Entitlement to daily sickness benefits after April 9, 2001AI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.56

Data decisione, Autorità: 10.12.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00056

ir/nh

Lugano 10 dicembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 9 luglio 2001 di

__________,

contro

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, quarantacinquenne di __________, è stato alle dipendenze della __________ dal 16 agosto 2000. Nella sua veste di dipendente della società ticinese __________ beneficiava di una copertura assicurativa in caso di perdita di guadagno collettiva presso __________ rappresentata dalla __________. A partire dal 22 febbraio 2001 __________ non si è presentato al lavoro trasmettendo un certificato medico della dott. __________ attestante la necessità di riposo per una tendinite acuta del secondo dito della mano destra. La convenuta chiede una visita di controllo eseguita dal dott. __________ medico fiduciario della Cassa. Il medico accerta :

" Il Signor __________ é un operaio 44enne, molatore di __________, il cui lavoro consiste nel tener fermo uno __________ tra pollice e indice con le due mani per permetterne la molatura.

E' in IL 100% dal 22.2 in seguito a problemi insorti all'indice della mano. dx, che si possono così riassumere. Dapprima il paziente si risvegliava con l'indice flesso a 90° (articolazione interfalatipa prossimale), senza riuscire a estenderlo; in seguito apparizione di un gonfiore che ne impediva la flessione oltre 90% soprattutto al mattino. Dopo una giornata lavorativa la flessione era meno limitata, ma insorgenza dei dolori. Continuando a lavorare il Signor __________ ha iniziato ad avvertire dei dolori anche al polso di sx. E' perciò in IL come detto dal 22.2.

Il medico curante, che ha controllato il paziente a scadenza almeno settimanale, ha predisposto delle rx delle due mani (assenza di lesioni ossee), registrando un miglioramento della sintomatologia con la sospensione dell'attività lavorativa. Un esame ortopedico é previsto per il 22.3 a __________.

Esame clinico:

Al momento attuale é presente un minimo gonfiore all'indice di dx, la mobilità e la forza sono pressoché normali.

Conclusioni e proposte:

Il Signor __________ ha presentato, in conseguenza al tipo di lavoro, anamnesticamente un dito a scatto (indice della mano dx), con probabile componente di tendinite‑infiammazione delle parti molli circa 3 settimane orsono.

Attualmente, grazie al riposo, vi é una scomparsa quasi completa della sintomatologia. Il paziente viene controllato regolarmente dal medico curante, che ha predisposto un controllo ortopedico, verosimilmente per valutare l'indicazione ad una operazione per il dito a scatto, quale prevenzione di ulteriori recidive.

Date queste premesse è giustificata una continuazione dell'IL al 100% fino al 25.3. L'ulteriore capacità lavorativa dipenderà dalla decisione del chirurgo ortopedico (il paziente si recherà dal proprio medico curante)." (doc. _)

Un’inabilità al lavoro viene quindi ammessa dalla Cassa sino al 25 marzo 2001. Il 26 marzo 2001 l’assicurato ha fatto pervenire ulteriore certificato medico indicante ulteriori 15 giorni di inabilità lavorativa (doc. _). Il contratto di lavoro è stato sciolto dal datore di lavoro con scritto del 30 marzo 2001 per il successivo 30 aprile 2001 (doc. _).

1.2. Interpellato in merito al nuovo certificato medico della dott. __________ il dott. __________, medico fiduciario della Cassa, accetta di prorogare la durata dell’inabilità lavorativa sino al successivo 9 aprile 2001 (doc. _) mentre la dott. __________ il 9 aprile 2001 ribadisce ulteriore inabilità lavorativa per l’assicurato. A fronte di tale situazione __________ comunica – tramite la __________ – la cessazione dei versamenti per inabilità lavorativa fondandosi sul parere del dott. __________. L’assicurato reagisce a tale presa di posizione mediante la petizione in discussione con cui evidenzia come:

" A seguito di un lavoro continuo e manuale alla ditta __________ ho avuto dei disturbi alla mano destra.

In data 22.2.01 è iniziata la mia malattia professionale.

In data 14.3. 01 sono stato visitato dal Dott. __________, medico della __________, il quale certificava la mia idoneità alla ripresa del lavoro il 9.4.01 con un attività alternativa più idonea. (allegato _)

In data 22.3.01 la Dottoressa __________, dichiarava la necessità di un intervento chirurgico. (allegato _)

In data 26.3.01 la stessa dottoressa __________ visitandomi accertava la necessità di ulteriori 15 gg. Di astensione al lavoro. (allegato _)

In base alla dichiarazione fatta dal dott. __________ feci presente al mio datore di lavoro la mia volontà nell'effettuare una mansione all'interno dell'azienda più idonea al mio problema, ma purtroppo la risposta fú la disdetta del rapporto di lavoro. (allegato _)

In data 7.4.01 sono stato visitato dal Dott. __________, specialista ortopedico, che confermava la necessità di un intervento chirurgico. (allegato _)

In data 9.5.01 sono stato operato alla mano. (allegato _)

In data 31.5.01 ho chiuso la malattia. (allegato _)

In data 31.5. 01 mi venne spedita una raccomandata da parte del Sig. __________ della __________ che dichiarava che a seguito delle indicazioni del dott. __________ io ero totalmente idoneo alla ripresa del lavoro al 9.4.01 e quindi non avrei più diritto alle indennità. (allegato _)

Per Vostra conoscenza Vi allego pure il foglio di malattia della __________ dove si vede chiara­mente che la Dott. __________ mi ha sottoposto a ben 16 visite, contro la sola del dott. __________ (allegato _) e la lettera della __________ la quale dichiara di non poter prendere decisione formale, in pratica lavandosene le mani (allegato _) e dove mi fanno notare che posso inoltrare una petizione presso di Voi.

Chiedo perciò, dopo l'opposizione fatta alla __________ che si rifiuta di pagarmi le indennità dal 9 aprile 2001 al 31 maggio 2001, l'intervento da parte del Tribunale cantonale delle assicurazioni e che sia respinta la decisione negativa in modo che possa ottenere quanto mi

spetta." (I)

__________, dal canto suo, ha chiesto la reiezione della petizione con argomenti che, se del caso, saranno ripresi in corso di motivazione. __________ ha preso posizione in merito alla risposta di causa producendo documentazione medica ed esprimendosi nei seguenti termini:

"1 ‑ Faccio solo notare come la __________ in tutta la sua risposta di causa si adopera solo a screditarmi come persona e come lavoratore chiamandomi persino "assicurato simulatore" (vedi punto 24 risposta di causa)

2 ‑ Tutto quanto da loro dichiarato si basa solo ed unicamente di supposizioni ed illazioni dedotte dalla visita medica effettuata dal Dott. Med. __________ del 14.3.01 durata 10 minuti.

3 ‑ Il medico di fiducia della __________, Dr. Med. __________, mi ha dichiarato totalmente abile al lavoro, a detta della stessa, dal 9.04.01 senza mai avermi, nè visto, nè conosciuto, nè menchemeno visitato, anche lui solo a seguito della visita del Dott. __________ (punto 12 risposta di causa).

4 ‑ Per contro, come già comunicatovi e allegato i relativi documenti, il mio medico curante Dott. __________, mi ha visitato 16 volte dal 22.2.01 al 31.5.01 dichiarandomi inabile al lavoro. Dal Foglio di malattia della __________ (già inviatovi come all. _) si nota chiaramente che non esiste un'interruzione della malattia e apertura di una nuova, come asserito dalla __________ (punto 23 risposta di causa).

5 ‑ Inoltre mi hanno visitato anche i medici: Dott. __________ del Centro __________ di cui allego dichiarazione (All. _), ed il Dott. __________ dello stesso centro i quali confermavano la diagnosi del medico curante Dott. __________.

6 ‑ Ora mi chiedo se per la __________ tutti questi medici, forse perché italiani, sono considerati di seconda categoria ed inaffidabili?

Mi chiedo pure se anch'io essendo, italiano e per di più operaio frontaliero, sono considerato nella stessa maniera." (V)

1.3.Il giudice delegato ha deciso l’erezione di una perizia affidata al dott. __________, specialista in chirurgia plastica e della mano. Cui sono stati sottoposti i quesiti di cui al doc. _ complementati da domande della __________ (doc. _). Il perito ha visitato il paziente il 25 ottobre 2001 ed il successivo 26 ottobre 2001 ha reso un referto completo ed esauriente (doc. _) in cui rileva:

"1. Di quale affezione ha sofferto il signor __________ a partire dal febbraio 2001?

Il signor __________ a partire dal febbraio 2001 ha sofferto di una tendosinovite stenosante dei flessori del dito indice della mano destra.

2. Specifichi la natura della patologia ed indichi se si trattava di affezione degene­rativa.

La tendosinovite stenosante dei flessori è una malattia molto diffusa dovuta nel­la maggior parte dei casi ad un'infiammazione della guaina sinoviale dei tendini flessori delle dita, in generale banale, meno frequentemente specifica o causata da malattie degenerative che in casi relativamente rari può guarire spontaneamente o dopo una breve cura di riposo e antiinfiammatori. A livello delle articolazioni del­le dita i tendini flessori scorrono sotto delle pulegge le quali, nel caso in cui il tendine, rispettivamente la sua guaina si ingrossi, diventano un ostacolo alla loro corsa. Di conseguenza il dito può rimanere bloccato in flessione con la produzio­ne di uno scatto all'estensione. L'affezione degenerativa più comune che possa provocare tali disturbi è l'affezione reumatica, che può condurre a livello dei tendini a delle alterazioni importanti delle loro guaine. Non essendo stato descritto nel rapporto operatorio un'alterazione della guaina tendinea che possa far pensare ad un'affezione reumatica, non si trattava probabilmente nel caso del signor __________ di un'affezione degenerativa.

(…)

4. Specifichi se tale affezione comportava una incapacità lavorativa e se sì, in qua­le misura e di quale durata (considerata l'attività svolta dal signor __________).

Considerata l'attività svolta dal signor __________ tale affezione comportava sicuramen­te un'incapacità lavorativa, probabilmente giustificata nella misura del 100% e, data l'evoluzione con persistenza dei dolori, della durata effettivamente trascor­sa fino all'intervento chirurgico che è poi stato risolutivo.

5. Osservato come il signor __________ è stato assente dal lavoro dal 22 febbraio al 9 a­prile 2001 ed è stato oggetto di visite da parte del suo curante nonchè di ripo­so, dica il perito se ulteriore inabilità lavorativa era data a partire dal 9 aprile 2001 e se sì fino a quando.

Dica il perito se l'inabilità era giustificata fino al 31 maggio 2001.

Considerata l'evoluzione della malattia in questione, pur essendo stato il signor __________ assente dal lavoro dal 22 febbraio al 9 aprile, l'ulteriore inabilità lavora­tiva era giustificata sino al 31 maggio 2001.

(…)

Dato il tipo di lavoro effettuato dal signor __________ e la persistenza dei disturbi e dei dolori, ritengo che non si poteva ragionevolmente esigere dal Signor __________ la ripre­sa dell'attività lavorativa per il periodo dal 9 al 30 aprile 2001." (XIV)

La perizia è stata trasmessa alla __________ ed all’attore per una presa di posizione. La Cassa ha preso posizione in merito con scritto del 13 novembre 2001 in cui ammette che la petizione del signor __________ vada integralmente accolta e che vadano riconosciute all’assicurato prestazioni per inabilità lavorativa dal 9 aprile sino al 31 maggio 2001.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

2.3. Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal

" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.

Nel caso di specie, non è contestato che, tra le parti il datore di lavoro dell'attore ha concluso con la __________ un nuovo contratto di assicurazione collettiva per perdita di indennità giornaliera in favore del suo personale, contratto sottoposto alla LCA (cfr. (doc. _, Condizioni generali 1999).

Pertanto ai rapporti fra le parti è applicabile la LCA e le disposizioni del contratto concluso fra assicuratore e datrice di lavoro dell’assicurato.

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

2.4.Secondo le Condizioni generali relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera è data malattia quanto vi sia un qualsiasi disturbo alla salute che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame medico od una malattia professionale secondo la definizione della LAINF, patologie che conducono ad un’incapacità lavorativa (CGA parte B; B1/B3). Come prevede l’art. B6/d delle CGA l'indennità giornaliera assicurata viene versata, proporzionalmente al grado di incapacità lavorativa, a partire dal 25%.

2.5. La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutata in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.1990 in re G. c/ H non pubblicata).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

Anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige tuttavia il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato é tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 115 V 53; 114 V 285, cons. 3; 111 V 239 cons. 2a; 105 V 178 cons. 2; Maurer, op. cit. t. II p. 377; STFA 26.11.1990 in re G. c/ H non pubblicata).

Quindi, se da un lato, la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui é ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso di incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, é obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.

2.6. Nel caso concreto va ritenuto che il signor __________, dopo avere presentato il danno alla salute descritto nelle considerazioni di fatto, è stato impossibilitato ad esercitare la sua attività lavorativa. Egli ha trovato concorde anche la Cassa per l’incapacità ad esercitare la sua attività sino al 9 aprile 2001. Per il periodo successivo i pareri dell’assicuratore e della curante, rispettivamente degli altri medici consultati dall’assicurato, appaiono discordi. Di rilievo per questo TCA è accertare se l’assicurato fosse impossibilitato ad esercitare la sua attività professionale dal 9 aprile sino al 31 maggio 2001 come indicato nella petizione.

Il perito incaricato dal TCA ha reso, in un lasso temporale decisamente breve e con estrema precisione, un referto dal quale si desume chiaramente che la valutazione della malattia operata dalla __________ era decisamente troppo ottimistica. Il perito ha giustificato un’incapacità lavorativa dell’assicurato – tutt’altro che simulante come rettamente rilevato dallo stesso signor __________ alla luce del punto 24 della risposta di causa della __________ (con un riferimento giurisprudenziale davvero poco felice da parte dell’assicuratore) – sino e compreso il 31 maggio 2001. Il perito ha ritenuto come non fosse ragionevolmente esigibile per il signor __________ l’esecuzione del suo lavoro e come la ricordata inabilità lavorativa è durata sino al 31 maggio 2001. Non v’è motivo serio e valido per scostarsi dalla valutazione del perito che, oltre ad essere specialista della mano, è stato anche particolarmente preciso e dettagliato nella sua valutazione, ha analizzato in maniera esaustiva la situazione medica dell’assicurato, ed ha ritenuto necessario procedere alla visita approfondita del paziente. La valutazione del perito ha condotto anche la __________ ad aderire alle conclusioni dello stesso ed a proporre a questo TCA di accogliere la petizione.

Il dott. __________, come detto, ha operato le sue valutazioni in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), con una chiara presentazione del contesto medico e con motivazioni chiare, convincenti e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 191ss; DTF 122 V pag. 160 e seg. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl; cfr. anche DTF 122 V pag. 160 in fine).

Questo TCA si allinea alle conclusioni del perito che trovano poi riscontro nelle attestazioni della dott. __________ e del dott. __________.

Se ne deve allora concludere che l’assicurato era impossibilitato al lavoro dal 9 aprile sino al 31 maggio 2001. Egli ha quindi diritto al versamento delle indennità giornaliere contrattualmente previste non solo sino alla fine della sua attività presso la datrice di lavoro ma sino alla fine del successivo mese di maggio come postulato dallo stesso assicurato, ciò alla luce dell’art. A5 litt. b CGA secondo cui:

" Se al momento dell'estinzione o della sospensione della copertura assicurativa, una persona assicurata ha già diritto alle prestazioni d'indennità giornaliera, le stesse vengono corrisposte anche oltre tale momento, con riserva delle disposizioni inerenti alla durata delle prestazioni, la massimo però per ulteriori 365 giorni."

2.7. Alla luce dell’esito del gravame non si fa carico all’assicurato delle tasse e spese giudiziarie.

Ritenuto come l'attore sia vincente per quanto attiene alle pretese fondate sulle assicurazioni complementari allo stesso vanno concesse ripetibili in questa sede. Il dispendio temporale per salvaguardare i suoi interessi appare indubbio. Nel concetto di ripetibili va anche considerata un'equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore professionista, già per compensare il dispendio di tempo. Non va poi dimenticato che, con riferimento alle assicurazioni complementari, la Cassa resistente non opera nella sua qualità di amministrazione ed il caso demandato al TCA è di puro diritto civile pur con connotazioni di diritto della assicurazioni sociali. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest'ambito riconosce a chi si difende da solo in causa (ed anche all'avvocato che patrocina una causa propria) il diritto ad un'equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/X.). Nella fattispecie appare giustificato fissare l'indennità a CHF 300.-.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é accolta.

Di conseguenza la __________ è condannata a versare a __________, indennità giornaliere dal 9 aprile 2001 (compreso) sino al 31 maggio 2001 (compreso).

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La __________ verserà a __________ l’importo di CHF 300.- a titolo di equa indennità.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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