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AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.41

Data decisione, Autorità: 13.11.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00041

grw/nh

Lugano 13 novembre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 13 marzo 2000 di

__________, __________,

contro

la decisione del 11 febbraio 2000 emanata da

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

in relazione al caso

---

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è stata degente (camera privata) dall’8.9.1998 al 15.9.1998 presso l’__________.

La preventiva richiesta di garanzia finanziaria, inoltrata all’__________ dal medico curante della signora , era stata preavvisata negativamente a causa dell’”Aufnahmestopp” decretato dall’ per la maggior parte dei pazienti provenienti dal Ticino (l’istituto universitario __________ accettava pazienti ticinesi soltanto se appartenenti ad una delle tre casistiche seguenti: pazienti ticinesi che necessitano di un trapianto in ospedali del Canton , pazienti ticinesi già degenti in mmmm e che, per esigenze di continuità delle cure, devono nuovamente essere ricoverati nello stesso ospedale, casi d’urgenza, intesa per i casi in cui il paziente si trova già nei pressi dell’ospedale __________ in cui viene ricoverato).

Non è stata, comunque, emanata una decisione formale.

1.2. La cassa malati __________ - presso cui la signora __________ è assicurata contro le malattie - ha integralmente pagato la fattura emessa per tale degenza dall’istituto di cura __________.

L'importo chiesto dall'__________ era da suddividere in fr. 2365.- a carico dell'assicurazione complementare __________ e fr. 11.971,20 a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Di quest'ultimo importo, la __________ ha chiesto al Ticino, cantone di domicilio dell’assicurata, il rimborso di fr. 8.371,20.

Con decisione formale 11 febbraio 2000, la competente autorità cantonale ha riconosciuto di dovere alla __________ soltanto l’importo di fr. 4.680.-.

1.3. Con tempestivo ricorso 13 marzo 2000, la __________ ha chiesto l’annullamento della suddetta decisione formale dell’__________ e la condanna di tale ente al pagamento di complessivi fr. 8.371,10 per la degenza della signora __________.

A sostegno di questa richiesta, la __________ ha affermato quanto segue:

" …

11. E' vero che l'art. 49 cpv. 1 LAMal prevede per le rimunerazionì delle cure ospedaliere un tasso di copertura a carico degli assicuratori al massimo di 50 %. Si tratta comunque di un limite massimo da non superare. La legge federale sull'assicurazione malattie non impedisce pertanto la fissazione di un tasso inferiore a 50 %.

12. Non essendo parte alla suddetta convenzione, entrata in forza di cosa giudicata con decisione del Consiglio federale, l'__________ non ha la competenza di rimettere in discussione la tariffa stabilita per la rimunerazione delle degenze ospedaliere degli abitanti del Canton __________.

13. Occorre rilevare che secondo il testo chiaro dell'art. 49 cpv. 1 LAMal, la rimunerazione di una cura ospedaliera sulla base d'importi forfetari vale in linea di principio per le degenze ospedaliere intracantonali. Per i ricoveri extracantonalì, il Cantone ove si trova l'ente ospedaliero fornitore di prestazioni può fissare un importo più elevato sulla base di un forfait giornaliero oppure sulla base di una tariffa alla prestazione individuale ("Einzelleistungstarif").

14. Giusta l'art. 47 cpv. 2 LAMal, in assenza di convenzione intercantonale relativa alla rimunerazione delle degenze ospedaliere per i pazienti extracantonali, il Consiglio di Stato del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.

Nel caso concreto, il governo del Canton __________ ha fissato, con decreto, una tariffa per i pazienti extracantonali. Sostanzialmente, essa si compone di una tassa giornaliera ("Tagestaxe"), di una tassa aggiuntiva ("Zusatztaxe") nonché di un onorario medico ("Arzthonorar"). L'_____ non ha la facoltà di opporsi all'applicazione del suddetto decreto, stabilito conformemente all'art. 47 cpv. 2 LAMal. Se l'__________ considera che l'applicazione dell'ordinanza del Consiglio di Stato del Canton __________ non è sopportabile dal punto di vista economico, si pone la questione della conclusione di una convenzione intercantonale per pazienti extracantonalí. Evidentemente i Cantoni Ticino e __________ non hanno finora fatto uso di questa possibilità.

15. Tenuto conto delle suddette spiegazioni e visto il testo chiaro dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, l'_____ ha l'obbligo di rimborsare immediatamente alla __________, a titolo della quota parte dovuta dai Canton Ticino per il ricovero della signora , la differenza fra i costi effettivi (per il reparto comune) fatturati dall' e il forfait giornaliero stabilito per gli abitanti del Canton __________, cioè un importo di Fr. 8'371,20 (cfr. doc. _ della __________).

La __________ ritiene che il calcolo concreto effettuato dall'__________ è erroneo. Visto il testo chiaro dell'art. 41 cpv. 2 LAMal, spetta alla __________ di assumere l'importo di Fr. 3'600.‑ (Fr. 450.‑, corrispondente al forfait giornaliero per gli abitanti del Canton , moltiplicato per le giornate di degenza) e non all'. Per quanto riguarda l'altro montante di Fr. 1'080.‑ fissato nella decisione contestata, la __________ considera che il calcolo, poco trasparente, effettuato dall'__________ (cui non può essere riconosciuto il merito della chiarezza) non è conforme ai disposti della LAMal. L'art. 41 cpv. 3 LAMal dispone in modo chiaro che l'importo a carico del Canton di domicilio risulta dalla differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova l'ospedale fornitore di prestazioni. … " (I pag. 5 e 6)

1.4. Con risposta 2 maggio 2000, l’__________ - che, a partire dall'8 agosto 1997, deve, secondo gli artt. 33 cpv. 1bis e 39 della Legge sugli ospedali pubblici, assumere i costi delle ospedalizzazioni fuori Cantone spettanti al Cantone di domicilio - ha chiesto un'integrale reiezione del gravame interposto dalla __________, pur non contestando nè che il ricovero a __________ della signora __________ sia avvenuto per motivi di natura medica né di dovere assumere, per detto ricovero, una quota parte dei costi.

Nel merito, l’__________ ha, sostanzialmente, affermato di essere legittimato a far valere, nei confronti della ricorrente che chiede il rimborso, le stesse eccezioni che avrebbe potuto far valere nei confronti del fornitore, se questi avesse operato lo splitting nella fatturazione e, quindi, avesse fatturato direttamente all’__________ la differenza di costo a carico del Cantone di domicilio: l’ente cantonale afferma così di non essere tenuto a rimborsare alla __________ l’importo richiesto ritenuto che le modalità di fatturazione utilizzate dall’Universitätsspital di __________, e accettate dalla cassa ricorrente, sono contrarie alla LAMal.

Dapprima, l’autorità cantonale ha fatto l’istoriato della vertenza instauratasi fra il Canton Ticino e l’__________:

" … Mentre con altri cantoni proprietari di ospedali universitari è stato possibile trovare degli accordi particolari - in particolare con __________ e __________ - i rapporti con il Canton __________ si sono fatti difficili sin dall’inizio. In effetti, il Canton Ticino si è trovato confrontato con fatture nell’ordine di decine di migliaia di franchi per caso e soprattutto con una ripartizione dei costi tra assicuratore del paziente e cantone di domicilio estremamente unilaterale, nel senso che all’assicuratore veniva di regola computato ca. il 10-20% dei costi totali mentre il Canton Ticino avrebbe dovuto assumersi l’80-90% di questi costi. Ritenendo questa fatturazione contraria alla LAMal, il Canton Ticino ha sin dall’inizio contestato queste fatture …”

(V, pag. 4).

Il diverbio così sorto fra il Canton Ticino e l’__________ ha portato, il 20 dicembre 1996, il Canton __________ a decretare l’Aufnahmestopp per i pazienti ticinesi beneficiari della sola assicurazione obbligatoria.

L’importanza che l’istituto di cura __________ aveva negli anni acquistato per la popolazione ticinese ha, comunque, spinto il Canton Ticino a cercare soluzioni di compromesso.

Così, nel giugno 1997, le parti hanno raggiunto un accordo che prevedeva il pagamento delle fatture arretrate da parte del Canton Ticino e la sospensione dell'Aufnahmestopp per i pazienti ticinesi rientranti nelle tre categorie indicate al punto 1.1..

L’Aufnahmestopp rimaneva invece valido per tutte le altre categorie di pazienti ticinesi.

L’accordo raggiunto dalle parti riguardava, però, soltanto i pazienti ricoverati in camera comune.

Così - vista la sentenza 16 dicembre 1997 del TFA che confermava le sentenze cantonali in cui era stato stabilito l’obbligo del Cantone di domicilio di partecipare ai costi delle ospedalizzazioni fuori cantone, anche se le degenze avevano avuto luogo nel reparto privato o semiprivato (DTF 123 V 290ss.) - la vertenza fra Canton Ticino e __________ ha ripreso vitalità:

" …Il ricovero in esame solleva pertanto tutte le problematiche già affrontate negli anni 1996 e 1997 tra i Cantoni Ticino e __________ e risolte unicamente con la “transazione” del mese di giugno 1997 sopradescritta e senza che si entrasse nel merito della questione. La stessa rientra ora “dalla finestra” poiché l’__________ ha continuato ad accogliere pazienti ticinesi nei reparti semiprivati e privati, fatturando il ricovero all’assicuratore secondo una modalità che il Canton Ticino ha sempre contestato ma che gli assicuratori non sembrano curiosamente mai aver fatto oggetto di controversie …" (V, pag.5 e 6).

Relativamente alle modalità di fatturazione utilizzate dall’, l’ ne ha dapprima sottolineato l’assenza di trasparenza:

" … queste modalità di fatturazione non sono mai state spiegate in modo trasparente dal Canton __________ che si è sempre limitato ad un rinvio puro e semplice al §13 della "Taxordnung der kantonalen Krankenhäuser"" (cfr. V, pag. 6)

L’__________ ha, poi, continuato precisando di avere potuto risalire ai criteri adottati dall’__________ per la fatturazione soltanto grazie alla sentenza resa dal Consiglio federale il 13 agosto 1997 relativa alla tariffe vigenti presso gli ospedali __________ in regime aconvenzionale:

" … Per quanto concerne gli ospedali cantonali, quindi di proprietà del Canton __________, il Consiglio di Stato del Canton __________ ha emanato in data 1. aprile 1992 una "Taxordnung der kantonalen Krankenhäuser" e in data 30 novembre 1995 la "Verfügung vom 30 November 1995 der Direktion des Gesundheitswesens des Kantons __________ über die ab 1. Januar 1996 geltenden Taxen in den kantonalen Kranken- häusern". La Taxordnung stabilisce che la fatturazione della degenza avviene per principio mediante una Grundtaxe (tassa base) e una Zusatztaxe (tassa aggiuntiva), dove la prima serve a coprire i costi per vitto, alloggio, cure ordinarie e investimenti (§ 2 e 3 Taxordnung). La Zusatztaxe ha invece lo scopo di coprire i costi per prestazioni di cura particolarmente onerose come ad esempio le cure intense, così come quelli relativi a cure mediche onerose, prestazioni diagnostiche e terapeutiche, medicamenti e altro (§ 4 Taxordnung). Il § 13 Taxordnung stabilisce poi che i pazienti __________ coprono il 50% dei costi, mentre i pazienti "svizzeri" (vale a dire quelli provenienti da altri Cantoni) coprono, mediante la Grundtaxe e Zusatztaxe il 100 % delle spese d'esercizio computabili.

(…)

In virtù del §27 Taxordnung questo principio di fatturazione non si applica però quando il Dipartimento della sanità del Canton __________ conclude con gli assicuratori malattia delle convenzioni tariffali, che possono derogare alla Taxordnung. Come risulta della decisione del Consiglio federale del 13 agosto 1997 sul ricorso degli assicuratori __________ contro la determinazione delle tariffe negli ospedali cantonali ciò è avvenuto già il 1. luglio 1990 con l'Akutspitälervertrag. Questa convenzione stabiliva infatti un importo forfettario onnicomprensivo nella misura del 50% dei costi d'esercizio a carico degli assicuratori __________.

(…).

Ciò significa che fino alla disdetta dell'Akutspitälervertrag per il 31 dicembre 1995 per i pazienti __________ non si applicava più la Taxordnung ma l'Akutspitälervertrag. In base a questa convenzione gli assicuratori __________ erano pertanto tenuti a versare un importo forfettario giornaliero onnicomprensivo di fr. 407.-- per ogni degenza in camera comune presso l'__________. Considerato che gli assicuratori __________ hanno disdetto la convenzione per il 31.12.1995, il Consiglio di Stato del Canton __________ ha poi stabilito a fr. 515.-- la tariffa giornaliera onnicomprensiva in regime aconvenzionale in base all'art. 47 LAMal; questa tariffa è poi stata corretta in fr. 450.-- dal Consiglio federale nella sua decisione del 13 agosto 1997.

(…).

Nei confronti dei pazienti provenienti da fuori Cantone l'__________ continua invece ad applicare la Taxordnung con la sua fatturazione mista Grundtaxe - Zusatztaxe.

Ciò significa in particolare che in caso di ricovero di pazienti ticinesi per motivi d'ordine medico l'assicuratore di base del paziente paga fr. 450.-- al giorno (art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal), mentre al Cantone di domicilio l'__________ fattura le sue prestazioni secondo la Taxordnung. Di transenna si può rilevare che il medesimo metodo di fatturazione sembra essere dall'__________ applicato nei confronti dell'assicurazione complementare per camera comune in tutta la Svizzera se mancano i motivi d'ordine medico. Ne consegue la contestata ripartizione dei costi di degenza (10-20% a carico dell'assicurazione di base, 80-90% a carico del Cantone di domicilio, rispettivamente dell'assicurazione complementare) …" (V, pag. 6-7 e 8).

Quindi, nella sua risposta, l’__________ ha contestato nel dettaglio e approfonditamente le modalità di fatturazione utilizzate dall’__________, rilevandone, in sintesi, l'ispirazione a criteri profondamente contrari alla LAMal.

Di queste censure diremo, nel dettaglio, in seguito.

in diritto

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio ritenuto che la questione sollevata nel ricorso è già stata decisa dal TCA nella sentenza 30 ottobre 2000 in re ____ c. _.

Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

A. In ordine

2.1. La competenza dello scrivente TCA è data in forza dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal, secondo cui contro le decisioni concernenti la garanzia dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è facoltà di ricorso diretto al Tribunale cantonale delle assicurazioni (cfr., al riguardo, DTF 123 V 300, consid. 5).

2.2. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha, in più di un’occasione, stabilito che nella procedura cantonale di ricorso, la legittimazione ricorsuale va riconosciuta in misura almeno pari a quella risultante dall’art. 103 lett. a OG, disposizione che corrisponde, nella forma e nella sostanza, all’art. 48 lett. a LPA (cfr. DTF 108 Ib 94 consid. 3 b/bb e riferimenti ivi citati).

Pertanto, la legittimazione ricorsuale non può essere limitata in forza del diritto cantonale (DTF 123 V 114 consid. 3 e riferimenti; DTF 125 II 13 consid. 2b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 284).

La legittimazione ricorsuale della __________ va, quindi, esaminata conformemente ai principi risultanti dall’art. 103 OG.

2.3. L’art. 103 lett. a OG recita che:

" Ha diritto di ricorrere:

a. chiunque é toccato dalla decisione impugnata e ha un interesse degno di protezione all’annullamento o alla modificazione della stessa”.

Nella sentenza 8 giugno 1999 in re __________ c. __________, la nostra Corte federale ha proceduto ad un esame di dettaglio delle due condizioni contemplate dalla summenzionata disposizione legale:

" ... La jurisprudence considère comme intérêt digne de protection, au sens de cette disposition, tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière. L'intérêt digne de protection consiste ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait. L'intérêt doit être direct et concret; en particulier, la personne doit se trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la décision; tel n'est pas le cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou médiate (ATF 123 V 115 consid. 5a; 315 consid. 3a et les références) …”.

Dunque, così come sottolineato nel Compendio di procedura amministrativa ticinese (Marco Borghi e Guido Corti, ed. Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, pag. 213), la qualità per ricorrere ai sensi dell'art. 103 lett. a OG, è data a chiunque sia toccato dalla decisione impugnata ed abbia un interesse degno di protezione alla sua modifica o al suo annullamento:

" … Come costantemente riconosciuto in giurisprudenza e dottrina, questa norma non presuppone la lesione di interessi giuridicamente protetti dal diritto materiale e si distingue così nettamente dall'art. 88 OG (…).

… basta però l'esistenza di un interesse degno di protezione dal profilo processuale e non occorre la lesione di diritti soggettivi: anche un interesse di mero fatto ad esempio di natura economica, ideale o morale può essere sufficiente. Affinché il gravame sia ricevibile in ossequio all'art. 103 lett. a OG, basta pertanto che il ricorrente possa prevalersi di un interesse personale, immediato ed attuale all'annullamento o alla modificazione della decisione impugnata e, di conseguenza, all'ottenimento di un giudizio più favorevole (DTF 118 Ib 29 seg. consid. 4, 116 Ib 450 consid. 2b, 111 Ib 58-59 consid. 2a; RDAT II-1992 n. 58, 1979 n. 77 consid. 3a) …" (op. cit., pag. 213).

La legittimazione ricorsuale della __________ - che, evidentemente, ha un interesse di fatto personale, attuale e immediato alla modifica della decisione impugnata - non può pertanto essere messa in dubbio.

Va, a questo proposito, rilevato che, nella sentenza pubblicata in DTF 123 V 298 (= RAMI 1998 KV20, p. 13ss.), il TFA ha riconosciuto, nell’ambito delle vertenze aventi per oggetto l’interpretazione e l’applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal, qualità di parte al Cantone di domicilio, all’assicurato quale debitore della fattura dell’ospedale (sistema del terzo pagante) e all’assicuratore quando, in base ad una convenzione stipulata con l’ospedale interessato, sia debitore dell’intera remunerazione o se ne sia, come garante, assunto il pagamento (cfr., anche, STFA 7.4.1998 in re Ufficio del medico cantonale c. __________, consid. 3).

Queste le considerazioni espresse al proposito dalla Corte federale:

" … Gemäss Art. 103 lit. a OG in Verbindung mit Art. 132 OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach dieser Umschreibung kann im Streit um die Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG neben dem Wohnkanton als Pflichtigem in erster Linie Partei sein, wer diesem gegenüber den Tarifausgleich beanspruchen kann. In der Regel ist dies oder sollte zumindest sein der Schuldner der Vergütung der vom betreffenden ausserkantonalen Spital erbrachten Leistung, somit der Versicherte im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) bzw. der Versicherer im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG); «sollte» deshalb, weil nach dem Gesetzeswortlaut weder diesem noch jenem ein Rückerstattungsanspruch bzw. Rückforderungsrecht gegenüber dem Wohnkanton zusteht. Dabei handelt es sich indessen um ein Versehen des Gesetzgebers, welcher bei der Übernahme der schon unter altem Recht bestandenen Regelung betreffend die Person des Schuldners der Vergütung für die Leistungen des Spitals (vgl. Art. 22quater Abs. 6 in Verbindung mit Art. 22bis Abs. 7 KUVG) ins neue Recht offensichtlich übersehen hat, dass im Unterschied zur früheren Ordnung (Art. 19bis Abs. 2-5 KUVG) im Rahmen der neuen Regelung des Art. 41 Abs. 3 KVG nicht nur der Versicherer, sondern auch der Wohnkanton zur Übernahme eines Teils der Spitalkosten verpflichtet ist. Im Sinne lückenfüllender richterlicher Rechtsfindung (Art. 1 Abs. 2 ZGB; BGE 119 V 254 Erw. 3b mit Hinweisen) ist daher dem Versicherten als Schuldner der Vergütung in analoger Anwendung von Art. 42 Abs. 1 Satz 2 KVG auch gegenüber dem Wohnkanton ein gesetzlicher Rückerstattungsanspruch einzuräumen. Ebenfalls muss dem Versicherer, wenn er gemäss Vereinbarung mit dem Spital die gesamte Vergütung schuldet oder wenn er als Garant dem Spital die Rechnung bezahlt hat, ein Rückforderungsrecht gegenüber dem Wohnkanton zustehen. Dieses lässt sich indessen nicht aus dem ihm mit Satz 2 von Art. 41 Abs. 3 KVG eingeräumten Rückgriffsrecht gemäss Art. 79 KVG ableiten, da dieses qualifiziert andere Tatbestände regelt (BBI 1992 I 207; Amtl. Bull. 1992 S 1308 f.). Vielmehr handelt es sich um ein eigenes, durch legalzessions- weisen Übergang des Rückerstattungsanspruches des Versicherten auf den Versicherer entstehendes Forderungsrecht.

Es steht fest, dass die Rechtsvorgängerin der Beschwerdegegnerin die von der Höhenklinik Y. für die stationäre Behandlung von H. am 9. und 10. Januar 1996 in Rechnung gestellten Kosten vollumfänglich beglich. Dieser kommt somit Parteistellung im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht zu. Gleiches gilt für das kantonale, da gemäss Art. 98a Abs. 3 OG (in Verbindung mit Art. 128 OG) die Beschwerdelegitimation im Verfahren vor der letzten kantonalen Instanz mindestens im gleichen Umfang wie für die Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht gewährleistet ist …"

(DTF succitata).

B. Nel merito

2.4. La questione è già stata risolta dallo scrivente TCA con la sentenza 30 ottobre 2000 in re __________ c. __________ da cui citiamo quanto segue.

" ….L’art. 49 cpv. 1 LAMal - prescrivendo che gli importi forfettari posti a carico degli assicuratori malattia per la remunerazione delle cure ospedaliere coprono al massimo il 50% dei costi fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico - impone ai Cantoni l’assunzione di almeno il 50% dei costi delle ospedalizzazioni:

" ... da una parte, il finanziamento dell’assicurazione malattia si fonda su premi pro capite non differenziati socialmente: poveri e ricchi sono tenuti a pagare premi uguali. Pare dunque giustificato finanziare una parte di tali spese attingendo a fonti più fortemente differenziate socialmente, ovvero alle tasse. Il disegno prevede che in caso di degenza dell’assicurato in un ospedale pubblico o sovvenzionato dai poteri pubblici, l’assicurazione delle cure medico-sanitarie copre al massimo il 50% delle spese in divisione comune. Il resto è pagato con proventi di tasse..." (Messaggio 6.11.1991 del CF, p. 34).

" ... la rémunération des hôpitaux publics couvre 50% des frais d'exploitation au plus (art 42 al 1 et 2). Cela signifie que les pouvoirs publics ne peuvent pas répercuter sur les caisses maladies plus de 50% des conséquences financières des décisions prises en matière de planification. La participation des pouvoirs publics confère de surcroît au financement un élément social; dans le domaine de l'assurance-maladie, les primes se calculent par tête. Encore une fois, on constate que la même disposition peut servir aussi bien la maîtrise des prix que le principe de solidarité.

..." (Rapporto della relatrice Segmüller al Consiglio nazionale, in BU 1993, p. 1732).

Corollario dell’obbligo imposto ai Cantoni dall’art. 49 cpv. 1 LAMal, è l’obbligo di contribuzione posto dall’art. 41 cpv. 3 LAMal secondo cui, se, per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza fra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale.

Il legislatore è, quindi, partito dall'idea che debba esistere una perequazione finanziaria fra i cantoni che, per motivi di politica sanitaria, non offrono ai propri cittadini determinati trattamenti stazionari ed i cantoni che, per contro, presentano un approvvigionamento ospedaliero più esteso, al cui finanziamento contribuiscono i cittadini attraverso il pagamento delle imposte (cfr. DTF 123 V 290ss. = RAMI 1998 KV20, p. 13ss.; DTF 123 V 310ss. = RAMI 1998 KV21, p. 42 e riferimenti ivi menzionati).

A proposito dell'art. 41 cpv. 3 (allora, art. 35), nel Messaggio 6 novembre 1991 del Consiglio federale alle Camere si legge quanto segue:

" ...Questo ordinamento deve permettere la perequazione degli oneri e una miglior coordinazione fra i Cantoni. Durante la procedura di consultazione, alcuni Cantoni si sono dichiarati contrari a questa soluzione. Si deve comunque rilevare che i Cantoni non sono tenuti a scegliere detta forma di conteggio per la cura stazionaria di pazienti provenienti da un altro Cantone. Di conseguenza, per es., i Cantoni che hanno creato grandi centri ospedalieri e i Cantoni loro attigui possono concludere accordi finanziari, secondo i quali i Cantoni attigui partecipano al finanziamento dell’ospedale in questione, visto che pure i loro abitanti ne beneficiano. Si giustifica quindi che un tale centro ospedaliero applichi le stesse tariffe per pazienti cantonali e extra-cantonali. L’art. 42 cpv. 1 e 2 permette affatto tale procedura. Il problema dell’art. 35 cpv. 3 va pertanto considerato risolto. La compensazione finanziaria tra Cantoni può essere effettuata in modo autonomo, in base ad un accordo intercantonale, o secondo la regola dell’art. 35 cpv. 3. Quest’ultima può e deve quindi esercitare una certa pressione sui Cantoni affinché coordinino la pianificazione, il finanziamento e il tasso di occupazione degli ospedali. Nei loro pareri, i Cantoni stessi preconizzano un miglior coordinamento. L’art. 35 cpv. 3 persegue la linea tracciata dall’art. 33 [n.d.r.: attuale art. 39 LAMal]: utilizzazione ottimale delle risorse e contenimento dei costi. Ciò è realizzabile evitando la creazione di unità non necessarie e coordinando le capacità a seconda dei bisogni e utilizzandole in comune.

...” (Messaggio 6.11.1991 del CF, p. 76).

2.5. Per i cinque giorni di degenza qui in discussione - trattandosi dell'assicurazione sociale obbligatoria - l'__________ ha fatturato, complessivamente, un importo pari a fr. 12'674.60 (cfr. doc. : fattura pro forma dell'_________).

La __________ ritiene, da parte sua, che il proprio obbligo contributivo sia limitato, in forza dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, all'assunzione della diaria giornaliera applicabile ai pazienti acuti __________, tariffa stabilita dal Consiglio federale con decisione 13 agosto 1997 (cfr. doc. _, p. 59 - fr. 450.-- x 5 g. = fr. 2'250.--), mentre che il resto debba andare a carico del Cantone Ticino, quale cantone di domicilio dell'assicurata.

Ciò che l'__________ contesta non è l'esistenza dell'indicazione medica per la degenza di __________ presso l'__________ e neppure l'applicabilità di principio dell'art. 41 cpv. 3 LAMal (cfr. VII, p. 7). L'autorità amministrativa ha rifiutato di dar interamente seguito alla pretesa di rimborso avanzata dall'__________ - che aveva, lo si ricorda, integralmente saldato la fattura 14 agosto 1998 - siccome non accetta il modo di fatturare dell'__________, ritenuto contrario alla LAMal e, in modo particolare, al principio della perequazione finanziaria (cfr. VII, p. 14 in fine).

2.6. Interessandosi ora alle modalità di fatturazione utilizzate dall'__________ - poiché è specificatamente su questo aspetto che verte il caso di specie - si osserva come le medesime trovino il loro fondamento nella cosiddetta Taxordnung der kantonalen Krankenhäusern del 1° aprile 1992, entrata in vigore il 1° luglio 1992 (doc. _).

Secondo il §2, in caso di degenza, ai pazienti viene fatturata una tariffa di base (Grundtaxe), una tariffa integrativa (Zusatztaxe), i costi per l'insegnamento e la ricerca nonché gli onorari medici.

Il §3 prevede che la Grundtaxe è destinata a coprire i costi per il vitto, l'alloggio, le cure mediche e paramediche ordinarie e gli investimenti. La Zusatztaxe, da parte sua, copre, fra l'altro, i costi relativi a prestazioni di cura particolarmente onerose (ad esempio, le cure intense oppure la sorveglianza speciale), a prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ai medicamenti e ai materiali (cfr. §3). Il conteggio della Zusatztaxe avviene, di principio, in applicazione del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO), dell'Elenco delle specialità (ES) e delle tariffe dell'Ordine dei medici del Canton __________ (§11).

Giusta il §13, i pazienti __________ degenti nel reparto comune pagano una tariffa che copre il 50% dei costi computabili, mentre i pazienti "svizzeri", ossia quelli provenienti da altri cantoni (cfr. §9 lett. b), coprono - attraverso Grundtaxe e Zusatztaxe - l'integralità dei costi d'esercizio e d'investimento.

Le questioni di dettaglio sono poi state regolate dalla Direzione della sanità del Canton __________ attraverso la Verfügung der Gesundheitsdirektion über den Vollzug der Taxordnung der kantonalen Krankenhäuser del 30 novembre 1994 (cfr. doc. _).

In data 30 novembre 1995, il Consiglio di Stato __________ - preso atto del fatto che, a partire dal 1° gennaio 1996, ci si sarebbe trovati in regione aconvenzionale

• ha stabilito, in ossequio all'art. 47 cpv. 1 LAMal, le tariffe giornaliere applicabili agli abitanti del Canton __________ (Akutpatienten) degenti nel reparto comune di un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico. Trattandosi, segnatamente, dell', la diaria giornaliera forfetaria per i pazienti __________ è stata fissata a fr. 515.--.

L'autorità cantonale ha parimenti provveduto a determinare la Grundtaxe applicabile ai pazienti "svizzeri" (fr. 998.--/g.).

Il decreto 20 dicembre 1995 dell'Esecutivo cantonale è stato impugnato dalla Federazione degli assicuratori malattie del Canton __________ innanzi al Consiglio federale.

Con decisione dell'agosto 1997 - parzialmente pubblicata in RAMI 1997 KV16, p. 343ss. - il Consiglio federale ha ridotto a fr. 450.-- la tariffa giornaliera valida per i pazienti __________ degenti nel reparto comune dell', tariffa corrispondente ad un tasso di copertura del 46% (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 367). Se ne deduce, pertanto, che il costo medio di una giornata di cura presso il reparto comune dell' è pari a fr. 978.-- (fr. 450.-- + fr. 528.--).

Ritornando al caso di specie, per i cinque giorni di degenza presso la Clinica oftalmologica, l'__________ ha esposto una Grundtaxe pari a fr. 998.--/giorno (quindi, complessivamente, un importo di fr. 4'990.--) e, nel quadro della Zusatztaxe, ha proceduto ad una fatturazione analitica delle prestazioni di punta offerte a X (cfr. doc. _).

2.7. L’__________, come già indicato in precedenza, critica il metodo di fatturazione - Grundtaxe/Zusatztaxe

• applicato dall’__________.

In primo luogo, l’importo fatturato globalmente per ogni giornata di cura, ovvero fr. 2'534.92 (fr. 12'674.60 : 5 giorni), risulterebbe essere “… assolutamente arbitrario e contrario al principio di economicità stabilito dalla LAMal …”, siccome “… la tariffa complessiva di fr. 978.-- stabilita dal Consiglio federale dopo attenta verifica dei conti da parte del Sorvegliante dei prezzi è una tariffa onnicomprensiva e considera quindi già i ricoveri che richiedono prestazioni di alta tecnologia” (cfr. VII, p. 12). Non sarebbe, insomma, più possibile procedere ad una fatturazione analitica separata delle prestazioni di punta. Inoltre, a mente dell’autorità convenuta, l’__________ non avrebbe “… mai dato nessuna spiegazione (analitica) sulla giustificazione del forfait effettivamente applicato in base alla Verfügung di 998.-- fr./giorno, quando tutte le prestazioni medico-sanitarie e il materiale sanitario sono fatturati separatamente in base al CPO (Catalogo delle prestazioni ospedaliere) applicato per i pazienti di 1.a classe. Tolte le prestazioni medico-sanitarie non si riescono quindi a capire le ragioni di un importo così elevato quando il forfait degli ospedali dell’__________ è di ca. 650.-- fr./giorno (50/50 Cantone e CM) senza gli investimenti, ma comprese tutte le prestazioni medico sanitarie che __________ fattura separatamente” (cfr. VII, p. 13).

In secondo luogo - premesso che, secondo l’, prendendo in considerazione i dati risultanti dalla decisione del Consiglio federale del 13 agosto 1997, il costo onnicomprensivo di una giornata di cura presso il reparto comune dell’ si eleverebbe a fr. 1'125.-- (fr. 978.-- + 15% quale supplemento per le spese di investimento) - violato sarebbe pure il principio della perequazione finanziaria fra Cantoni, istituito dall’art. 41 cpv. 3 LAMal e le cui finalità sono state diffusamente spiegate al consid. 2.4.: “Nel caso del Canton __________ questa parte [parte di costi che il Cantone in cui ha sede l’ospedale copre in caso di degenza di un suo cittadino, n.d.r.] corrisponde al 54% dei costi d’esercizio fatturabili, maggiorati dei costi d’investimento e di quelli per l’insegnamento e la ricerca. In teoria il Canton Ticino dovrebbe quindi assumersi questo importo (dedotti i costi per l’insegnamento e la ricerca che nulla hanno a che vedere con la degenza del paziente) quando il paziente ricoverato è ticinese. Come visto sub a) si tratterebbe di un importo di fr. 1'125.-- ./. fr. 450.-- (a carico dell’assicuratore di base) = fr. 675.-- giornalieri ca., corrispondenti al 60% del costo globale. In realtà, al Canton Ticino, e per esso all’__________, viene chiesto un importo complessivo di fr. 10'424.60 (fr. 2'084.90 giornalieri) equivalente all’82% dei costi di degenza della sig.ra __________. Ci troviamo pertanto chiaramente al di fuori della perequazione prevista dall’art. 41 cpv. 3 LAMal” (cfr. VII, p. 13).

Questa Corte rileva che, nella DTF 123 V 290ss., il TFA ha avuto modo d'esprimere alcune interessanti considerazioni in merito alla nozione di "costi fatturati" di cui all'art. 41 cpv. 3 LAMal, così come riguardo ai requisiti che devono presentare le tariffe applicabili ai pazienti extra-cantonali:

" … Zum anderen kann unter den "in Rechnung gestellten Kosten" klarerweise nur der Tarif für die allgemeine Abteilung des betreffenden Spitals bzw. bei Fehlen einer solchen Abteilung der entsprechende Referenztarif für ausserkantonale Patienten verstanden werden. Diese Tarife werden wie diejenigen für die Kantonseinwohner durch die Tarifparteien (Versicherer und Spital) vereinbart und durch die Regierung des Kantons, in dem das Spital liegt, genehmigt oder bei Fehlen eines Tarifvertrages durch diese festgesetzt (Art. 49 Abs. 1 KVG e contrario und Art. 47 Abs. 2 KVG; BBl 1992 I 176 oben, 180f.).

Die Tarife für ausserkantonale Patienten sind also ebenfalls generell-abstrakter Natur und haben sich in Berücksichtigung des mit der Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG bezweckten Lastenausgleichs nach dem ausdrücklich im Gesetz verankerten Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 43 Abs 6 KVG; vgl. auch Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG) zu richten (BBl 1992 I 129). Da diese Tarife im Unterschied zum alten Recht (Entscheide des Bundesrates vom 27. April 1994 [VPB 59.20] und 8. November 1995 in Sachen Rehabilitationszentrum Basel für Querschnittgelähmte und Hirnverletzte gegen Regierungsrat des Kantons Solothurn) dem KVG unterstehen, ist auf sie das Preiseüberwachtungsgesetz (PüG) anwendbar. Die zuständige Behörde hat somit den Preisüberwacher anzuhören bevor sie den Tarifentscheid fällt (Art. 14 Abs. 1 PüG). Sie führt seine Stellungnahme im Entscheid an. Folgt sie ihr nicht, begründet die Behörde dies (Art. 14 Abs. 2 PüG). Damit "sollte es möglich sein, bei Bedarf auf ein massvolles Tarifgebaren der Tarifpartner hinzuwirken" (BBl 1992 I 180), dies nicht zuletzt auch im Interesse der an der Ausgestaltung der Tarifordnung nicht (direkt) Beteiligten, davon aber Betroffenen, wie namentlich die Versicherten (als Prämienzahler) und die anderen Kantone (als potentiell Differenzzahlungspflichtige gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG). Mit dem Einbezug des Preisüberwachers in das Tariffestsetzungsverfahren wird sichergestellt, dass bei der Prüfung des Tarifvertrages auf seine Übereinstimmung mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit (Art. 46 Abs. 4 KVG) auch "allfällige übergeordnete öffentliche Interessen" berücksichtigt werden (Art. 14 Abs. 3 PüG), insbesondere die sozialpolitischen Rahmenbedingungen für Festsetzung oder Anpassung von Tarifen (BGE 123 V 287 Erw. 6b mit Hinweisen auf die Materialien und den in RKUV 1997 S. 122 ff. wiedergegebenen Entscheid des Bundesrates vom 15. Januar 1997 in Sachen Kantonale Arztegesellschaft Schaffhausen gegen Regierungsrat des Kantons Schaffhausen; vgl. auch Amtl. Bull. 1992 S. 1308, wo der Berichterstatter der ständerätlicher Kommission auf die Notwendigkeit hinweist, "dass die Kantone bei der Festsetzung der Tarife für ausserkantonale Patienten vernünftig sind")" (DTF succitata).

Da quanto precede, emerge, segnatamente, che le tariffe fissate per i pazienti extra-cantonali devono ossequiare il precetto dell'economicità, tenuto convenientemente conto della perequazione finanziaria perseguita attraverso l'obbligo a carico del Cantone di domicilio di partecipare ai costi di degenza giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal.

Il TFA ha, altresì, sottolineato come queste tariffe - a differenza di quanto succedeva nel passato - sottostanno, anch'esse, alla LAMal, di modo che torna pure applicabile la Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi. Con le modalità di verifica ivi previste dovrebbe essere possibile incitare le parti alla convenzione ad un comportamento moderato e responsabile, e ciò, fra l'altro, nell'interesse di quegli attori non (direttamente) coinvolti nel processo di formazione dell'ordinamento tariffario, e qui si pensa, in particolare, agli assicurati (quali debitori dei premi assicurativi) ed agli altri cantoni (ponendo mente alla norma di cui al cpv. 3 dell'art. 41 LAMal).

2.8. Dopo attenta riflessione, a questa Corte appare fondata l'obiezione, sollevata dall', secondo cui il metodo di fatturazione utilizzato dall' è contrario alla legge e, come tale, non può trovare applicazione.

In primo luogo, non può lasciare indifferenti la manifesta disproporzione esistente fra il costo medio di una giornata di cura presso il reparto comune del succitato stabilimento di cura (fr. 978.--/giorno secondo quanto stabilito dall'Esecutivo federale) e quanto invece viene fatturato qualora il paziente non risieda nel Canton __________ (in casu, fr. 2'534.92/giorno), tanto più che la cosiddetta Grundtaxe - destinata unicamente alla copertura dei costi di vitto ed alloggio, delle cure mediche e paramediche ordinarie e degli investimenti (cfr. §3 della Taxordnung der kantonalen Krankenhäusern del 1.4.1992) - si eleva ad un importo di fr. 998.--/giorno, quindi già di per sé superiore al costo medio di una giornata di cura (fr. 978.--/giorno, valore onnicomprensivo che considera già il costo di quei ricoveri che necessitano di prestazioni di alta tecnologia).

Non va neppure dimenticato che il summenzionato importo di fr. 998.-- è stato stabilito unilateralmente dal Consiglio di Stato __________ in forza dell'art. 47 cpv. 1 LAMal, senza passare al vaglio del Sorvegliante dei prezzi, ragione per cui non vi è nessuna garanzia che la suddetta tariffa rispetti i principi legali d'equità e di economicità (cfr., al riguardo, consid. 2.7. in fine).

A questo preciso riguardo, va ancora osservato che dalla corrispondenza intercorsa fra i Consiglieri di Stato __________ e __________, emerge che il Ticino ha più volte sollecitato una giustificazione analitica della Grundtaxe, senza tuttavia ottenere alcun riscontro. Sulla mancanza di trasparenza dimostrata, all'occasione, dall'autorità __________ non si può certo transigere, ponendo mente, da un lato, all'entità stessa della tariffa, segnatamente, alla sua disproporzione rispetto al valore medio e, dall'altro, all'assenza di una verifica preliminare da parte del Sorvegliante dei prezzi.

Vero è, infine, che la LAMal permette di derogare al principio secondo cui la rimunerazione della cura ospedaliera deve aver luogo attraverso degli importi forfettari (cfr. art. 49 cpv. 2, 1a frase, LAMal). Nondimeno, le eccezioni - ovverosia la fatturazione separata di determinate prestazioni diagnostiche e terapeutiche - devono essere esplicitamente previste dalla convenzione tariffale (cfr., in questo senso, RAMI 2000 KV113, p. 126 consid. 4). Ciò non è qui manifestamente il caso.

In secondo luogo, al consid. 2.4., si è già avuto modo d'indicare come lo scopo perseguito dalla summenzionata disposizione legislativa sia, principalmente, quello di porre a carico del Cantone di domicilio quella parte di costi di degenza coperta dal Cantone di sede dell'ospedale in virtù dell'art. 49 cpv. 1, 2a frase, LAMal. In sostanza, si è reputato che quei Cantoni che finanziano i propri stabilimenti di cura grazie alle imposte o mediante dei sussidi pubblici, debbano venir sgravati dai Cantoni di residenza dei pazienti.

Ora, dalla decisione 13 agosto 1997 del Consiglio federale si evince che la tariffa forfetaria giornaliera di fr. 450.-- riconosciuta all'__________ per le degenze in camera comune di pazienti __________, corrisponde ad un tasso di copertura dei costi d'esercizio del 46%. L'Esecutivo federale ha, altresì, chiarito che l'asserzione concernente la quota di copertura di cui all'art. 49 cpv. 1, 2a frase LAMal, si riferisce, per l'essenziale, ai soli costi di gestione - ad esclusione dei costi determinati da un'eventuale sovraccapacità, delle spese d'investimento e dei costi per la formazione e la ricerca (cfr. art. 49 cpv. 1, 4a frase, LAMal) - e dev'essere interpretata nel senso che le tariffe ospedaliere possono coprire al massimo il 50% dei costi di gestione riconosciuti, mentre i Cantoni competenti, rispettivamente, la collettività, devono coprire almeno il 50% dei costi d'esercizio (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 354).

Se ne deduce, pertanto, che una giornata di degenza presso il reparto comune dell'__________ costa mediamente fr. 978.--. Questi costi devono venir coperti dal Canton __________ nella misura del 54%, ciò che equivale, finalmente, ad un importo giornaliero pari a fr. 528.--.

Tenuto conto dello scopo perseguito dall'art. 41 cpv. 3 LAMal, così come espressamente raccomandato dalla giurisprudenza federale, la parte di costi a carico del Ticino - cantone di residenza di X - avrebbe dovuto ammontare ad un massimo di fr. 528.--/giorno, importo a cui vanno ancora aggiunte le spese d'investimento, completamente a carico del Cantone di sede dell'ospedale in forza dell'art. 49 cpv. 1, 4a frase, LAMal.

Questa soluzione - che garantisce la totale copertura dei costi - si appalesa, d'altronde, come perfettamente conforme alle Direttive 7 giugno 1999 concernenti la procedura relativa ai sussidi dei cantoni in caso di degenza ospedaliera extra-cantonale giusta l'art. 41 cpv. 3 LAMal emanate dalla Conferenza dei direttori cantonali della sanità e, specificatamente, alla Direttiva n° 8 a mente della quale:

" En l'absence de convention directement applicable, les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics appliquent jusqu'à nouvel avis, lors de la tarification de traitements dispensés sous le régime de l'assurance-maladie obbligatoire et hors du canton de résidence du patient pour des raisons médicales, les dispositions tarifaires suivantes:

(a) on renonce à la facturation à l'acte pour les traitement en division commune;

(b) s'applique le tarif de la convention ou d'une convention hospitalière représentative passée avec des cantons tiers (convention de référence); majoré au maximum de 5% de la somme facturée pour les travaux administratifs supplémentaires.

Lorsque, pour des raisons médicales, le traitement est dispensé hors du canton en division demi-privée ou privée d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics, le canton de résidence du patient prend en charge la différence qui en aurait résulté si le traitement avait eu lieu en division commune".

Nel commento relativo alla suesposta direttiva, si legge in particolare che:

" (8.12) On renoncera à la facture à l'acte, étant donné que, si l'on compare la somme facturée des différents éléments de prestation avec un forfait applicable aux assurés du canton de domicile de l'hôpital, la différence tarifaire à charge du canton de résidence de l'assuré serait disproportionnée en cas de traitement onéreux.

(8.13) En l'absence de convention avec des canton tiers tenant lieu de convention de référence, les hôpitaux concernés appliquent le même type de forfait que celui appliqué aux assurés du canton de domicile de l'hôpital, le montant du forfait pouvant atteindre au maximum la couverture totale des coûts (coûts totaux moyens comprenant également les charges d'investissement). (…)" (la sottolineatura è del redattore).

Parimenti condivisibile è l'opinione secondo la quale il Cantone di residenza del paziente non debba accollarsi "… i maggiori oneri dovuti a manchevolezze nella contabilità del proprietario dell'ospedale in questione. Il maggior onere dovuto a queste manchevolezze deve rimanere a carico di chi è responsabile di queste manchevolezze e quindi, nella fattispecie, del Canton __________ …" (cfr. VII, p. 15).

Effettivamente, il Consiglio federale ha fissato al 46% il tasso di copertura ex art. 49 cpv. 1, 2a frase LAMal e, di conseguenza, al 54% la quota a carico del Canton __________, in applicazione del principio secondo cui maggiore è la trasparenza dei costi esposta dagli ospedali, più elevato può essere il tasso di copertura (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 357). Il Governo federale ha, da parte sua, constatato un'insufficiente trasparenza dei costi ed ha sottolineato che, sulla base dei dati contabili presentati, non è stato possibile determinare, conformemente alla LAMal ed alla Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi, i costi computabili afferenti al reparto comune di ogni singolo ospedale (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 366):

" … Im Ergebnis ist festzuhalten, dass im vorliegenden Fall die Kostentransparenz in verschiedener Hinsicht nicht genügt und auf der basis der Finanzbuchhaltung die anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilung der einzelnen Spitäler nicht im Sinne des KVG und des PüG bestimmt werden können. Namentlich können die Kosten nicht nach Abteilungen aufgeteilt werden, die Kennzahlen basieren auf den Kosten und Beständen aller drei Abteilungen, die Kosten aus Lehre und Forschung sind normativ und nicht nach dem effektiven Aufwand festgelegt worden, die Investitionen für Mobilien bis 3000 Franken können nicht qualifiziert werden, desgleichen nicht die Kostenunterschiede zwischen den einzelnen Abteilungen.

… Im vorliegenden Fall will der Regierungsrat bei den anrechenbaren Kosten mit den strittigen Pauschalen eine Deckungsquote von 49% erreichen. Diese Quote liegt nur 1% unter der maximalen Deckungsquote von 50%. Aus den vorstehenden Erwägungen (Ziff. II/7.1.2 hiervor) folgt nach Ansicht des Bundesrates, dass bei 49% Deckungsquote für die Berechnung der strittigen Pauschalen eine annähernd volle Kostentrasparenz verlangt werden muss. Die Prüfung der strittigen Pauschalen hat ergeben, dass dieser hohe Grad von Transparenz nicht erreicht werden kann und insofern der rechtserhebliche Sachverhalt nicht vollständig festgestellt worden ist (Art. 49 Bst. b VwVG). Daher ist die Deckungsquote von 49% zu hoch angesetzt und verstösst gegen Artikel 49 Absatz 1 KVG (Art. 49 Bst. a VwVG).

(…).

… Damit stellt sich die Frage, wie hoch die Deckungsquote für die neuen Pauschalen anzusetzen ist.

Der Kanton ______ hat im Vergleich zu anderen Kantonen grössere Anstrengungen unternommen, um die Kostentransparenz zu verbessern und Überkapazitäten abzubauen. Der Preisüberwacher empfiehlt daher, im vorliegenden Fall bei Tagespauschalen von einer höheren Kostenbeteiligung der Krankenkassen anzugehen als in anderen Kantonen. Aufgrund der immer noch mangelhaften Transparenz sollte aber höchstens eine Kostenbeteiligung (Deckungsquote) der Krankenkassen von 46% festgesetzt werden.

Welche Deckungsquote unter diesen Umständen richtig ist, lässt sich nicht rechnerisch genau ermitteln (Ziff II/7.1.2 hiervor). Der Bundesrat berücksichtigt neben den Verhältnissen im Kanton ______ auch, wie sich die Kostentransparenz und die Kostenstruktur in anderen Kantonen präsentieren. Unter diesen Aspekten hält er im vorliegenden Fall eine Deckungsquote von 46% für angemessen" (cfr. RAMI 1997 succitata, p. 366s.).

In esito a quanto precede - non apparendo affatto corretto che il Cantone di residenza debba essere ritenuto, per riflesso, responsabile delle deficienze insite nel sistema ospedaliero del Cantone di sede - è convinzione di questo TCA che si giustifichi considerare la situazione per così dire "ideale", ossia quella in cui la trasparenza dei costi è totale, quella in cui non vi è alcuna sovraccapacità, ecc.. Per questa ragione, non può che essere tutelata la tesi difesa dall'__________, secondo il quale, in casu, la parte di costi di degenza che deve andare a carico del Cantone Ticino in virtù dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, va calcolata partendo da un tasso del 50%. Va da sé che la partecipazione ai costi degli assicuratori malattie resta del 46%, così come deciso dal Consiglio federale. Il restante 4% va senz'altro addossato al Canton __________, in ragione delle manchevolezze dimostrate.

Ne discende che l'importo giornaliero di fr. 528.-- ha da essere ridotto a fr. 489.--.

Per quel che concerne, infine, le spese d'investimento, l'autorità convenuta si è dichiarata disposta ad applicare una maggiorazione del 15% calcolata sul costo d'esercizio complessivo. Il tasso del 15% è stato stimato in base all'esperienza dell'__________.

Approvato il principio secondo cui i costi d'investimento - interamente sopportati dal Cantone di sede dell'istituto di cura in forza dell'art. 49 cpv. 1, 4a frase LAMal - debbano essere considerati nella determinazione della quota a carico del Cantone di provenienza del paziente, lo scrivente Tribunale non vede motivi per doversi scostare dalla valutazione espressa dall'__________, tanto più che l'assicuratore ricorrente non ha affatto censurato la percentuale ritenuta.

2.9. Concludendo, alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, l', a norma dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, avrebbe dovuto partecipare ai costi generati dalla degenza 11-15 maggio 1998 di __________ presso la Clinica oftalmologica dell’, in ragione di un importo complessivo pari a fr. 3'180.-- ([489.-- + 147.--] x 5 g.).

Beninteso, ciò non significa che - applicando in modo corretto la LAMal - i rimanenti costi vadano integralmente a carico della . Ciò nondimeno, quest'ultima, anziché saldare la nota fattura dell' senza sollevare alcuna obiezione, avrebbe dovuto limitare il proprio obbligo contributivo (relativamente all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) ad un importo di fr. 450.--/giorno e chiedere che il resto venisse direttamente fatturato al Cantone Ticino, in applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. La vertenza avrebbe, quindi, interessato l'__________, da un lato, e il Cantone di residenza dell'assicurata, dall'altro (STCA 30 ottobre 2000 in re __________ c. __________).

2.10. In esito a quanto statuito nella citata sentenza, per la degenza di __________ all'__________ l'__________C deve essere condannato a rimborsare alla __________ l'importo di fr. 5080.- (489.- + 147.- x 8 giorni di degenza).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

Di conseguenza, l'__________ è condannato a partecipare ai costi generati dalla degenza di __________ presso l’__________, in ragione di un importo complessivo pari a fr. 5080.--.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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