36.2000.78•No tacit approval for spa cure without prior authorization
36.2000.78Other CourtSep 25, 2000Dismissed
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Two insured persons claimed CHF 3,300 in daily allowances for a spa cure under supplementary health insurance. The insurer refused payment because no prior authorization had been issued and the request had reached it only after treatment had started. The TCA held that the contractual clauses required express prior approval; silence could not be treated as tacit consent. It therefore dismissed the petitions without examining whether the cure was medically necessary. No court fee was charged, and the costs were placed on the State.
Art. 12 CC; Art. 10 CC; prior authorization as condition for coverage of spa-cure benefits under supplementary health insurance; mere silence of the insurer does not constitute tacit approval. Where the contractual wording clearly makes entitlement dependent on advance authorization, the insured cannot rely on silence or on a late filing of the request to establish coverage. The 14-day submission deadline is a review period, not a deeming clause creating silence-as-consent. In such circumstances the court need not examine medical necessity once the contractual precondition of authorization is absent.
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2000.78
Data decisione, Autorità: 25.09.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00078-79
grw/nh
Lugano 25 settembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sulle petizioni dell'8 giugno 2000 di
__________, 2. __________, rappresentati da: __________,
contro
__________, __________, rappr. da: avv. __________, __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ e __________ hanno stipulato l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso l'__________.
Presso la __________ essi hanno, invece, per il tramite del contratto collettivo a favore dell'__________, le assicurazioni __________ (variante _, reparto privato in tutti gli ospedali pubblici e cliniche private in Svizzera e nel Principato del Lichtenstein) e __________ (assicurazione delle prestazioni supplementari per i costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionaria complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
1.2. Il 12.11.1999 gli assicurati hanno chiesto all'__________ di garantire l'assunzione dei costi di una cura termale che essi intendevano seguire a __________.
Nonostante la cassa non avesse risposto a tale richiesta di garanzia, gli assicurati si sono sottoposti alla cura prevista dal 16 al 30 dicembre 1999.
1.3. Il 31 gennaio 2000 la __________ ha comunicato agli assicurati che non avrebbe assunto i costi della cura siccome "les critères médicaux ne sont pas suffisants pour nous permettre de vous allouer nos prestations pour cette cure thermale" (doc _).
1.4. Con petizione 8 giugno 2000 gli assicurati, rappr. dalla __________, hanno chiesto la condanna della __________ al pagamento di fr. 3.300 (oltre interessi al 5% dal 31.12.1999) corrispondenti ai contributi giornalieri previsti dall'assicurazione __________ (fr. 80.- x 15 giorni x 2 assicurati) e __________ (fr. 30.- per 15 giorni x 2 assicurati).
1.5. Con risposta 4 luglio 2000 la __________ ha postulato la reiezione delle petizioni inoltrate dagli assicurati.
A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, rilevato che le condizioni complementari delle assicurazioni __________ e __________ prevedono, per la nascita dell'obbligo contributivo della cassa, che la cura balneare sia stata autorizzata anticipatamente e "in mancanza di una tale autorizzazione viene a mancare una premessa necessaria per il rimborso delle spese di cura".
Dopo avere affermato che la mancata risposta non può essere considerata un'autorizzazione tacita, la __________ ha precisato di avere ricevuto la documentazione relativa al caso solo il 20 dicembre 1999, quindi a cura già iniziata.
Infine, la cassa ha rilevato che, nel merito, il rifiuto di assunzione dei costi era giustificato "en raison d'indication diagnostic insuffissamment justifié, du manque d'arguments médicaux probants, et du caractère non économique de la mesure proposée" ed ha sottolineato il fatto che nemmeno l'__________ ha riconosciuto come dovuti i contributi previsti dalla LAMal per cura balneare ma si è limitata ad assumere i costi delle cure mediche vere e proprie.
1.6. Con replica 12 luglio 2000 gli assicurati, sempre rappr. dalla __________, hanno ribadito la loro richiesta rilevando che "la mancata risposta da parte della __________ non poteva che essere interpretata come un assenso alle cure" poiché si trattava "di cure mediche, prescritte da un medico" e poiché "un'attesa indefinita sarebbe andata a scapito del paziente e del suo stato di salute".
Considerato in diritto
In ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
2.1. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel merito
2.2. Come visto sopra, gli assicurati hanno stipulato presso la cassa convenuta due assicurazioni complementari: l'assicurazione __________ (variante _, reparto privato in tutti gli ospedali pubblici e cliniche private in Svizzera e nel Principato del Lichtenstein) e l'assicurazione __________ (assicurazione delle prestazioni supplementari per i costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionari complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
La verifica delle pretese derivanti all'assicurata da questa due assicurazioni va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg)
2.2.1. Le Condizioni complementari (in seguito: CC) relative all'assicurazione __________ prescrivono, all'art 12, quanto segue:
"1. Per cure balneari prescritte da un medico, autorizzate anticipatamente dalla __________, ed effettuate in Svizzera in uno stabilimento riconosciuto oppure, in casi particolari e dopo autorizzazione anticipata della __________, effettuate all'estero, la __________ accorda i seguenti contributi per le spese di pensione e di cura, per un periodo massimo di 30 giorni per anno civile:
...
variante 4 fr. 80.- al giorno
…
Presupposto per accordare il contributo è che l'assicurato abbia a sottoporsi ad una visita medica d'entrata e d'uscita e debba effettuare un intensivo trattamento balneologico e fisioterapico.
La domanda deve essere inoltrata alla __________ almeno 14 giorni prima dell'inizio della cura."
Dal canto suo, l'art 10 CC relative all'assicurazione __________ recita quanto segue:
"1. Per cure balneari prescritte da un medico e autorizzate anticipatamente dalla __________, effettuate in Svizzera in uno stabilimento riconosciuto oppure, in casi particolari e dopo autorizzazione anticipata della __________, effettuate all'estero, la __________ accorda un contributo massimo di fr. 30.- al giorno per le spese di pensione e di cura, per un periodo massimo di 30 giorni per anno civile.
L'interpretazione letterale degli art 12 CC __________ e 10 CC__________ non danno adito a dubbi. Come sostiene la cassa, tali articoli subordinano in modo chiaro e non equivoco il diritto a prestazioni per cure balneari alla preventiva autorizzazione della cassa.
Il testo è chiaro. Non è sufficiente la notifica alla cassa dell'intenzione di effettuare una cura balneare: necessario è , affinchè nasca l'obbligo contributivo della cassa, che questa abbia esplicitamente autorizzato la cura.
Le ragioni dell'esigenza posta dall'art 12 CC sono evidenti e risiedono nella necessità di verificare la necessità medica di una simile cura così anche da evitare brutte sorprese agli assicurati ritenuto che, in ogni caso e comunque, la __________ assume i costi dei trattamenti di cura soltanto nella misura in cui essi sono "efficaci, appropriati ed economici" (art 7 delle Condizioni generali d'assicurazione).
A questo proposito si rileva che, pur se in ambito di assicurazione sociale contro le malattie, il TFA ha già avuto modo di precisare che il silenzio di una Cassa dopo la richiesta di informazioni dell'assicurato non può essere ritenuto costitutivo di una promessa (STFA 19.10.1994 in re C). Infatti, secondo il TFA, una cassa non é tenuta a comunicare anticipatamente agli assicurati in via informale quali provvedimenti intende assumere (cfr. STFA 14.3.1996 in re P) e, in caso di una richiesta esplicita, spetta - sempre secondo il TFA - all'interessato attendere una comunicazione vincolante prima di sottoporsi alle cure prospettate (STFA 14.3.1996 in re P. cit).
In concreto, è incontestato che l'autorizzazione preventiva non è stata rilasciata.
2.2.2. Secondo gli attori, essi potevano validamente ritenere che la cassa avesse tacitamente autorizzato la cura poiché essa non si è espressa nei 14 giorni successivi alla richiesta:
" il contratto prevedeva l'inoltro della domanda 14 giorni prima dell'inizio della cura. Ciò significa che la cassa malati si riservava il diritto di esaminare, entro quel termine, se la cura, risp. la degenza, veniva accettata. In difetto di risposta, tale clausola non poteva , e non può, interpretarsi diversamente che con il "silenzio-assenso".
Questa tesi non è condivisibile (cfr. giurisprudenza succitata).
Il termine di 14 giorni posto dagli articoli citati indica, in realtà, che tale lasso di tempo è in ogni caso necessario per la verifica di una richiesta d'autorizzazione. Non che, decorsi i 14 giorni, l'assicurato può ritenere di avere ricevuto l'autorizzazione.
La questione non è, comunque, rilevante poiché gli assicurati non hanno rispettato tale termine: non è infatti contestato che la __________ ha ricevuto la loro richiesta (indirizzata dagli assicurati alla __________) soltanto a cura già iniziata.
Gli attori hanno affermato che:
" la domanda di prestazioni non poteva che essere inoltrata all'__________. Il certificato d'assicurazione era stato rilasciato da tale compagnia. Non vi era alcun rapporto contrattuale diretto tra gli attori e la . Anche i premi assicurativi sono incassati direttamente dall' …" (V)
Ora, se è vero che il certificato d'assicurazione è stato emesso effettivamente dall'__________ (con la denominazione "attestato delle cuote" sic!), è anche vero che in tale attestazione è indicato chiaramente con una nota che le assicurazioni __________ e __________ sono assicurate dalla __________.
Ed altrettanto chiaramente le Condizioni generali d'assicurazione e le condizioni complementari relative a tali assicurazioni - di cui gli attori sono in possesso - indicano chiaramente che l'assicuratore cui sono legati è la __________ e non l'__________.
Altrettanto chiaramente gli art 12 CC__________ e 10 CC__________ precisano che la cura balneare deve essere autorizzata dalla __________ e non dall'__________ (cpv.
In queste condizioni, le petizioni vanno respinte senza che sia necessario esaminare se la cura balneare era effettivamente necessaria ai sensi dell'art 7 CGA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Le petizioni sono respinte.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the supplementary insurance covered the spa cure without prior authorization
No; the policy text clearly made coverage conditional on prior authorization by the insurer, which was not obtained.
The contractual clauses were unambiguous: a spa cure had to be prescribed by a doctor and authorized in advance. Mere notification or the insurer's silence did not satisfy that condition.
Whether the insurer's silence after the request amounted to tacit approval
No; the insured could not infer consent from silence, especially because the request was received only after the cure had already begun.
The 14-day filing deadline served to allow review of the authorization request, not to create a silence-is-consent mechanism. A binding authorization had to be expressly communicated before treatment.
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