Maternity daily allowances after transfer to individual insuranceAI generated

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.121

Data decisione, Autorità: 29.11.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00121

MM

Lugano 29 novembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 ottobre 2000 di

__________, 2. __________, 1.,2. rappr. da: __________,

contro

la decisione del 4 ottobre 2000 emanata da

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ e __________ sino al 30 novembre 1999, si trovavano alle dipendenze del __________, il quale aveva stipulato con la Cassa malati __________ un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale.

Le succitate assicurate hanno dato alla luce un figlio il __________ 2000, rispettivamente, il __________ 2000.

1.2. Dalle tavole processuali emerge che __________ e __________ si sono iscritte al collocamento il 3 dicembre 1999 (cfr. V2), rispettivamente, il 4 novembre 1999 (cfr. V1).

Entrambe sono inoltre state automaticamente affiliate presso la __________ che le assicurava, nell’ambito del contratto collettivo stipulato tra il Cantone Ticino ed il __________, contro la perdita di guadagno causata da malattia, maternità ed infortunio.

1.3. All'inizio del mese di dicembre del 1999, __________ e __________ hanno esercitato il loro diritto di passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera della Cassa malati __________, ciò che ha avuto luogo con effetto dal 1° dicembre 1999 (cfr. doc. _ e _).

1.4. Con due distinte decisioni formali - datate, rispettivamente, 20 e 24 marzo 2000 - la __________ ha negato alle assicurate il versamento delle indennità giornaliere di maternità, facendo valere che il periodo di carenza di 270 giorni non sarebbe trascorso.

A seguito delle opposizioni interposte da __________ e __________, la __________, il 13 aprile, rispettivamente, il 4 maggio 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto delle sue prime decisioni.

1.5. La Cassa malati __________, con decisione formale del 17 luglio 2000, ha decretato quanto segue:

"

---

Madame __________ est assurée auprès de notre assurance maladie individuelle depuis le 1er décembre 1999. En tant que personne inscrite au chômage, elle est automatiquement assurée pendant 30 jours par la caisse de chômage. Le délai d'attente est donc de 30 jours.

Nous allons procéder à la modification, rétroactivement, de sa couverture individuelle à fr. 94.-- dès le 31è jour, lui rembourser les primes payées en trop et lui faire parvenir un nouveau décompte maternité, comme suit:

du 17.03.2000 au 15.04.2000 = 30 jours payés par le chômage

du 16.04.2000 au 06.07.2000 = 82 jours payés par la caisse maladie __________

---

Madame __________ est assurée auprès de notre assurance maladie individuelle depuis le 1er décembre 1999. En tant que personne inscrite au chômage, elle est automatiquement assurée dès le 31è jour. L'indemnité s'élève donc à fr. 94.--.

Une erreur s'est glissée dès le 1er janvier 2000 (délai d'attente 14 jours).

Nous allons procéder à la modification, rétroactivement, se sa couverture individuelle à fr. 94.-- (dès le 31è jour), lui facturer la différence et lui faire parvenir un nouveau décompte maternité, comme suit:

du 18.02.2000 au 18.03.2000 = 30 jours payés par le chômage

du 19.03.2000 au 08.06.2000 = 82 jours payés par la caisse maladie __________ "

(doc. _).

1.6. In data 28 luglio 2000, il datore di lavoro, in rappresentanza delle interessate, si è opposto alla decisione emanata dalla __________, osservando quanto segue:

" (…).

Merci de votre lettre du 17.07.00 et je regrette devoir vous communiquer que je ne suis pas d'accord avec vos explications. En effet on peut pas mélanger "assurance chômage-indemnités de maladie-indemnités pour maternité" et inventer des nouvelles règles.

On a demandé, et vous avez accordé le passage de la collective à l'assurance privé aux mêmes conditions.

D'après l'art. 24 du contrat collectif de travail 1998 et LAMal Art. 74, les deux femmes ont droit de votre part à 16 semaines soit 112 jours.

Un délai d'attente de 31 jours réduit l'indemnité à 81 jours. Si d'après votre interprétation la caisse chômage doit payer un mois, c'est à vous de vous faire avant chez cette caisse.

Si vous insistez de maintenir votre position nous irons soumettre le cas au Bureau Fédéral des Assurances Sociales"

(doc. _).

1.7. Con decisione emanata il 4 ottobre 2000, la Cassa malati __________ ha respinto l'opposizione interposta da __________ e __________, precisando, segnatamente, quanto segue:

" Vous faites valoir que selon le CCNT-98 et selon l'article 74 LAMal les deux femmes ont droit à 112 jours d'indemnités journalières. En effet, les deux femmes ont droit à 112 indemnités journalières. Mais dans le cas concret il est litigieux de savoir qui doit payer ces 112 indemnités journalières. Cela peut être soit l'employeur soit la __________ ou __________. Dans le cas concret Mme __________ et Mme __________ étaient assurées auprès de la __________. Les conditions de la Caisse __________ prévoient des prestations en cas de maternité selon la LAMal. La couverture doit être de 270 jours (soit, tout le congé de maternité) et cela peut être auprès de plusieurs assureurs. Par conséquent, la période durant laquelle Mme __________ et Mme __________ ont cotisé auprès de notre caisse comptent également. C'est la raison pour laquelle les 30 premiers jours doivent être payés par la caisse __________ dans les deux cas comme suit:

__________: 30 jours (période du 17 mars 2000 au 15 avril 2000) payées par __________ et 82 jours payées par __________ (période du 16 avril 2000 au 6 juillet 2000).

__________: 30 jours (période du 18 février 2000 au 18 mars 2000) payés par __________ et 82 jours payés par __________ (période du 19 mars 2000 au 8 juin)"

(doc. _).

1.8. Con tempestivo ricorso 21 ottobre 2000, __________ e __________, sempre patrocinate dal loro datore di lavoro (cfr. VIII 1+2), hanno chiesto che la Cassa malati __________ venga condannata a corrispondere a ciascuna di loro 112 indennità giornaliere di maternità (cfr. I).

1.9. In risposta, la __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.10. Le ricorrenti, in replica, hanno avuto modo di precisare alcuni degli aspetti sollevati dalla convenuta in risposta di causa:

"

1. Richiesta di informazioni alla cassa malati

Tramite il datore di lavoro __________ e __________ chiedono informazioni alla cassa malati __________ per quanto riguarda il pagamento delle indennità giornaliere, giacché sapevano che avrebbero partorito i loro figli in inverno, quando non sarebbero più state impiegate presso il __________ [lettera del 3-10-99 già inoltrata].

Con Fax del 11-10-99 [già inoltrato] la cassa malati __________ ha confermato che le due impiegate adempivano completamente i criteri necessari per beneficiare delle indennità giornaliere a condizione che i contratti d'assicurazione venissero prolungati.

2. Richiesta di prolungamento dell'assicurazione

Nel suo Fax del 11-10-99 la cassa malati __________ ha scritto che le assicurate dovevano annunciarsi nel caso fossero entrate in disoccupazione. Ancora in novembre, cioè prima di annunciarsi alla disoccupazione, __________ e __________ hanno fatto richiesta alla cassa malati __________ di venire assicurate personalmente a partire dal mese di dicembre [lettera del 24-11-99, già inoltrata].

L'assicurazione __________ ha però inviato i formulari d'adesione solamente il 3 dicembre 1999 [lettera del 3-12-00, nuovo mezzo di prova] nella quale essa sollecitava le assicurate di concludere un'assicurazione individuale con la __________ a partire dal 1° dicembre 1999. Nella lettera la __________ scrive che assicurerà una copertura assicurativa a partire dal 1° giorno di malattia a condizione che i formulari [formulari del 7.12.99] le venissero rispediti entro 3 mesi.

Secondo noi deve quindi fare stato il fatto che tra le assicurate e l'assicuratore era chiaro che sarebbe stato stipulato un contratto d'assicurazione individuale per indennità giornaliere a partire dal 1° dicembre 1999 che garantiva una copertura assicurativa dal 1° giorno di malattia.

• Annuncio presso la cassa disoccupazione

Al momento dell'iscrizione presso l'assicurazione disoccupazione l'impiegato incaricato annuncia automaticamente __________ e __________ alla cassa malati __________. L'impiegato non si informa presso le signore se esse siano già assicurate e omette i suoi doveri di diligenza sapendo che stava facendo un contratto con delle donne incinte del 7° mese che non le avrebbe garantito nessun indennizzo al momento del parto. Resta da chiedersi se un'assicurazione può rifiutare la copertura assicurativa nel caso di un parto sapendo che al momento della stipulazione del contratto le assicurate erano in gravidanza (non si può neanche escludere un determinato tipo di malattia) e se è possibile che un'assicurazione può con il proprio contratto modificare in peggio la condizione dell'assicurato.

Sta comunque il fatto che __________ e __________ già in novembre avevano chiesto alla cassa malati __________ di venire assicurate presso di essa e che la cassa malati __________ si era dichiarata disposta ad assicurarle a partire dal 1° dicembre 1999.

Secondo noi dovrebbe quindi fare stato il contratto precedente e in ogni caso la doppia copertura assicurativa non dovrebbe in nessun caso portare al fatto che nessuna delle due assicurazioni si senta in dovere di pagare.

• Rifiuto di pagare

Benché in pratica le donne beneficiassero di una doppia copertura assicurativa, si fossero informate per tempo sul da farsi ed avessero adempiuto correttamente a tutte le formalità che le erano state richieste, nessuna assicurazione aveva intenzione di pagare. È stato rinfacciato che una doppia assicurazione non fosse lecita, ma la domanda è se è lecito che le due assicurazioni si annullino a vicenda lasciando scoperte le assicurate. Solo dopo molte lettere e solleciti la cassa malati __________ ha accettato di pagare le indennità giornaliere a __________ e __________.

• Accettazione della responsabilità di pagare

Con lettera del 12-05-00 la cassa malati __________ ha scritto di accettare di pagare le indennità giornaliere di maternità a condizione che la __________ risolvesse retroattivamente le coperture assicurative. Non sappiamo se la __________ abbia risolto le assicurazioni ma con lettera del 06-07-00 la cassa malati ha confermato, senza dettare alcuna condizione, di avere versato le indennità per 112 giorni ad entrambe le signore.

Secondo noi questo atto costituisce un'ammissione di debito. Se la cassa malati __________ crede che la __________ debba pagare le indennità per 30 giorni noi crediamo che il regresso debba avvenire tra le due assicurazioni e che __________ e __________ abbiano diritto ai soldi che le sono stati versati"

(IX).

1.11. In data 12 dicembre 2000, la Cassa convenuta ha duplicato, asserendo, in particolare, che:

" La ricorrente dice che la lettera del 12 maggio 2000 costituisce un'ammissione di debito. Nel diritto delle assicurazioni sociali prevale però il principio della legalità, secondo il quale vale la regolamentazione prevista dalla legge. Adottando gli statuti e le condizioni legali, nel caso specifico, la __________ deve il pagamento. La __________ non può dunque attribuire delle prestazioni che non sono dovute in accordo con la legge dell'assicurazione malattie"

(XI).

1.12. In corso di causa, il TCA ha proceduto a richiamare dall'Ufficio regionale di collocamento di __________ (cfr. V1 e V2), rispettivamente, dalla __________ assicurazioni, gli incarti riguardanti le due insorgenti (cfr. XV 1 e 2).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se la Cassa malati __________ è o meno tenuta a versare alle ricorrenti 112 indennità giornaliere di maternità.

La Cassa convenuta ritiene che parzialmente responsabile del suddetto versamento (primi 30 giorni) sia il __________.

2.3. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge.

Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991, pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

In concreto, __________ e __________, sino al 30 novembre 1999, sono state assicurate contro la perdita di guadagno nell'ambito del contratto d'assicurazione collettiva concluso dal __________ con la Cassa malati __________.

È circostanza incontestata che successivamente, per la precisione a contare dal 1° dicembre 1999, le qui ricorrenti sono state trasferite nell'assicurazione individuale della stessa __________, assicurazione retta dalla LAMal, dalle relative ordinanze d'esecuzione nonché dal regolamento per l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia (qui di seguito abbreviato "Reg." - cfr. doc. _).

2.4. A norma dell'art. 74 cpv. 1 LAMal, in caso di maternità e di parto gli assicuratori devono pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a tre mesi.

Il capoverso 2 recita, da parte sua, che l'indennità giornaliera va pagata durante sedici settimane, di cui almeno otto dopo il parto. L'indennità giornaliera non può essere computata nella durata prevista dall'articolo 72 capoverso 3 e va pagata anche dopo la scadenza di questa durata.

Giusta l'art. 72 cpv. 3 LAMal, l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi.

Il TFA ha stabilito che la durata di sedici settimane prevista dall'art. 74 cpv. 2 LAMal é imperativa e le indennità giornaliere in caso d'incapacità lavorativa prima del parto, dovute a causa di malattia (art. 72 cpv. 2 e 3 LAMal), non possono essere computate nella durata legale del diritto alle indennità giornaliere in caso di maternità (DTF 124 V 291ss. = RAMI 1998 KV44, p. 424ss.).

Secondo l'art. 3 Reg., l'indennità giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in tutto o in parte, la perdita di guadagno subita dall'assicurato a causa di malattia o gravidanza.

D'altro canto, l'art. 20 Reg. riprende, nella sostanza, le medesime disposizioni previste dal suevocato art. 74 LAMal.

2.5. In casu, non è oggetto di contestazione la circostanza che, al momento in cui hanno partorito, tanto __________ che __________ erano assicurate da almeno 270 giorni contro la perdita di guadagno (cfr. doc. _: "Da die betroffenen drei Personen seit März bei Ihnen angestellt sind, erfüllen sie diese Versicherungsdauer").

Pertanto, in virtù degli artt. 74 cpv. 1 LAMal e 20 cpv. 1 Reg., esse hanno di principio diritto alle indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane (ossia 112 indennità giornaliere).

La Cassa malati __________ pretende comunque limitare il proprio obbligo contributivo a sole 82 indennità giornaliere, facendo valere che le prime 30 debbano invece venire assunte dal __________. Con riferimento alle decisioni di rifiuto emanate da quest'ultimo assicuratore (cfr. XV 1 e 2), la __________ ha sostenuto che, trattandosi del termine di carenza di 270 giorni, vanno considerati anche i periodi d'assicurazione compiuti presso altri assicuratori (cfr. III, p. 3). Così facendo, la convenuta ha implicitamente sollevato la questione della legalità dell'art. 10 cpv. 3 delle CGA del __________ (cfr. XV 3), giusta il quale il diritto alle indennità di maternità è subordinato alla condizione che l'assicurata sia affiliata al __________ da almeno 270 giorni al momento del parto.

Da parte sua, questa Corte ritiene di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la problematica evocata dalla Cassa malati __________.

In effetti, dagli incarti che il TCA ha richiamato dalla __________, risulta che, in data 17 maggio 2000, il __________ - dando così seguito ad una esplicita proposta di soluzione della __________ (cfr. doc. _, scritto 12.5.2000 della __________ al __________: "Sollte die __________ die beiden Versicherungsdeckungen rückwirkend auflösen, werden wir Ihre beiden Angestellten selbstverständlich in unsere Einzeltaggeldversicherung aufnehmen, damit sie vom Mutterschaftstaggeld profitieren können") - ha proceduto ad annullare le coperture assicurative delle qui ricorrenti con effetto retroattivo al 1° dicembre 1999 (cfr. XV 1 e 2, scritto 17.5.2000 del __________ alla __________: "con la presente, vi informiamo che abbiamo provveduto a stralciare dalla nostra assicurazione reatroattivamente al 01.12.1999 le persone sopraccitate. (…). Pertanto a far conto dal 01.12.1999 le signore __________ e __________ non hanno più nessuna copertura presso la nostra assicurazione").

Accertato che il __________ ha annullato ab initio le assicurazioni d'indennità giornaliera di cui erano al beneficio le qui insorgenti, viene pure meno il potenziale conflitto di competenze fra lo stesso __________ e la Cassa malati __________.

In siffatte circostanze, nulla osta a che l'assicuratore malattie convenuto sia tenuto a corrispondere a __________ e ad __________ indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane, conformemente ai disposti degli articoli 74 cpv. 2 LAMal e 20 cpv. 2 Reg..

Del resto, la Cassa malati __________ medesima, con scritto del 6 luglio 2000, si era già dichiarata disposta a corrispondere 112 indennità giornaliere di maternità a ciascuna delle assicurate (cfr. doc. _).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

§ La decisione su opposizione 4.10.2000 è annullata.

§§ La Cassa malati __________ è condannata a versare a ognuna delle ricorrenti indennità giornaliere di maternità durante 16 settimane.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà a ciascuna assicurata l'importo di fr. 400.-- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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