Coverage of dental treatment for dislocated tooth with cystAI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.81

Data decisione, Autorità: 17.01.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00081-82

mm/nh

Lugano 17 gennaio 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso/petizione del 16 giugno 2000 di

__________,

rappr. da: __________, rappr. da: __________,

contro

la decisione del 22 maggio 2000 emanata da

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari e dell'assicurazione complementare delle spese di ricovero.

1.2. In data 7 settembre 1999, il dottor __________, specialista in ortodonzia SSO, medico curante dell'assicurato, ha comunicato all'assicuratore malattie che quest'ultimo era affetto da una "dislocazione del dente 13 verso palatinale, lo spazio pericoronale è aumentato in maniera cistica".

A livello terapeutico, il suddetto specialista ha proposto "… l'agganciamento del dente dislocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso. Per ragioni intermascellari, necessita anche un apparecchio fisso nella mandibola", preventivando finalmente un costo complessivo pari a fr. 8'100.-- (cfr. doc. _).

1.3. Con scritto 16 settembre 1999, la Cassa malati __________ ha integralmente negato il proprio obbligo contributivo in relazione alle cure dentarie indicate dal dottor __________, facendo valere che "… solo le cure dentarie stipulate negli articoli dal 17 al 19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione di cure medico-sanitarie (OPre) sono a nostro carico. Infatti il dente no. 13 non è un dente surnumerario" (doc. _).

Dopo intervento del curante (cfr. doc. _), l'assicuratore malattie, in data 29 settembre 1999, ha provveduto a puntualizzare la propria posizione, affermando che "… l'articolo 17 lettera a cifra 2.1 si trova unicamente nell'ATLAS e che per i tribunali non è legale. Inoltre, l'articolo 17 lettera a cifra 2 dell'OPre (ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione di cure medico-sanitarie) parla di dislocazione e soprannumero di denti o germi dentari, dunque se solo uno dei due criteri non viene rispettato non si può applicare la legge" (doc. _).

1.4. Con decisione formale 29 gennaio 2000, la Cassa malati __________ ha ribadito la propria posizione di rifiuto, persistendo nel sostenere che, in casu, farebbe difetto un soprannumero di denti ai sensi dell'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre (doc. _).

A seguito dell'opposizione interposta dalla __________ a per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), la Cassa malati __________a, in data 22 maggio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

1.5. Con tempestivo ricorso/petizione 16 giugno 2000, __________, rappresentato dal proprio padre, patrocinato, a sua volta, dalla __________, ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere i costi delle cure dentarie di cui necessita, osservando, segnatamente, quanto segue:

" La richiesta di copertura delle spese dentarie per __________ formulata dal suo dentista curante rientra senza dubbio proprio nella categoria indicata dagli articoli citati. Trattasi infatti di una patologia grave e non evitabile dall'apparato masticatorio. Si fa riferimento a questo proposito alla documentazione medica prodotta, e in particolare allo scritto del 2 giugno 2000 del dott. __________ che spiega esaurientemente l'iter seguito dallo specialista e il genere di patologia di cui soffre il ricorrente ossia dislocazione di un dente con formazione cistica.

Il carattere di malattia (Krankheitswert) dell'affezione di cui soffre il ricorrente è rafforzata dal certificato 1. febbraio 2000 di un altro dentista che ha in cura __________ e che atte­sta come questa dislocazione con formazione cistica sia pregiudizievole per gli altri denti e più precisamente il no. 11 e 12.

Per quanto riguarda l'articolo 17 dell'Ordinanza sulla prestazioni dell'assicurazione obbli­gatoria delle cure medico‑sanitarie, si rileva che nelle sue tre versioni linguistiche il testo presenta delle differenze. Mentre le versioni francese e italiana parlano di dislocazione o soprannumero di denti, la versione tedesca parla di Verlagerung und Überzahl von Zahnen.

Questa discrepanza, deve, essere chiarita esaminando innanzitutto lo scopo dei cambia­menti apportati dalla nuova legge. La ratio legis indica senz'altro che le nuove norme siano intese a garantire agli assicurati la copertura delle spese relative a cure dentarie provocate da una malattia dell'apparato di masticazione come definita dall'art. 2 LAMal.

Del resto il messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991 dice testualmente alla pagina 58 in riferimento alle cure dentarie:

" Inoltre la malattia deve rimanere il punto di riferimento per determinare le prestazioni do­vute in altre evenienze. Disposizioni specifiche si giustificano in tema di provvedimenti pre­ventivi e di cure dentarie."

E' innegabile che nel caso di __________ ci troviamo di fronte a una patologia grave dell'apparato masticatorio, ossia la dislocazione con formazione cistica, che trascurata po­trebbe dar luogo a complicazioni ancor più gravi e certamente anch'esse di natura e patologica, che la Cassa Malati __________ non potrebbe esimersi dal coprire, magari con un esborso nettamente superiore.

Ci chiediamo a questo proposito se il senso della legge e in particolare le riflessioni di na­tura economica e di contenimento dei costi, che sono state la base delle discussioni parla­mentari prima dell'introduzione della nuova legge, non inducano a giudicare il rifiuto della __________ del tutto ingiustificato, nel caso che ci occupa.

Nella sentenza del Tribunale Federale 125 V 16 a pag. 21 si legge:

" En vertu de l'art. 2 al. 1 LAMal, on entend par maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, la définition de la maladie suppose une atteinte d'une certaine ampleur ou la menace sé­rieuse d'une telle atteinte. Dans le cas des soins dentaires, il y aura atteinte à la santé lors­que l'assuré ne peut pas accomplir de façon satisfaisante des fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et articuler".

Presupposti che sono senz'altro adempiuti nel caso del ricorrente.

Si rileva inoltre, a titolo abbondanziale, che il soprannumero di denti e la dislocazione, rap­presentano, come il dentista curante potrà confermare, due patologie ben distinte che pos­sono presentarsi separatamente senza per questo perdere il loro carattere di malattia dell'apparato masticatorio.

Non va pertanto assolutamente contro lo spirito della nuova legge l'assunzione da parte della Cassa Malati di tali spese. Siamo infatti in presenza in presenza di una delle patologie elencate esaustivamente nell'art. 17 OPre.

Il ricorrente soffre infatti di una malattia irreversibile (menzionata nell'articolo) dell'apparato masticatorio che necessita di cure appropriate e tempestive, al pari delle affezioni degli altri organi del nostro corpo , come risulta dal testo dell'articolo di legge più volte citato.

Conformemente alla ratio legis, le nuove norme della LAMal hanno voluto mettere a carico degli assicuratori malattia anche le cure derivanti da malattie dell'apparato masticatorio, pur non volendo introdurre una copertura generalizzata di tutte le cure dentarie.

La sentenza del Tribunale Federale 125 V 16 dice a tal proposito a pag. 19:

" la commission relevait notamment que si les traitements dentaires proprement dits de­vaient continuer à être exclus de l'assurance des soins, il convenait cependant de mettre à la charge de celle‑ci le traitement dentaire occasionné par une maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour traiter une maladie grave et ses suites."

PROVE: documenti, testi, perizia

Il dott. med. dent. __________, direttore del policlinico di chirurgia dentaria della Clini­ca per malattie dentarie della bocca e della mascella e chirurgo mascellare, dell'Università di __________ nella, già in sede di opposizione, citata pubblicazione Herbsforbildungwoche 1998, scrive innanzitutto:

" meine Ausführungen sollen etwas Klarheit schaffen und den korrekten Umgang mit Dia­gnosen des Leistungkatalogs und um Verkehr mit Versicherten unter Berücksichtigung der Grundgedanken der KVG darstellen"

Più sotto e più precisamente a proposito della dislocazione illustrata da esempi con figure (cfr. pag. 431)

" wir möchten deshalb versuchen, den Begriff der Zahnverlagerung entsprechend der Inten­tion des Gesetzgebers zu definieren.

Verlagert: Zahn steht nicht an seinem ihn anatomischen zustehenden Ort und/oder die Achsenneigung divergiert.

Diese Interpretation ist zu ungenau und erlaubt kontinuierliche Diskussionen.

Präziserer Vorschlag.

Verlagert: Zahnentwicklung und/oder Position ausserhalb des vorgesehenen Ortes (au­sserhalb des Alveolarfortsatzes)."

E più sotto ribadisce che la dislocazione è di per sé patologica e che non necessita di ulte­riori "Krankheitswerte" per essere classificata nella lista delle prestazioni obbligatorie della LAMal."

1.6. La Cassa malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, sostenendo, in particolare, che:

" Nel caso specifico risulta dalla lettera del Dott. __________ del 7 settembre 1999 che l'assicurato presenta una dislocazione del dente 13 verso palatinale con formazione cistica, il cui trattamento spetta alla Cassa conformemente all'articolo 17 lettera a) cifra 2 dell'OPre.

Di un parere contrario, la Cassa considera, sulla base degli elementi della pratica nonché il parere del suo medico dentista di fiducia, che il trattamento che consiste in un "agganciamento del dente dislocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso" e di "un apparecchio fisso nella mandibola", non entra nella nozione di cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi dell'art. 31 LAMal (art. 17-19 OPre).

__________ ritiene infatti che la diagnosi riproduce l'esistenza di un dente incluso e che i termini "dislocazione dentaria" non sono adeguati.

Di conseguenza, un dente incluso non rappresenta alcuna situazione corrispondente all'articolo 31 LAMal, situazione non evitabile, certo, ma non si tratta di una malattia grave.

__________ constata quindi che l'estrazione del dente incluso n° 13 e la collocazione di un apparecchio dentario, non figura nel succitato elenco e di conseguenza non può essere a carico dell'assicurazione obbligatoria" (VIII).

1.7. In replica, __________ ha chiesto l'audizione testimoniale del dottor __________ nonché l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria (cfr. XII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D. C.).

Nel merito

2.2. Con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, la LAMal ha sostituito la LAMI che regolamentava l’assicurazione contro le malattie sin dal 1911.

Giusta l’art. 31 LAMal - applicabile alle cure effettuate dopo il 1° gennaio 1996, in forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:

a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio;

b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi;

c) se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

L’assicurazione obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

Giusta l'art. 33 cpv. 2 LAMal, tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le prestazioni previste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Il Consiglio federale ha, con l'adozione dell'art. 33 lett. d OAMal, delegato, a sua volta, questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso agli artt. 17-19 OPre.

2.3. In concreto, dalle tavole processuali emerge che il dente canino n. 13 di __________ risulta essere dislocato palatalmente con, inoltre, la presenza di una formazione cistica.

Tale diagnosi è stata formulata, in più di un'occasione, dal dottor __________, specialista in ortodonzia SSO:

" … presso il sopraccitato ragazzo esiste una dislocazione del dente 13 verso palatinale, lo spazio pericoronare è aumentato in maniera cistica" (cfr. doc. _

• la sottolineatura è del redattore)

" … il caso di __________ è stato annunciato presso la cassa malati il 07.09.99 sotto Art. 17a.2.1 della LAMal come dislocazione di un dente con ciste, rifiutato dalla cassa malati. Il 16.09.99, perché era considerato un dente supernumerario. Il 20.09.99 ho contestato il rifiuto della cassa malati, precisando che non si tratta di un dente supernumerario, ma di un dente dislocato. La __________ ritiene nella lettera del 29.09.99 che per l'Art. 17a.2 devono essere rispettati tutti e due i criteri dislocazione e supernumero.

(…).

La situazione presso il sopracitato paziente presenta, secondo il nostro parere, una dislocazione con valori di malattia ai sensi della legge (Zahnverlagerung mit Krankheitswert): dislocazione, ciste e pericolo di assorbimento dei denti vicini (fenomeno concomitante, Art. 17a 2). (…)" (doc. _- la sottolineatura è del redattore).

Da parte sua, la Cassa malati __________ - perlomeno inizialmente - non ha sollevato obiezione alcuna riguardo alla diagnosi posta dal medico curante, limitandosi ad osservare che, in casu, non si è in presenza di denti in soprannumero ai sensi dell'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre (cfr. doc. _).

Soltanto con la risposta di causa 12 ottobre 2000, l'assicuratore malattie convenuto parrebbe voler contestare la diagnosi di dislocazione dentaria, affermando che l'insorgente sarebbe portatore, in realtà, di un dente incluso (cfr. VIII, p. 3: "__________ ritiene infatti che la diagnosi riproduce l'esistenza di un dente incluso e che i termini "dislocazione dentaria" non sono adeguati. Di conseguenza, un dente incluso non rappresenta alcuna situazione corrispondente all'articolo 31 LAMal, situazione non evitabile, certo, ma non si tratta di malattia grave").

Questa Corte non può certo condividere la tesi difesa dalla Cassa malati __________, il cui atteggiamento - poco corretto - merita senz'altro d'essere stigmatizzato.

In ogni caso, lo scrivente Tribunale ritiene enormemente più affidabili le certificazioni del medico curante dell'assicurato - specialista nella materia che qui interessa - il quale ha costantemente attestato la presenza di un dente dislocato, rispetto a quanto la __________ ha avuto modo di sostenere, per la prima volta, in sede di risposta di causa. A questo preciso riguardo, si osserva ancora che, benché l'assicuratore convenuto abbia preteso aver interpellato il proprio medico-dentista di fiducia, dalla documentazione versata agli atti tale circostanza non emerge affatto.

L’art. 17 OPre - adottato in base alla delega di cui all’art. 33 cpv. 2 LAMal - dispone che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti ad alcune malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal).

Fra le malattie indicate all'art. 17 OPre, vi sono le malattie dentarie e, fra queste, le "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste)" (lett. a cifra 2).

Condizione affinché sia dato l’obbligo contributivo dell’assicuratore malattia in forza di tale disposto, è, dunque, che vi sia una dislocazione oppure un soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia. L’ordinanza cita, quale esempio delle malattie causate da tali circostanze (soprannumero o dislocazioni), le cisti o gli ascessi.

In questo ordine d'idee, non può essere condivisa la tesi difesa dalla Cassa malati _________, secondo la quale sotto l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre cadrebbero soltanto le cisti o gli ascessi in relazione ad una malposizione di denti e germi in soprannumero (cfr., ad esempio, doc.: "… l'articolo 17 lettera a cifra 2 dell'OPre (ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione di cure medico-sanitarie) parla di dislocazione e soprannumero di denti o germi dentari, dunque se solo uno dei due criteri non viene rispettato non si può applicare la legge).

Il tenore letterale della succitata disposizione è invero estremamente chiaro ed univoco (dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari …) e nulla può lasciare credere che essa si applichi unicamente qualora si sia in presenza di una dislocazione di denti in soprannumero.

In realtà, l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre disciplina due fattispecie ben distinte fra loro: da un lato, la dislocazione di denti o di germi dentari con carattere di malattia e, dall'altro, il soprannumero di denti o germi dentari con carattere di malattia (cfr. Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, edito dalla SSO, p. 11 e 15; Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, edito dalla Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale, p. 502).

Del resto, lo scrivente TCA ha già avuto modo di decidere in questo senso, nella sentenza 20 novembre 2000 in re __________ c/ Cassa malati __________ (inc. __________).

Va ancora ricordato che, conformemente alla giurisprudenza federale, con la nuova regolamentazione, il legislatore non si è in realtà scostato dal principio secondo cui i trattamenti dentari non sono, di regola, coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle affezioni suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione è esaustivo (cfr. DTF 124 V 185 e 347 consid. 3a).

Le malattie del sistema masticatorio enumerate all'art. 17 OPre devono essere considerate quali malattie non evitabili. Se ne deduce che il carattere inevitabile della malattia è riconosciuto soltanto nei casi citati all'art. 17 OPre. In tutti gli altri casi, si deve ammettere che vi è o una malattia evitabile o una malattia inevitabile ma comunque non grave.

D'altro canto, le malattie enunciate all'art. 17 OPre devono, per principio, essere considerate come malattie gravi del sistema masticatorio, segnatamente alla luce della frase introduttiva di questa disposizione regolamentaria. Per valutare il carattere di gravità della malattia, non è necessario procedere ancora ad un esame individuale, qualora sia stata stabilita una diagnosi o un'indicazione giusta l'art. 17 OPre (cfr. SVR 1999 KV11, p. 25).

In casu, é ormai da considerare assodato che l'insorgente lamenta una dislocazione palatale del dente canino n. 13, accompagnata da una ciste, così come espressamente richiesto dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.

Pertanto, i costi generati dai trattamenti a cui __________ si dovrà sottoporre, debbono essere posti a carico della Cassa malati convenuta nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

In risposta di causa, l'assicuratore malattie ha altresì sostenuto che "… il trattamento che consiste in un "agganciamento del dente dislocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso" e di "un apparecchio fisso nella mandibola" non entra nella nozione di cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi dell'art. 31 LAMal (art. 17-19 OPre)" (cfr. VIII, p. 3).

Tale argomento si appalesa come meramente pretestuoso. In effetti, così come stabilito dal TFA, l'art. 17 OPre enumera esaustivamente quelle affezioni (e, quindi, non le misure terapeutiche) suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione sociale obbligatoria.

Nel caso di specie, è stato accertato che __________ è portatore della patologia prevista dall'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre. Ciò è sufficiente perché la __________ possa essere costretta a prendere a proprio carico i costi delle cure necessarie all'eliminazione del danno alla salute, tenuto sempre conto del principio dell'economicità del trattamento (cfr. frase introduttiva dell'art. 17 OPre: "… la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga"; cfr., pure, art. 32 cpv. 1 LAMal).

2.4. Va da sé che, avendo riconosciuto un diritto a prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la petizione 16 giugno 2000 è divenuta ormai priva d'oggetto.

In questo senso, il TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare se __________ ha o meno diritto alle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi derivanti dalle cure resesi necessarie a causa dell'affezione dentaria in questione.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà al ricorrente fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione è stralciata dai ruoli, siccome divenuta ormai priva d'oggetto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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