36.1999.64•No coverage for ambulance transport home under supplementary insurance
36.1999.64Other CourtJul 14, 1999Dismissed
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The claimant, son of a deceased insured person, sought payment from the health insurer for an ambulance transport from a clinic to the home. The Ticino Insurance Court held that neither the hospitalization supplementary insurance nor the A-Plus supplementary insurance covered the transport, because the relevant clauses only provided for urgent transport to a hospital or transport to a doctor/nearest hospital. The petition was dismissed, with no court fee and costs charged to the State.
Art. 12 cpv. 3 LAMal; art. 47 cpv. 2-4 of the federal supervision act; art. 75 LCAMal; supplementary health insurance claims are governed by private law and by the contract terms. Coverage for transport costs exists only within the contractual limits: urgent transport to the nearest suitable hospital or medically necessary transport to the next doctor/nearest hospital. A homeward ambulance transfer after inpatient treatment does not fall under such clauses absent express coverage; the court may not extend the insurance wording by analogy beyond its clear scope (consid. 2.2.1-2.2.2).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.64
Data decisione, Autorità: 14.07.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00064
grw/nh
Lugano 14 luglio 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 dicembre 1998 di
__________,
contro
Cassa Malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, deceduto il __________, era assicurato contro le malattie presso la __________ .
La sua copertura comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:
assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus (cat A-Plus)
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe 2, reparto semiprivato (assicurazione H1)
assicurazione per le cure dentarie, classe di prestazioni 0
.
1.2. Dal 2 dicembre 1997 al 2 gennaio 1998 l’assicurato é stato degente alla Clinica __________.
Il __________ egli é stato trasportato, con autoambulanza, al suo domicilio dove é deceduto il __________.
1.3. La __________ ha rifiutato di assumere i costi del trasporto in autoambulanza.
1.4. Con tempestivo ricorso (recte: petizione per quanto attiene alle pretese derivanti all'assicurato dalle assicurazioni complementari) __________, figlio dell’assicurato, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento del trasporto in questione:
" ... In effetti si dice che l'assicuratore di malattia è tenuto ad assumere un contributo alle spese per trasporti indicati da profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha diritto di scegliere.
Mio padre è stato portato al proprio domicilio per non gravare ulteriormente sui costi della Cassa malati questo su consiglio del medico della Clinica __________ Dr. __________.
Il __________ si è messo direttamente in contatto con il nostro medico curante Dr. __________ e hanno previsto le cure a domicilio. In effetti c'era una assistenza continua sia da parte del medico Dr. __________ e degli aiuto domiciliari.
Ritengo pertanto che il medico Dr. __________ il servizio di aiuto domiciliare possa essere considerato un fornitore di prestazioni idoneo... “ (I)
1.5. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame sostenendo che non può essere data alcuna prestazione per tale trasporto esso non é stato eseguito per condurre l’assicurato da un fornitore di prestazioni (V).
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2. Come visto sopra, l'assicurato aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - tre assicurazioni complementari: l'assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus (cat. A-Plus), l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione classe di prestazioni 2 (cat. H+) e, infine, l'assicurazione per le cure dentarie (classe di prestazioni 0).
La verifica delle pretese derivanti all'assicurato dalle prime due assicurazioni - l'assicurazione per cure dentarie, evidentemente, non entra in considerazione - va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
2.2.1. assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (classe di prestazione 2)
L'art E 7.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998) relative a quest'assicurazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
" Per i trasporti d'urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni 2.: fr. 3.000.-"
Come correttamente rilevato dalla cassa in risposta (VI), l'assicurato non poteva pretendere prestazioni da quest'assicurazione: non era, infatti, data l'urgenza posta dall'art E 7.6. come presupposto al diritto a prestazioni.
2.2.2. assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus (A-Plus)
Le prestazioni assicurate nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art D2 CCA.
Il cpv 3 di tale articolo dispone quanto segue.
" Nel caso in cui, per ragioni di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino al prossimo medico oppure fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a suo carico le spese di trasporto fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso di tempo di 90 giorni. Se un trattamento ambulatoriale può venire attuato soltanto presso determinati centri di cura molto lontani dal luogo di domicilio dell'assicurato, la __________ prende a suo carico le spese dei mezzi di trasporto pubblici (2a classe) fino a concorrenza di fr. 400.- per anno civile. Questa prestazione viene tuttavia concessa soltanto in quanto la __________ sia anche tenuta ad assumere le spese di trattamento."
Come indicato dalla cassa, nell'ambito di quest'articolo è assicurato "unicamente un contributo ai costi di trasporto verso il medico o l'ospedale più vicino".
In concreto, l'assicurato è stato trasportato dall'ospedale al domicilio. Si tratta di un ipotesi fattuale non prevista dall'art D2 cpv 3.
Pertanto, l'assicurato non poteva dedurre il diritto a prestazioni nemmeno dall'assicurazione A-Plus.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the hospitalization supplementary insurance covered the ambulance transport from clinic to home.
No. The contract covered only urgent transport to the nearest equipped hospital ordered by a doctor; transport home was outside the clause.
The express contractual prerequisite of urgency was absent, and the factual situation was not provided for by the insurance clause.
Whether the A-Plus supplementary insurance covered the transport costs from hospital to home.
No. The clause covered only medically necessary transport to the next doctor or nearest hospital, and in some cases public transport to distant treatment centers; transport from hospital to home was not covered.
The insurer owed only a contribution to transport toward medical providers or the nearest hospital, not a homeward ambulance transfer.
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