Appeal inadmissible for lack of prior insurance decisionAI generated

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.46

Data decisione, Autorità: 06.12.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00046

ir/nh

Lugano 6 dicembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 12 giugno 2001 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con petizione (recte ricorso) 12 giugno 2001 __________ si é rivolto al TCA patrocinato dall’avv. __________, rilevando come:

" Il __________, quale persona soggetta al controllo della disoccupazione, disponeva della copertura cassa malattia del __________ per la perdita di guadagno durante il periodo di disoccupazione.

Sciogliendosi il _______, con scritto del 5.3.2001, la __________ comunicava al signor __________ la facoltà del libero passaggio, segnatamente con la possibilità di scegliere una delle tre cassa malati riconosciute presso le quali affiliarsi.

Il signor __________ il 13.3.2001, sottoscrive la richiesta di libero passaggio nella forma della "dichiarazione di libero passaggio", che viene inviata dalla __________ alla __________, vale a dire all'assicurazione scelta dal signor __________ nella dichiarazione di libero (doc. _).

Con scritto del 16.3.2001 la __________ gli trasmette l'offerta inerente la perdita di guadagno per malattia (doc. _).

Con scritto dell'8.5.2001 la __________ sollecita l'invio dell'offerta (doc. _).

Con scritto del 10.5.2001 (cfr. quanto riferito al doc. - della __________) il signor __________ inoltra l'offerta della __________, quantunque con scritto dell'8.5.2001 avesse comunicato di ritenere superflua la richiesta della __________e, avendo richiesto il libero passaggio (doc. _).

Questa, per tutta risposta (doc. _), in data 10.5.2001 gli comunica che "per poter usufruire del libero passaggio avrebbe dovuto ritornarci la nostra offerta controfirmata entro il termine debito". Non avendolo fatto tale diritto decade.

Interviene lo scrivente con lettera del 29.5.2001 (doc. _), al quale la __________ risponde in data 11.6.2001 (doc. _) confermando il proprio assunto di cui al doc. _.

Da qui la necessità del presente gravame.

E' pacifico che il signor __________ abbia proposto tempestivamente la propria richiesta di libero passaggio, sulla scorta della quale la __________ avrebbe dovuto erogare le prestazioni contrattuali emettendo la propria fattura per i premi assicurativi a far tempo dal 1.1.2001.

In effetti con la dichiarazione dì libero passaggio il signor __________ dichiara di volersi assicurare presso la __________, alle medesime condizioni avute presso il __________, dichiarando di assumere il relativo premio. La richiesta del libero passaggio, in diritto non é altro che l'accettazione di un'offerta prevista da un contratto (vale a dire la facoltà di ottenere il libero passaggio). Altra ragionevole interpretazione al rapporto contrattuale non può essere data.

Peraltro non é dato a conoscere quale sia il "termine debito" cui fa riferimento la __________ nel proprio scritto dell'11.5.2001 (doc. _), stante la richiesta di libero passaggio.

Ne si comprendono le affermazioni di cui allo scritto dell'11.6.2001 circa la presunta intempestività di un'accettazione ad un'offerta del tutto superflua. Si ravvisi peraltro che la LCA, all'art. 1, dispone peraltro che di norma é l'assicurato l'offerente e l'assicurazione l'accettante e non il contrario. Ciò proprio perché nel caso di specie vi era il diritto al vincolo assicurativo dato dalla possibilità di disporre del libero passaggio.

Si richiede pertanto che codesto Tribunale abbia ad accertare il diritto al libero passaggio del signor __________ dall'assicurazione per indennità di malattia della __________ a quella della __________.

Stante la circostanza che la __________ é un assicuratore malattia riconosciuto, la competenza di codesto Tribunale é data (art. 75 della LC sull'assicurazioni malattie)."

Con risposta di causa del 17 agosto 2001 la __________ postula la reiezione dell’impugnativa con il conseguente carico delle tasse e spese alla parte ricorrente. Nel suo allegato la Cassa rileva:

"1. Il ricorrente aveva stipulato presso il __________, composto dalle tre compagnie di assicurazione __________ __________, __________ e __________), un'assicurazione d'indennità giornaliera per disoccupati per il caso di malattia e infortunio.

2. Dato che il __________ è stato sciolto in data 31 dicembre 2000, all'assicurato spettava, ai sensi dell'art. 6 par. 2 delle Condizioni Generali di Assicurazione (allegato _), il diritto al passaggio in un'assicurazione individuale d'indennità giornaliera. Tutti gli assicurati sono stati informati di questo diritto con lettera datata 10 dicembre 2000 (allegato _), nella quale si ricordava anche che la dichiarazione di passaggio in un'assicurazione individuale d'indennità giornaliera doveva avvenire entro 90 giorni.

3. In data 13 marzo 2001 (allegato _) il ricorrente ha presentato alla __________ la dichiarazione di passaggio.

4. Con lettera datata 3 maggio 2001 (allegato _) al ricorrente e stata sottoposta un'offerta per un'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia presso la controparte.

5. Nella lettera datata 8 maggio 2001 (allegato _) il ricorrente ha spiegato di aver dichiarato alla controparte, in data 13 marzo 2001, il suo passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera, motivo per cui non si rendeva necessaria una nuova offerta della controparte.

6. Nella lettera datata 11 maggio 2001 (allegato _) e indirizzata al ricorrente, la controparte ha spiegato che, non avendo presentato la richiesta di passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera entro il termine previsto, questi aveva perso tale diritto.

7. Con la lettera datata 29 maggio 2001 (allegato _) il rappresentante legale del ricorrente ha spiegato che il ricorrente aveva dichiarato il passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera della __________ facendo seguito alla lettera del __________ datata 5 marzo 2001, nella quale non sarebbe stato menzionato alcun termine per la presentazione.

B.

1. Con lettera datata 11 giugno 2001 (allegato _) la controparte ha comunicato al ricorrente che sul modulo usato per comunicare il passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera si ricorda che questa dichiarazione deve avvenire entro 90 giorni. La controparte avrebbe inoltre accettato anche adesioni pervenute alcuni giorni dopo la scadenza di questo termine. Il ricorrente avrebbe tuttavia dichiarato di accettare l'offerta della __________ solo in data 10 maggio 2001, un ritardo questo non giustificabile.

2. Con il ricorso del 12 giugno 2001 (allegato _) il ricorrente si è rivolto al Tribunale cantonale.

III. CONSIDERAZIONI

A.

1. Nel caso dell'assicurazione d'indennità giornaliera del __________ (allegato _) si trattava di un'assicurazione collettiva ai sensi dell'art. 67, par. 3 della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994. Il passaggio in un'assicurazione individuale d'indennità giornaliera, anch'essa un'assicurazione secondo la LAMal, avviene ai sensi dell'art. 6 delle Condizioni Generali d'Assicurazione del __________ (allegato _).

2. Dato che sia l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera del __________ (allegato _) sia l'assicurazione individuale d'indennità giornaliera della controparte (allegati _ e _) sono assicurazioni secondo la LAMal, questa legge è applicabile alla fattispecie. Deve quindi essere rispettata la procedura di cui all'art. 80 e segg. della LAMal, che prescrive che uno stipulante che non sia d'accordo con quanto deliberato dall'assicuratore possa richiedere una decisione ai sensi dell'art. 80 par. 1 LAMal. Dopo che la decisione è stata emessa, lo stipulante può impugnarla facendo opposizione conformemente all'art. 85, par. 1 della LAMal dopodiché deve essere svolta la procedura d'opposizione, prima che lo stipulante possa rivolgersi al tribunale cantonale delle assicurazioni per ricorrere contro la decisione su opposizione ai sensi dell'art. 86 della LAMal. Questa procedura è regolata anche dall'art. 20 delle Condizioni Generali d'Assicurazione del __________.

B.

Nell'ambito del diritto delle assicurazioni malattia, l'unica possibilità che ha uno stipulante di rivolgersi direttamente al Tribunale cantonale è con il ricorso per ritardata giustizia ai sensi dell'art. 86, par. 2 della LAMal, se l'assicuratore, contro la volontà dello stipulante, non emette né una decisione né una decisione su opposizione. Dato che, in questo caso, lo stipulante non ha richiesto alcuna decisione e si è rivolto direttamente, dopo la lettera della controparte dell'11 giugno 2001 e con il ricorso del 12 giugno 2001, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, non sussistono le premesse per un ricorso per ritardata giustizia, motivo per cui il ricorso deve essere respinto." (V)

Con la petizione è stata prodotta la corrispondenza intervenuta tra le parti mentre con la risposta della Cassa sono stati prodotte, tra altri documenti, le CGA dell’, da un lato, e le CGA dell’ nella versione del 1997 ed in quella del 2001.

1.2. La risposta della __________ è stata trasmessa a __________ per una presa di posizione, egli non ha reagito.

in diritto

2.1. L’assicurazione contro le malattie è stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI poi sostituita dalla nuova LAMal con effetto al 1 gennaio 1996. Secondo la nuova legge (art. 1 LAMal) l’assicurazione sociale contro le malattie comprende l’Assicurazione delle cure medico sanitarie, l’assicurazione di indennità giornaliera facoltativa e prestazioni in caso di maternità.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile. Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. La competenza è stata delegata dal legislatore cantonale (art. 75 LCAMal) al TCA.

Quindi con l’entrata in vigore della LAMal, per l’assicurazione sociale, sono previste, come indicato, specifiche vie di diritto. Dettagliatamente l'art 85 prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.

Giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal: l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso (v. TCA 12 marzo 2001 in re GR pag. 9).

2.2. Nel caso specifico, nonostante il ribadito richiamo da parte del patrocinatore del signor __________ alle norme della LCA, va rilevato come l’assicurazione di indennità per perdita di guadagno sia retta dalla LAMal. Ne sono ampia prova gli specifici richiami delle CGA della __________ che le CGA della __________ che rimandano alla LAMal e più specificatamente l’art. 2 cpv. 2 CGA __________, da un lato, e art. 2 CGA __________ (nelle due versioni 1997 e 2001) indicano chiaramente che “La base della presente assicurazione è data dalle disposizioni della Legge Federale sull’assicurazione malattia … e dalle relative direttive esecutive” (art. 2 CGA __________). Non fa dubbio quindi che l’assicurazione facoltativa di indennità di perdita di guadagno giornaliera conclusa è sottoposta alle norme della Legge sull’assicurazione malattia.

Ne discende che la questione relativa al libero passaggio del signor __________ sottoposta con il caso in esame al TCA debba essere analizzata nell’ambito delle norme appena ricordate. Nella fattispecie la Cassa non ha ancora emanato alcuna decisione, che neppure risulta essere stata chiesta dall’assicurato: il ricorso deve essere quindi dichiarato irricevibile e gli atti vanno rinviati alla __________ affinchè decida sulla richiesta di prestazioni con l’emissione di una decisione formale. Contro tale decisione l’assicurato potrà, se del caso, interporre opposizione e soltanto contro la decisione su opposizione potrà essere interposto ricorso al TCA.

2.3. Nelle sue osservazioni la Cassa postula, oltre alla reiezione dell’impugnativa, anche il carico delle spese al ricorrente. Ora il legale del signor __________ doveva conoscere i principi di diritto che reggono la materia ciò nonostante non si giustifica il carico delle spese e delle tasse giudiziarie alla parte ricorrente a fronte del principio che vuole le procedure dinanzi al TCA gratuite ai sensi dell’art. 20 LPrTCA. Non si può infatti ritenere che __________ abbia agito per leggerezza o con temerarietà la procedura variando a dipendenza di CGA che potevano sfuggirgli.

Come indicato la "petizione" (recte: ricorso) va dichiarata irricevibile e gli atti trasmessi alla __________ per una decisione sulle pretese di __________ nell'ambito della LAMal.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione (recte ricorso) 12 giugno 2001 é irricevibile.

2.- Gli atti vengono trasmessi alla Cassa malati __________ per una decisione sulle pretese di __________ nell'ambito della LAMal.

3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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