur se nel corso di gravidanze dal punto di vista ostetrico normali, a dipendenza dell'attività lavorativa della donna porta a situazione invalidanti e conseguentemente ad un'inabilità lavorativa al 100%". Il dott. __________ ha quindi ritenuto che nella fattispecie alcune trasformazioni siano da ricondurre alla gravidanza, "in parte legate a patologie (molto probabilmente) preesistenti ed aggravate dalla gravidanza stessa (e già prima del 22.01.01 la paziente aveva chiari segni di questa patologia che andava accentuandosi) portano ad uno stato di malattia." A suo avviso anche la patologia lombo-vertebrale dopo il parto confermerebbe l'esistenze di una patologia alla schiena. Il medico di fiducia della convenuta non avrebbe la necessaria esperienza clinica nel campo specifico.

2.3

A tale perizia non può esser fatto affidamento. Avverso la perizia allestita dal dott. __________ la convenuta solleva le seguenti critiche:

• contrariamente a quanto sostenuto dal dott. __________, dagli atti nell'incarto __________ non risulta aver avuto patologie preesistenti che sarebbero state aggravate con la gravidanza. Non corrisponde al vero che prima del 22.01.2001 l'assicurata aveva "chiari segni di questa patologia che andava accentuandosi:" il rapporto del curante dott. __________ del 22.01.2001 attesta infatti di un'incapacità lavorativa per "dolori addominali, al basso ventre", e non menziona l'esistenza di altre patologie.

• la valutazione del dott. __________ che giudica __________ in malattia per la patologia alla schiena, contrasta con quanto attestato dal curante dott. __________: quest'ultimo in data 08.02.2001 riferiva infatti che nel primo trimestre l'assicurata aveva sofferto di iperemis gravidarum ed era stata ricoverata alla Clinica __________ e che "Attualmente la paziente accusa debolezza, stanchezza, dolori addominali e alla schiena, l'emoglobina all'ultimo controllo, il 22 gennaio u.s. era di 11.3g/dl, PA 100/60. I motivi che impediscono di svolgere un'attività lavorativa compatibile con il suo stato di gravidanza sono principalmente la debolezza e la stanchezza, gli sbalzi di pressione. Uno svenimento della paziente può causare gravi danni al feto" (doc. _). Nel rapporto postumo del 15.10.2001 il dott. __________ dice: Durante la gravidanza è stata inabile al lavoro per malattia al 100% dal 22 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 in quanto accusava debolezza, stanchezza, dolori addominali, alla schiena e presentava un'ipotensione. La signora __________ avrebbe potuto accusare gli stessi disturbi anche se non fosse stata gravida con conseguente inabilità lavorativa per cui il caso è da ritenersi malattia. Contrariamente a quanto asserito dal perito, i motivi principali addotti a sostegno l'incapacità lavorativa sono dunque la debolezza, la stanchezza e gli sbalzi di pressione (motivi che il dott. __________ ha invece ritenuto "ininfluenti"), il curante non ha mai descritto come particolarmente invalidanti, sorpassanti la soglia della normale gravidanza i dolori alla schiena dell'assicurata. Si deve concludere che la valutazione del dott. __________ (che per sua stessa ammissione dice sia di dover valutare in base all'esperienza acquisita in lunghi anni di attività sia di dover interpretare i rapporti del dott. __________), parte dal falso presupposto dell'esistenza di dolori alla schiena importanti.

• le valutazioni del dott. __________ ritengono pesante l'attività dell'assicurata (aiuto cucina, lavapiatti, pulizia) per una donna incinta. Egli dimentica che all'impiegata erano state tolte tutte le mansioni pesanti proprio in considerazione del suo stato gravido; il datore di lavoro ci aveva infatti comunicato di averla esonerata dalle attività relative all'alzare pesi e agli sbalzi di tem­peratura; proprio per le agevolazioni conferite a __________ sul lavoro i disturbi lamentati non dovrebbero essere ritenuti come invalidanti.

"Questi sintomi appaiono nella maggioranza delle gravidanze perfettamente normali e non possono essere imputati a malattia ma unicamente alla fisiologia della gravidanza stessa (come ben risulta dalla documentazione allegata)."

Circa la gravidanza patologica il dott. __________ osservava: "2. Una gravidanza è considerata a rischio o patologica quando si manifestano dei problemi di salute, alla madre come pure al nascituro, che esulano dal decorso fisiologico. Devono essere distinte malattie specifiche della gravidanza (che sono elencate in modo dettagliato sulla rivista di cui trova allegati numerosi estratti) e malattie indipendenti dalla gravidanza, con cui può esser confrontata qualunque donna e che possono quindi manifestarsi anche durante la gravidanza".

Le attestazioni del dott. __________ del 02.02.2002, del 08.02.2001 e del 15.10.2001: "... il Dr. __________ si limita ad una descrizione di sintomi e non pone alcuna diagnosi. I disturbi lamentati dalla paziente, così come descritti dal Dr. __________, rientrano integralmente nella sintomatologia classica di una gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova allegata.

In merito all'affermazione del Dr. __________ sul suo certificato del 15.10.01:

Il dott. __________ conclude il proprio rapporto (risposta 4) giudicando la valutazione del primario dott. __________ molto superficiale; egli giudica i disturbi di __________ rientranti inequivocabilmente tra i sintomi di gravidanza assolutamente normale e del tutto fisiologica.

2.3

Nella fattispecie siamo in presenza di pareri divergenti. In applicazione del principio del libero apprezzamento delle prove vigente nella materia, il giudice delle assicurazioni sociali deve valut­are oggettivamente e indipendentemente dalla loro origine tutti i mezzi di prova e decidere poi se i documenti a disposizione permettono un giudizio affidabile del diritto litigioso (cfr. DTF 122 V 157ss., 125 v 351ss.).

Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio é determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Dtf 125 V 351).

2.4

Il rapporto del dott. __________ del 30.01.2002 (doc. _), che conferma i suoi precedenti rapporti (cfr. in partic. doc. _ e _), valuta ed esamina in maniera completa i punti litigiosi, prende in considerazione tutti i mali lamentati dall'assicurata (attestati dal dott. __________) ed è stabilito in piena conoscenza di tutti i suoi antecedenti (si osserva in merito che il dott. __________ stesso visitava __________ per un'incapacità lavorativa post-parto, cfr. doc. _). Nella propria esposizione il dott. __________ espone chiaramente sia le correlazioni mediche sia l'apprezzamento dell'inabilità lavorativa dell'attrice nel periodo precedente il parto. La sua valutazione è motivata, corroborata da un'importante letteratura medica (doc. _). Motivando precisamente il proprio parere il dott. __________ confuta il parere del dott. __________ e conclude ritenendo la patologia dell'attrice essere inequivocabilmente specifica dello stato di gravidanza ("sintomatologia classica di una gravidanza terminale del tutto fisiologica, come può facilmente rilevare dalla letteratura che trova allegata", risposta alla domanda 3). Le problematiche lamentate da __________ non rientrano tra le malat­tie specifiche della gravidanza menzionate nella documentazione medica allegata.

Altrettanto puntualmente il dott. __________ contesta, motivando il proprio giudizio, i rapporti del medico di fiducia dell'assicurata dott. __________, per la valenza dei quali bisogna altresì considerare che il medico di fiducia in dubbio attesta a favore del paziente (DTF 125 V 351ss.). Considerato come il parere del dott. __________ corrisponde ai suddetti criteri giurisprudenziali; la posizione finora assunta dalla __________ merita di essere tutelata.

2.5

Le conoscenze del dott. __________ non permettono nella fattispecie di chiarire dal lato medico la questione. Le conclusioni cui giunge lo specialista non sono logiche, né realizzate sulla base di

ac­certamenti approfonditi; egli avrebbe unicamente "preso atto della documentazione allegata." La tesi del dott. __________i, documentata dal parere di autorevoli professori universitari, fornisce concreti indizi a ritenere inaffidabile la valutazione del dott. __________. Il dott. __________ non affronta le eccezioni sollevate dalla convenuta, non si esprime circa la sintomatologia di una gravidanza "normale".

2.6

Alla luce di quanto precede, non vi sono validi motivi per scostarsi dalla valutazione del medico di fiducia della __________. Il rapporto del dott. __________ non permette di far altrimenti chiarezza sulla lite, lo specialista non si occupa degli argomenti sollevati dalla convenuta. A tale valutazione codesto tribunale non può fare affidamento. La convenuta chiede pertanto che la qualifica della patolo­gia dell'attrice venga riesaminata, con nuove elucidazioni del dott. __________ o con una perizia giudiziaria." (Doc. _)

1.21. Le valutazioni della Cassa sono state trasmesse al dott. __________ con richiesta di prendere posizione.

Lo specialista, il 20 maggio 2002, ha inviato al TCA le seguenti osservazioni:

" (…)

• ultimo capoverso della Sua citazione " le valutazioni del dott. __________ ritengono pesante l' attività...." . Il datore di lavoro ha esonerato la Signora __________ dai lavori pesanti, non certo per benevolenza (e se questo ne fosse il movente, mi stupirei assai!), ma dobbiamo ritenere che lo abbia fatto in seguito a "lamentele" di __________. Quindi qualcosa che non funzionava doveva esserci, anche se non certificato da atto medico. E di regola le donne gravide lamentano dolori addominali (specialmente al basso ventre) ed alla schiena.

• Secondo capoverso della Sua citazione " la valutazione del dott. __________ che giudica __________ in malattia " : Nei certificati del dott. __________ ritorna sempre "...e alla schiena...". Quindi questa patologia era sempre presente e certificata dal medico, malgrado quest' ultimo enfatizzasse maggiormente i problemi legati alla ipotensione, all'anemia.

• Circa tre mesi dopo il parto la paziente è dichiarata inabile al lavoro in seguito a patologia alla schiena (certificato del dott. __________ e visita medico fiduciaria del dott. __________).

E' questo l'evento che conferma una patologia alla schiena preesistente al parto (vedi pagina 3 dei mio scritto del 06.04.02). Infatti i "normali " dolori alla schiena tipici per la gravidanza fisiologica, scompaiono dopo il parto senza lasciare traccia (e mi sia concesso di dire che di gravidanze ne ho viste svariate migliaia, permettendomi così di parlare con la voce

dell'esperienza personale diretta e non tramite sterili testi medici).

E' questo aspetto dell'evoluzione del caso della Signora __________ che mi ha fatto giungere alla conclusione che l'inabilità lavorativa nel periodo contestato era dovuta a malattia, conclusione che confermo qui." (Doc. _)

L'ulteriore presa di posizione del Dr. Med. __________ è stata trasmessa alle parti. (cfr. doc. _).

In merito l'assicuratore malattia, con scritto del 31 maggio 2002, ha osservato:

" (…)

2.2

Il dott. __________ con il suo scritto del 20.05.2002 risponde solo sommariamente alle diverse problematiche sollevate dalla convenuta, lasciandole inevase. Le scarne motivazioni addotte non sono in alcun modo comprovate da riscontri oggettivi; la valutazione è basata semplicemente sull'esperienza dello specialista e su supposizioni. Le affermazioni del dott. __________ sono vaghe e non rispettose della realtà. Il perito non ha accertato alcunché. Rispetto alla perizia il dott. __________ non ha di fatto fornito alcuna ulteriore delucidazione. Nel merito delle singole affermazioni:

• irrilevante e comunque mera supposizione è il fatto a sapere se il datore di lavoro abbia esonerato __________ dai lavori pesanti spontaneamente o su "lamentele" di quest'ultima. In considerazione dell'obbligo di tutela della salute del datore di lavoro nei confronti del dipendente è semmai piuttosto probabile che il primo l'abbia esonerata spontaneamente.

Contrariamente a quanto sostenuto dal dott. __________, il carattere patologico della problematica di __________ non è dimostrato dal fatto che il datore di lavoro abbia esonerato la dipendente dai lavori pesanti e nemmeno dal fatto che le donne gravide notoriamente hanno dolori addominali ed alla schiena. Il perito non ha ulteriormente chiarito il carattere morboso (ai sensi dell'art. 2 LAMal e non nel senso medico del termine!) della patologia di __________;

• la convenuta non contesta che l'assicurata presentasse problemi alla schiena; i lacunosi rapporti medici agli atti riportano della patologia alla schiena. Contrariamente a quanto sostenuto dal perito, la semplice affermazione di tali problemi non permette in alcun modo di concludere alla presenza di una malattia. Il perito stesso non ha in alcun modo evidenziato la presenza di una malattia, né accertando l'esistenza di malattie specifiche della gravidanza (così come elencate nella documentazione medica prodotta dall'attrice, doc. _), né quella di malattie indipendenti della gravidanza, con cui può esser confrontata qualsiasi persona;

• già si è detto che l'inabilità lavorativa post-parto dell'attrice non ha alcun nesso con quella pre-parto (pag. 3 delle osservazioni alla perizia). (In realtà, l'inabilità post-parto era stata riconosciuta come incoraggiamento alla neo madre, sola e straniera). Il perito non dimostra ulteriormente l'esistenza di un reperto patologico.

(È comunque certo che la convenuta in futuro riguarderà la propria prassi, al fine di evitare che la propria generosità le venga rimproverata a torto).

2.3

Alla luce dello scritto del dott. __________ del 20.05.2002 alla convenuta non resta che confermare integralmente le osservazioni alla perizia presentate in data 29.04.2002.

Va ribadito in questa sede che, se nella fattispecie abilità lavorativa vi è stata, essa non rientra nei rischi assicurati presso la __________.

A torto il dott. __________, senza che vi sia alcun riscontro oggettivabile, per il solo fatto che __________ sia inabile al lavoro nell'attività abituale, conclude alla presenza di una malattia ai sensi dell'art. 2 LAMal (concetto che non necessariamente è identico con quello medico).

__________ non ha in realtà sofferto di alcuna malattia in gravidanza."

(Doc. _)

In diritto

2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se la Cassa malati __________ è o meno tenuta a versare alla ricorrente le indennità giornaliere di malattia nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001.

La Cassa convenuta ha ritenuto che l'inabilità lavorativa al 100% dell'assicurata durante il periodo appena citato fosse riconducibile a normali disturbi di fine gravidanza, e non a malattia, motivo per il quale la __________ non ha riconosciuto le indennità giornaliere richieste.

2.2. Con effetto dal 1. gennaio 1996, la nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) ha sostituito la LAMI, precedentemente in vigore.

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" Le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

2.3. Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal

" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge.”

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono disciplinate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA, se le parti hanno deciso in tal senso.

Nel caso concreto non è contestato che, con effetto dal 1° gennaio 2000 (cfr. doc. ), l'_________, in qualità di datore di lavoro, ha concluso con la convenuta un contratto di assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo la LCA in favore del proprio personale. Ai rapporti tra le parti sono quindi applicabili la LCA e le disposizioni del contratto rammentato, in particolare le condizioni generali d'assicurazione del 1999.

In tali circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessata in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal (consid. 2.1.).

2.4. Giusta l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).

2.5. In concreto, __________ ha cominciato a lavorare per l'__________ a partire dal 4 ottobre 1999, in qualità di aiuto cucina ed è stata assicurata contro la perdita di guadagno nell'ambito del contratto d'assicurazione collettiva concluso dall'__________ con la Cassa malati __________ (cfr. doc. _).

Nel citato contratto collettivo d'assicurazione, con il quale è stato assicurato tutto il personale impiegato presso l'__________, è previsto che in caso di malattia, l'assicurato riceve, dopo tre giorni di attesa, le indennità giornaliere corrispondenti all'80% del salario; in caso di maternità, sempre dopo un periodo di attesa di tre giorni, l'assicurata ha diritto alle indennità giornaliere di maternità corrispondenti all'80% del salario, per sedici settimane (cfr. doc. _).

Al riguardo, le Condizioni generali d'assicurazione (CGA), edizione 1999, prevedono, all'art. 2, che è considerato malattia qualsiasi danno della salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro (cfr. doc. _).

Per quanto riguarda invece la maternità, l'art. 16 delle CGA prevede che la __________ paga l'indennità giornaliera di maternità a partire dal giorno del parto, per ogni parto avvenuto dopo il sesto mese di gravidanza (cfr. doc. _).

Il senso delle espressioni usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.

2.6. Secondo le disposizioni contrattuali, in caso di maternità e di parto l'assicuratore deve pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era assicurata da almeno 270 giorni. (art. 16 CGA).

Il contratto (doc. _) prevede, da parte sua, che l'indennità giornaliera va pagata durante sedici settimane. Sempre le CGA rammentano come, dopo il parto avvenuto oltre il sesto mese di gravidanza, l'obbligo di versare prestazioni da parte dell'assicurazione di indennità giornaliera è sospeso per 10 settimane fatto salve le malattie che non hanno attinenza con il parto.

L'indennità giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in tutto o in parte, la perdita di guadagno subita dall'assicurato a causa di malattia o gravidanza.

L'art. 16 CGA della __________ riprende, nella sostanza, le medesime disposizioni previste dall'art. 74 LAMal.

2.7. In casu, non è oggetto di contestazione la circostanza che, al momento in cui ha partorito (vale a dire in data 10 marzo 2001), __________ era assicurata da almeno 270 giorni contro la perdita di guadagno (cfr. doc. _).

Pertanto, in virtù dell'art. 16 CGA della __________, essa ha di principio diritto alle indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane a termini di contratto (doc. _).

La Cassa malati __________ ha, conformemente al contratto collettivo stipulato fra le parti, provveduto ad assolvere al proprio obbligo contributivo durante le 16 settimane successive al parto, avvenuto in data 10 marzo 2001, versando alla ricorrente 109 indennità giornaliere di maternità (cfr. doc. _), a partire dal 13 marzo 2002 (nel rispetto del tempo contrattuale di attesa di tre giorni) fino al 29 giugno 2002. Questa circostanza non è contestata e non è oggetto della presente vertenza.

Come indicato in precedenza la controversia sorge relativamente alla qualificazione dell'inabilità lavorativa dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 precedente il parto.

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa per malattia tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

2.8. Nel caso di specie l'assicurata è stata dapprima inabile al lavoro dal 22 dicembre 2000 fino al 22 gennaio 2001, causa malattia certificata dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _ e doc. ), ricevendo durante tale periodo le indennità giornaliere di malattia da parte della __________ (cfr. doc. ); successivamente, dopo pochi giorni dalla ripresa dell'impiego presso l'________, essa è stata nuovamente inabile al 100% a partire dal 26 gennaio 2001, fino a data da stabilire (cfr. doc. _), come da certificato medico del Dr. __________ del 26 gennaio 2001 (cfr. doc. _). In tale occasione, la Cassa malati, prima di provvedere a corrispondere all'assicurata, in stato interessante, le indennità di malattia ha chiesto un parere al proprio medico fiduciario, Dr. __________, il quale ha osservato che i disturbi rientravano fra i normali problemi di fine gravidanza e non erano dunque da considerare malattia; di conseguenza, la __________ ha rifiutato di corrispondere a __________ le indennità di malattia per il periodo citato.

Da osservare come successivamente alla nascita della figlia, dopo le indennità giornaliere per maternità riconosciute da __________,

dal 2 giugno 2001 e fino al 12 agosto l'assicurata è stata nuovamente inabile al lavoro, a causa di malattia, come attestato dal certificato medico allestito dal Dr. __________, con diagnosi, "sindrome cervico-vertebrale con occipitalgie e cefalee; sindrome lombovertebrale" (cfr. doc. _) patologia riconosciuta anche dal medico fiduciario della Cassa malati Dr. __________ il quale, dopo aver visitato in data 7 agosto 2001 l'assicurata, ha consigliato alla Cassa di riconoscerle le indennità giornaliere di malattia durante il periodo di inabilità lavorativa certificato dal medico curante (cfr. doc. _).

La Cassa malati __________, pertanto, ha provveduto a corrispondere a __________ indennità giornaliere per malattia dal 30 giugno 2001 al 12 agosto 2001 (cfr. doc. _).

Il Dr. Med. __________, Primario di ginecologia e ostetricia presso l'Ospedale __________, chiamato dal TCA ad esprimere il proprio parere circa l'origine dell'inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 (cfr. doc. _), ha indicato che normalmente la gravidanza è uno stato fisiologico che non impedisce alla donna di svolgere i suoi lavori; tuttavia, nel momento in cui una donna soffre di disturbi importanti, che non le consentono di svolgere le sue normali mansioni, la gravidanza non va più considerata normale. Lo specialista ha quindi ritenuto che la gravidanza di __________ fosse una gravidanza con complicazioni e, di conseguenza, da ascriversi a malattia (cfr. doc. _).

Il perito incaricato Dr. __________, specialista in ginecologia e ostetricia, con pluriennale esperienza professionale, ha rilevato che , impiegata in qualità di aiuto cucina presso l' alla sua prima gravidanza, già durante il primo trimestre di gravidanza ha avuto dei problemi, che hanno comportato un ricovero presso la Clinica __________, inducendo poi il datore di lavoro ad esonerarla dai lavori pesanti (cfr. doc. _). Il perito ha considerato che dopo esame approfondito la fattispecie in esame costituisce un chiaro caso in cui trasformazioni legate in parte alla gravidanza, in parte a patologie molto probabilmente preesistenti e aggravate dalla gravidanza stessa, portano ad uno stato di malattia.

A comprova di uno stato patologico preesistente nell'assicurata, il Dr. __________ ha rilevato che lo stesso medico fiduciario della Cassa, che ha visitato __________ in data 7 agosto 2001, quindi dopo il parto, ha confermato la diagnosi del Dr. __________ attestante una sindrome lombo-vertebrale e una conseguente inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo compreso fra il 2 giugno 2001 e il 12 agosto 2001 (cfr. doc. _).

In conclusione, dunque, il perito ha affermato che il parere espresso dal medico fiduciario della Cassa relativamente all'assenza dell'assicurata dal lavoro fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001, fornito senza visitare personalmente l'assicurata e senza la necessaria esperienza clinica nel campo specifico, non può essere condiviso (cfr. doc. _).

2.9. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).

2.10. Nel caso in discussione le valutazioni del Dr. __________, anche in assenza di una visita diretta della paziente, appaiono convincenti. In effetti il professionista, specialista in materia con esperienza ultra ventennale, è stato completo ed esaustivo nella sua indagine. Ha approfondito il suo esame ed ha trovato - a livello di sue conclusioni - conforto in numerose certificazioni mediche e comunicazioni agli atti, in particolare nei certificati medici del Dr. __________, medico curante dell'assicurata durante tutta la gravidanza (cfr. doc. _) nei quali viene indicato chiaramente che l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo 2001 è dovuta a malattia (con presenza di dolori addominali, al basso ventre e alla schiena); nel parere espresso dal Dr. Med. __________, Primario di ginecologia e ostetricia presso l'Ospedale __________ (cfr. doc. _), in cui è specificato che la gravidanza dell'assicurata non era da considerare una gravidanza normale, bensì una gravidanza con complicazioni o una malattia; nella valutazione espressa sia dal Dr. Med. __________ (cfr. doc. _), sia, in parte, dallo stesso medico fiduciario della Cassa, Dr. Med. __________ (cfr. doc. _), in relazione all'inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo, successivo al parto, compreso fra il 2 giugno e il 12 agosto 2001, durante il quale l'assicurata è stata affetta da sindrome cervico-vertebrale e da sindrome lombovertebrale. D'altra parte, già nel lasso di tempo compreso fra il 22 dicembre 2000 e il 22 gennaio 2001, immediatamente precedente il periodo di inabilità oggetto della presente vertenza, __________ era stata inabile al lavoro al 100%, presentando gli stessi sintomi (cfr. doc. _ e doc. _) e in tale occasione la __________ aveva provveduto a versare le indennità di malattia richieste (cfr. doc. _); sempre in tale occasione, il visitatore degli ammalati aveva indicato nel proprio rapporto del 18 gennaio 2001 che la data probabile della ripresa lavorativa era prevista "dopo il periodo di maternità" (cfr. doc. _).

La valutazione eseguita dal Dr. Med. __________, specialista in medicina interna che ha fondato le proprie valutazioni unicamente sugli atti senza visita durante la gravidanza (cfr. doc. _ e doc. _), è stato smentito da tutti i medici specialisti in ginecologia e ostetricia interpellati (Dr. __________ e Dr. __________)

(cfr. doc. _), che hanno confermato pienamente e rafforzato la valutazione fornita dal medico curante dell'assicurata che ha seguito la paziente durante tutta la gravidanza e ha sempre attestato che l'inabilità lavorativa dell'assicurata fosse da ricondurre a malattia della stessa (cfr. doc. _).

Questo Tribunale non può che concludere che l'inabilità lavorativa della ricorrente, rimasta assente dal luogo di lavoro, __________, dal 26 gennaio 2001 al 9 marzo 2001, sia quindi stata determinata da malattia della paziente. Questa circostanza appare ulteriormente rafforzata dai dolori alla schiena ("sindrome cervico-vertebrale e lombovertebrale"; cfr. doc. _ e doc. _), attestati dal Dr. __________, specialista in medicina interna e dallo stesso medico fiduciario della Cassa, dopo avere visitato personalmente l'assicurata (cfr. doc. _) successivamente al parto. Questi dolori hanno dato luogo ad un'inabilità lavorativa dell'assicurata al 100% dal 2 giugno 2001 al 12 agosto 2001.

Se i dolori alla schiena di cui ha sofferto l'assicurata durante la gravidanza fossero stati davvero riconducibili ai normali disturbi che si presentano nel periodo finale di una gravidanza, gli stessi sarebbero scomparsi una volta nata la bambina, come spiegato dal Dr. __________ (cfr. doc. _ e doc. _); il semplice fatto che circa tre mesi dopo il parto i dolori alla schiena abbiano determinato una nuova inabilità lavorativa dell'assicurata confermano che l'inabilità lavorativa dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 non era dovuta a semplici disturbi di una normale gravidanza, ma piuttosto ai sintomi di una malattia dell'assicurata (cfr. doc. _).

E’ quindi provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che l'inabilità lavorativa di __________ fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001 è da ricondursi a malattia. Di conseguenza, la __________ è tenuta a pagare all'assicurata le indennità giornaliere di malattia nel periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001, in virtù della copertura assicurativa stipulata nel contratto collettivo di assicurazione (cfr. doc. _).

Visto l'esito della procedura la Cassa malati __________ verserà all'assicurata, rappresentata dall'__________,

fr. 1'200.-- a titolo di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione del 16 novembre 2001 è accolta.

Di conseguenza la __________ è condannata a versare a __________ le indennità giornaliere di malattia per il periodo compreso fra il 26 gennaio 2001 e il 9 marzo 2001.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ è condannata al versamento a __________ dell’importo di fr. 1'200.-- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43 seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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