Interest and equitable indemnity in health insurance reimbursementAI generated

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.50

Data decisione, Autorità: 21.08.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00050

ir/nh

Lugano 21 agosto 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sulla petizione del 22 giugno 2001 di

__________,

contro

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurata presso la __________ sia per le prestazioni di base della LAMal che per alcune coperture complementari quali l’assicurazione per cure medico sanitarie __________, per spese di ospedalizzazione in reparto privato in tutta la Svizzera in Ospedali che hanno un mandato di prestazione da parte del Cantone Ticino e la copertura definita __________ (riassicurazione della franchigia per le spese ospedaliere una tantum).

Il 23 giugno 2000 la dott. __________, di professione __________, è stata ricoverata presso l’Ospedale __________ in camera privata e l’ospedale ha fatturato direttamente alla __________ CHF 4'404.- per la diaria dal 22 al 27 giungo 2000. Di questa somma CHF 2'028.- sono stati pagati dalla Cassa in virtù della LAMal (come rammenta la parte attrice nella sua petizione 22 giugno 2001, I) mentre CHF 2'376.- sono stati posti a carico della dott. __________ in virtù della franchigia annuale fissata in CHF 5'000.-. Oltre alla fatturazione per la degenza è stata emanata la fattura per prestazioni eseguite dal dott. __________ per un importo di CHF 2'160.-. L’importo è stato pagato direttamente dall’assicurata e copia della fattura trasmessa alla Cassa. La dott. __________ ha quindi comunicato al responsabile della __________ per la sezione cui è affiliata, __________, che intendeva utilizzare il beneficio della copertura __________ che, come indicato, permette di ottenere il rimborso della franchigia per le spese ospedaliere una tantum nel corso dell’anno.

Vista la più totale latitanza della sede della Cassa a __________ la dott. __________ ha messo in mora la __________ per il pagamento del dovuto con scritto del 19 febbraio 2001 (doc. _). Successivamente a tale messa in mora la convenuta ha liquidato le fattura del dott. __________ (datata 5 settembre 2000) con uno sconcertante ritardo. Al mancato riscontro di __________ alle sue richieste la dott. __________ ha redatto 2 scritti (6 marzo e 7 giugno 2001) e si è rivolta successivamente a questo TCA per ottenere il dovuto. La dott. __________ ha inoltrato la sua petizione il 22 giugno 2001 in cui accenna alla sensazione vissuta di “avere a che fare con un vero e proprio muro di gomma”. Con il suo atto la dott. __________ ha postula la condanna della Cassa al rimborso dell’importo di CHF 2'376.- oltre interessi al 5% dal 19 febbraio 2001 ed al rimborso delle spese per gli invii raccomandati (CHF 10.-). La parte attrice protesta spese e ripetibili osservando di essere avvocato e di avere impiegato tempo professionale distratto ad altre pratiche.

1.2. Alla petizione la __________ ha reagito con comunicazione firmata da tale __________ (Responsabile Ticino per il Servizio clienti) con cui è stato comunicato alla parte attrice – in maniera invero ermetica e non chiara – che “l’importo di Fr. 2'376.-, relativo alla fattura dell’Ospedale __________ di Fr. 4'404.-, è stato da noi conteggiato in data 3 luglio 2001” (senza produzione di un conteggio nuovo, senza specificare cosa significhi per __________ “conteggiato”).

Con atto del 10 luglio 2001 la __________ ha risposto alla petizione proponendo, nelle sue conclusioni, l’accoglimento parziale della petizione ed i riconoscimento dell’importo di CHF 2'376.- oltre ad interessi al 5% per il periodo dal 19 febbraio 2001 al 3 luglio 2001 (calcolati in CHF 43,60) mentre per altre pretese ha postulato la reiezione della petizione. La Cassa ha, unicamente all’alba del 10 luglio 2001, chiesto scusa alla sua assicurata “per il disturbo arrecato dal ritardo” che si indica come “difficilmente scusabile”. La Cassa ammette che il “diritto ad ottenere il rimborso di Fr. 2'376.- sulla base delle … assicurazioni complementari non è mai stato messo in discussione” invero pare a questo TCA che non è mai stato ammesso formalmente in maniera chiara ed il pagamento del dovuto –riconosciuto – è avvenuto unicamente a seguito della petizione della dott. __________. La Cassa ha chiesto che non venisse riconosciuta alcuna spesa alla dott. __________ e che non vengano concesse ripetibili.

Con scritto 3 agosto 2001 la dott. __________ indica al TCA di avere si ricevuto l’importo di CHF 2'376.- trasmessile dalla Cassa con valuta 11 luglio 2001 sulla relazione bancaria ma sostiene di non avere ricevuto gli interessi moratori che la stessa Cassa ha ammesso come dovuti. La parte attrice osserva poi di avere sostenuto delle spese e considera dovuti gli interessi sino al giorno del pagamento. In conclusione la dott. __________ insiste sul versamento di indennità di patrocinio (V). L’atto è stato trasmesso, con tutti gli annessi, alla Cassa per conoscenza.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Oggetto della vertenza è, o meglio era sino alla risposta di causa, il versamento alla dott. __________ dell’importo di CHF 2'376.- in virtù della copertura assicurativa denominata __________. L’importo è stato ora versato alla parte attrice da parte della convenuta. In sospeso resta la richiesta dell’attrice relativa al rimborso di CHF 10.- per le spese vive assunte nell’ambito della vertenza e la richiesta di versamento di ripetibili. Invero restano in sospeso anche gli interessi moratori dovuti e per i quali la Cassa aveva promesso pronto riscontro. La parte attrice ha infatti dato atto che, con valuta 11 luglio 2001, la Cassa ha versato l’importo in capitale mentre di interessi non ne sono stati versati. Questo TCA non può non rammaricarsi per l’atteggiamento della __________ che neppure da seguito in maniera completa ai suoi impegni di pagamento. Appare fuori discussione che alla dott. __________ siano dovuti interessi dalla data della messa in mora (almeno) sino alla data dell’effettivo pagamento, ossia l’11 luglio 2001.

Prima di ogni altra considerazione questa Corte deve qui stigmatizzare decisamente l’atteggiamento della Cassa nei confronti della propria assicurata. Come indicato nelle considerazioni che precedono la dott. __________ ha vantato suoi diritti legittimi, mai posti in discussione e derivanti dal suo ricovero ospedaliero presso l’__________ di un anno precedente la petizione. Sconcertante appare rilevare come una situazione fattuale semplice come quella in discussione abbia comportato lassi di tempo ingiustificatamente lunghi ed inammissibili per il pagamento di quanto l’assicurata ha anticipato. Non in discussione in questa sede, ma sintomatico dell’atteggiamento della __________, è il pagamento della fattura del dott. __________. La nota del 5 settembre 2000 è stata liquidata 5 mesi dopo, il 12 febbraio 2001. La pretesa derivante dall’assicurazione __________ è stata fatta valere tempestivamente tanto che la dott. __________ – nella sua messa in mora del 19 febbraio 2001 – accenna ad una attesa che dura dal settembre 2000. Ebbene la parte attrice, per vedere integralmente versato l’importo derivante dalla __________, importo che la Cassa stessa indica come non posto in discussione e mai contestato, ha dovuto attendere il luglio 2001, ossia oltre 10 mesi. Per ottenere il pagamento ha poi dovuto inoltrare una petizione al TCA siccome i solleciti e le attese non hanno portato a nulla.

La dott. __________ ha indicato di avere provato la sensazione di trovarsi di fronte ad un “muro di gomma”. Questo TCA non può tacere l’inaccettabile ritardo del tutto inammissibile e che non ha la benché minima scusante.

2.3. Come indicato la Cassa, prima ancora della risposta di causa, ha disposto il versamento dell’importo ancora dovuto alla parte attrice, importo che è giunto alla dott. __________ solo l’11 luglio scorso e senza gli interessi (V). Si può qui allora parlare, per l’applicazione in via sussidiaria del CPC (voluta dall’art. 23 LPr.TCA) di acquiescenza (in questo senso II CCA 14 dicembre 1994 in re B c./G). Rimane da decidere se alla parte attrice debbano essere rifusi gli interessi sino all’11 luglio 2001 a partire dal 19 febbraio 2001, le spese vive sostenute, cifrate in CHF 10.-, rispettivamente debbano essere riconosciute ripetibili, od equa indennità, per la lite. In merito l’art. 22 LPrTCA rammenta come “il ricorrente” che vince la causa ha diritto, nella misura stabilita dal giudice, al rimborso delle spese processuali, dei disborsi e delle spese di patrocinio. L’importo delle ripetibili non è vincolato al valore di causa. Per il concetto di ripetibili può essere fatto rinvio all’art. 150 CPC.

Nel caso di specie la parte attrice non è patrocinata da un legale e quindi non è discussione di ripetibili in senso stretto in questa sede. In effetti la dott. __________ ha salvaguardato i propri interessi direttamente in causa senza fare capo a colleghi dello studio o terzi. Da osservare come la parte attrice abbia dovuto adire il Tribunale per ottenere ragione e per vedersi accreditare la cifra protestata. Essa non ha quindi diritto a rifusione delle spese di patrocinio.

Ci si deve porre il quesito a sapere se alla dott. __________ possa invece essere riconosciuta un indennità equa quale parte non patrocinata siccome avvocato (attiva in studio legale di __________) che agisce in causa propria. Il dispendio temporale appare indubbio, ancorché non eccessivo, proprio per l’atteggiamento della __________ che ancora nelle more di causa non ha dato seguito agli impegni assunti in sede di risposta. Va anzitutto osservato come “nel concetto di ripetibili … rientra anche un’equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore, già per compensare il dispendio di tempo” (Rep. 1990 213 e citazioni ivi riportate). Non va dimenticato che, nel concreto caso, non ci si trova confrontati con una procedura in cui la Cassa resistente opera nella sua qualità di amministrazione. Il caso demandato al TCA è di puro diritto civile ma con connotazioni di diritto delle assicurazioni sociali. La procedura applicabile alla fattispecie regola solo in parte la materia delle ripetibili all’art. 22 precedentemente citato, per il resto occorre far capo al Codice di procedura civile. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest’ambito riconosce anche all’avvocato che si difende da solo in causa il diritto ad un’equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/ X.).

Nel concreto caso la parte attrice ha indubbiamente utilizzato del tempo, e la sua formazione, per la procedura di cui si tratta. Poco importa se la petizione ricalca gli scritti della dott. __________ diretti alla medesima Cassa e sempre relativi alla stessa fattispecie, la Cassa avrebbe evitato la rilettura di detti scritti, meglio dettagliati in sede di petizione, se avesse prontamente preso posizione in merito alle richieste di rimborso dell’assicurata. Appare quindi adeguato riconoscere alla dott. __________ un importo di CHF 400.- quale equa indennità comprensiva delle spese. In effetti la parte attrice, come evidenziato, è da ritenersi vincitrice nella causa per acquiescenza della Cassa.

L’importo di CHF 400.- appare omnicomprensivo. Alla parte attrice vanno concessi gli interessi protestati sull’importo di CHF 2'376.- dal 19 febbraio all’11 luglio 2001 al tasso del 5%.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é accolta nel senso dei considerandi ritenuta l’acquiescenza della Cassa Malati __________ convenuta.

La __________ – che ha versato l’importo di CHF 2'376.- chiesto con la petizione 22 giugno 2001 – è condannata a pagare alla dott. Avv. __________ gli interessi al 5% sull’importo di CHF 2'376.- per il periodo dal 19 febbraio all’11 luglio 2001.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa convenuta verserà alla parte attrice l’importo di CHF 400.- a titolo di equa indennità e per le spese dalla stessa sostenute ai fini di causa.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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