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Appeal inadmissible for lack of prior opposition

36.1999.150Other CourtMay 23, 2000Dismissed

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The insured person appealed directly to the Ticino Insurance Court against a health insurer's formal decision of 29 September 1999 concerning sickness benefits during unemployment. The court held that, under the LAMal procedure, an opposition to the insurer was a mandatory prerequisite before judicial review. Since no opposition decision existed yet, the appeal was inadmissible. The court sent the file back to the insurer and instructed it to treat the filing of 9 October 1999 as an opposition and issue an opposition decision. No court fee was charged, and costs were borne by the State.

Omnilex headnote

Art. 85 and 86 LAMal; opposition as a necessary prerequisite to judicial review of an insurer's formal decision. A directly filed appeal against a decision rendered under the LAMal is inadmissible if the insured person has not first exhausted the opposition remedy. In the absence of specific transitional provisions, the new procedural rules apply immediately to decisions issued after their entry into force. A misdirected appeal may be remitted to the insurer for treatment as an opposition, so that an appealable opposition decision can be issued (consid. 7-8).

Full text

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.150

Data decisione, Autorità: 23.05.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00150

grw/nh

Lugano 23 maggio 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 9 ottobre 1999 di

__________,

contro

la decisione del 29 settembre 1999 emanata da

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

  1. __________, disoccupata, ha percepito le indennità di disoccupazione dalla Cassa disoccupazione del __________ a partire dal 14 marzo 1997.

  2. L’assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro al 50% dall'8 febbraio 1999 al 30 giugno

Il __________ ha versato le indennità assicurate al 50% dal 9 al 13 marzo 1999.

  1. Il 14 marzo 1999 la __________ del __________ ha aperto un nuovo termine quadro con un'indennità di disoccupazione di fr. 35.55 fino al 30 giugno 1999 e di fr. 71.10 dal 1° luglio 1999.

  2. Il __________, con decisione formale 29 settembre 1999 ha comunicato all’assicurata quanto segue:

" … La Cassa di disoccupazione __________ le ha potuto riaprire un nuovo periodo quadro a partire dal 14 marzo 1999.

Il grado di idoneità al collocamento ha dovuto essere fissato al 50%, sulla base della documentazione medica da lei prodotta. L'indennità assicurata ammontava a fr. 35.55 al giorno (pari al 50% dell'indennità giornaliera di fr. 71.10).

L'idoneità al collocamento è passata al 100% in data 1° luglio 1999, con una indennità assicurata di fr. 71.10 al giorno.

Nel suo scritto del 19 settembre lei contesta il fatto che per il periodo dal 14.03.99 al 30.6.99 non ha ricevuto da parte della nostra Cassa prestazione alcuna inerente la sua non idoneità al collocamento del 50%.

Conviene qui ricordare che lei può percepire delle prestazioni di malattia o infortunio dal __________ unicamente per quella parte normalmente erogata dalla Cassa disoccupazione.

Durante questo periodo di tempo lei ha potuto svolgere attività lavorativa nella misura del 50%, percependo un salario superiore alla somma assicurata presso di noi.

In base alle CGA __________, art. __________, l'assicurato non può trarre nessun guadagno dalla copertura stipulata, che si riferisce unicamente alla percentuale relativa all'idoneità al collocamento.

L'assicurazione __________ nel nuovo periodo quadro avrebbe potuto erogare prestazioni dal 14 marzo 1999 al 30 giugno 1999 nella misura del 50%, solo se il suo grado di inabilità al lavoro fosse stato del 100%.

La nostra decisione era quindi corretta e viene qui confermata… "

(doc. _)

In calce a questa decisione figurava il seguente “avvertimento relativo ai rimedi giuridici”:

" … Avvertimento relativo ai rimedi giuridici (art. 80 LAMal)

La presente decisione avrà forza di cosa giudicata se non sarà impugnata mediante opposizione entro il termine di 30 giorni dalla sua notificazione. Tale termine legale no può esser prolungato. L'opposizione, debitamente motivata, dovrà esser fatta pervenire per iscritto oppure durante un colloquio personale presso la __________. In quest'ultimo caso va prodotta la decisione impugnata." (doc. _)

  1. Con ricorso 9 settembre 1999 __________ ha impugnato la citata decisione formale rilevando quanto segue:

" … Non sono d'accordo con la decisione della __________, per il non pagamento del 50% della mia malattia. Essendo stata in disoccupazione al 100% e avendo sempre pagato le trattenute al 100%, non ritengo giusta la decisione della __________.

Prima del termine del periodo quadro, mi sono ammalata e sono stata ritenuta abile al lavoro al 50%, poi c'è stato il passaggio al nuovo periodo quadro di disoccupazione, quindi è stato solo un libero passaggio e non una nuova iscrizione alla disoccupazione, dunque se sono stata pagata nel vecchio quadro, non vedo perché non devo essere pagata nel nuovo quadro, considerando anche che ho sempre pagato le trattenute per malattia al 100%.

Visto che mi sono ammalata prima del termine del vecchio quadro, e visto che la malattia non è poi stata lunga, ritengo di ave diritto al risarcimento dell'indennità di malattia, quindi chiedo a questo onorevole Tribunale di annullare questa decisione della __________." (I)

  1. Con risposta 2 novembre 1999 il __________ ha chiesto la reiezione del gravame sia in ordine che nel merito (III).

  2. Con il 1. gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.

Giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.

L'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).

Va, inoltre, rilevato che, in assenza di disposizioni transitorie specificamente relative alle norme procedurali, gli art 80 e seg LAMal si applicano a partire dalla loro entrata in vigore anche se le vertenze cui le decisioni si riferiscono sono sorte quando ancora la LAMal non era in vigore (cfr., per l'immediata applicabilità dei rimedi di diritto, Gygi, Bundesverwaltungs- rechtspflege, 2. ed., p. 52).

  1. La decisione di cui viene chiesto l'annullamento - emessa il 29 settembre 1999, cioè sotto l'imperio della nuova legge sull'assicurazione contro le malattie - non ha ancora fatto oggetto di una procedura di opposizione: il ricorso contro di essa deve, pertanto, essere dichiarato irricevibile.

Gli atti vanno inviati al __________ affinché, considerato il “ricorso” 9.10.1999 quale opposizione alla sua decisione formale 29.9.1999, renda una decisione su opposizione. Contro questa decisione su opposizione l’assicurata potrà, se del caso, presentare ricorso allo scrivente TCA.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é irricevibile.

Gli atti sono inviati al __________ affinché proceda nell'ambito delle sue competenze e, considerato il “ricorso” 9.10.1999 quale opposizione alla sua decisione formale 29.9.1999, renda una decisione su opposizione.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Keywords

social insurancehealth insuranceunemploymentsickness benefitsprocedural admissibilityoppositionremittaljudicial review

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Key legal question

Whether the appeal against the insurer's formal decision was admissible without prior opposition proceedings.

Extracted holding

No. Under the LAMal, the insured had to first file an opposition with the insurer; only a decision on opposition could be appealed to the court.

Extracted reasoning

The court found that the contested decision of 29 September 1999 had not yet been the subject of an opposition procedure. Opposition is a necessary prior remedy, and without it the court lacks the procedural basis to review the merits.

Key legal question

How the incorrectly filed appeal should be handled procedurally.

Extracted holding

The file must be sent back to the insurer so that the appeal can be treated as an opposition and a decision on opposition can be issued.

Extracted reasoning

Because the appeal was lodged directly against a formal decision under the new LAMal procedure, the court remitted the matter to the insurer to proceed within its competence.

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