Natural and adequate causal link for relapse after accidentAI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2001.48

Data decisione, Autorità: 02.08.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2001.00048

mm

Lugano 2 agosto 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 16 agosto 2001 di

__________,

rappr. da: Studio legale __________,

contro

la decisione del 17 maggio 2001 emanata da

__________,

rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 3 ottobre 1996, __________ - di professione conducente di autopostali - è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale in territorio del Comune di __________, riportando un politrauma con commotio cerebri, fratture costali destre anteriori, contusione epatica laboratoristica, frattura multiframmentaria esposta di II grado alla patella destra, frattura del piatto tibiale destro non dislocata, frattura del capitello peroneale prossimale da strappo, frattura diafisaria prossimale della tibia sinistra, frattura trasversa del femore al passaggio del terzo medio-terzo diatale sinistro e, infine, una frattura di __________ del radio destro (cfr. doc. _).

Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposte le proprie prestazioni assicurative.

L'assicurato ha potuto riprendere ad esercitare la sua attività professionale originaria a contare dal 25 settembre 1997 (cfr. doc. _).

1.3. Nell'aprile del 1999, __________ è stato sottoposto ad un intervento chirurgico d'asportazione del materiale d'osteosintesi dalla tibia e dal femore a sinistra (cfr. doc. _).

In questa occasione, l'Istituto assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo contributivo a titolo di ricaduta dell'evento traumatico dell'ottobre 1996.

1.4. In data 15 novembre 1999 ha avuto luogo la visita medica di chiusura a cura del dottor __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _).

Con decisione formale del 22 novembre 1999, l'__________ ha riconosciuto a __________ un'indennità per menomazione dell'integrità del 13%, mentre gli è stato negato il diritto ad una rendita d'invalidità (cfr. doc. _).

La succitata decisione, nel frattempo, è cresciuta in giudicato incontestata.

1.5. Nel corso del gennaio 2001, il datore di lavoro di __________ ha annunciato all'__________ una ricaduta dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _).

Il dottor __________, medico curante, ha fatto stato di dolori al piede sinistro ed ha certificato una totale incapacità lavorativa durante il periodo 2-21 gennaio 2001 (cfr. doc. _).

1.6. L'assicuratore LAINF, con decisione formale dell'8 marzo 2001, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi all'estremità inferiore sinistra insorti nel gennaio 2001 (cfr. doc. _).

A seguito dell'opposizione presentata dal lic. iur. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. ), l'_________, in data 17 maggio 2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

1.7. Con tempestivo ricorso del 16 agosto 2001, __________, sempre patrocinato dal lic. iur. , ha chiesto che l' venga condannato ad assumere la ricaduta del gennaio 2001 (cfr. I, p. 5).

Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

" (…).

… L'erogazione delle prestazioni della __________ è vincolata all'esistenza di un doppio legame di causalità tra l'infortunio occorso all'assicurato.

Da un lato vi deve essere quindi un legame di causalità naturale, secondo il quale sono da ritenere causali "tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo" (cfr. DTF 113/1987 V 307). La massima Istanza federale aggiunge ancora che affinché "si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato" (cfr. DTF 113/1987 V 307; DTF 112/1986 V 32 consid. 1a e giurisprudenza ivi citata).

Seguendo questa linea di giudizio i Giudici federali affermano in DTF 117/1991 V 359, che nel caso di un quadro clinico tipico con disturbi multipli deve di massima essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e l'incapacità di lavoro o di guadagno.

(…).

… La __________ non ha mai inteso discostarsi dall'apprezzamento effettuato dal medico di circondario, dr. med. __________, secondo il quale non v'è nesso di causale naturale tra l'infortunio del 1996 e l'attuale danno fisico alla salute del ricorrente.

Tuttavia tale apprezzamento contrasta con l'esame medico effettuato nel corso del mese di luglio 2001 dal prof. dr. med. __________, a mente del quale "si ravvisano nel Sig. __________ dei difetti asimmetrici dell'arto inferiore sinistro, chiare conseguenze dell'infortunio che sono suscettibili di causare di tanto in tanto dei problemi di statica, come la sollecitazione metatarsale II e III su uno sforzo inusuale e che hanno causato i dolori di cui a gennaio 2001" (cfr. Doc. _ - Rapporto medico 18 luglio 2001, Dr. __________).

Alla luce di quest'ultima perizia medica è evidente che non può essere né sostenuta, né mantenuta la posizione della __________ riguardo alla presenza del legame di causalità naturale.

Il ricorrente contesta pertanto la presunta assenza di nesso causale naturale avanzata dal medico di circondario __________ e su cui si fonda l'impugnata decisione. A mente del ricorrente la __________ deve pertanto erogare le prestazioni del caso concreto, essendo adempiute le condizioni che chiamano in causa la copertura assicurativa dell'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni.

(…).

… Dal punto di vista del nesso di causalità adeguata bisogna determinare se il danno alla salute del ricorrente appaia in linea generale propiziato dall'infortunio che ha colpito l'assicurato nel corso del mese di ottobre 1996.

Il giudizio sul nesso di causalità adeguata richiede l'apprezzamento del giudice, il quale decide secondo il diritto e l'equità conformemente all'art. 4 CC.

Per valutare l'adeguatezza del nesso causale e riprendendo quanto espresso dalla massima istanza federale in DTF 113/1987 V 307, "partendo dalle conseguenze verificatesi concretamente occorre esaminare retrospettivamente se e in quale misura l'evento infortunistico sia da considerarne la causa essenziale".

Nell'evenienza concreta l'infortunio occorso al ricorrente è tale, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita, da causare un danno alla salute come quello che si è effettivamente verificato.

La __________ è pertanto tenuta a corrispondere al ricorrente le prestazioni assicurative conformemente alle norme di legge in materia di assicurazione contro gli infortuni"

(I).

1.8. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.9. Nel corso del settembre 2001, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, ________di chirurgia presso l'Ospedale regionale di __________, al quale sono stati chiesti chiarimenti a proposito dell'eziologia dei disturbi di cui l'assurato ha sofferto al piede sinistro (cfr. V).

La risposta del dottor __________ è pervenuta l'11 ottobre 2001 (VI).

Le parti hanno avuto modo di formulare delle osservazioni (cfr. X + bis e XII).

1.10. In data 17 maggio 2002, questa Corte ha chiesto al dottor __________, medico curante dell'assicurato, di precisare in quale senso è stato da lui utilizzato il termine di "artrite" nel certificato del 26 gennaio 2001 (cfr. XIII).

Il dottor __________ ha risposto il 28 maggio 2002 (XIV).

Le parti hanno potuto prendere posizione in merito (cfr. XVI e XVII).

in diritto

2.1. La lite è circoscritta alla questione a sapere se i disturbi presentati da __________ - oggetto dell'annuncio di ricaduta del gennaio 2001 - si trovavano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento del 3 ottobre 1996.

2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.4. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.

Determinante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

2.5. Con decisione formale dell'8 marzo 2001 - confermata in sede d'opposizione - l'__________ si è rifiutato di prendere a proprio carico i disturbi accusati dall'assicurato all'inizio di gennaio 2001, siccome farebbe difetto un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico dell'ottobre 1996 (cfr. doc. _).

Dalle tavole processuali emerge che la posizione difesa dall'Istituto assicuratore si fonda sull'apprezzamento enunciato dal dottor __________ il 27 febbraio 2001:

" L'assicurato il 3.10.1996 in merito all'arto inferiore sinistro ha riportato una frattura marginale sottocapitale del perone, frattura diafisaria prossimale della tibia, frattura trasversa diafisaria del femore e rottura del legamento crociato anteriore, nel frattempo ben compensata dalla muscolatura quadricipitale. Trattasi di un assicurato già portatore di genua valga nonché d'importante adiposità (dell'ordine di 30 kg).

Alla gamba destra, l'assicurato ha subito una frattura dell'emipiatto tibiale laterale nonché una frattura pluriframmentaria della rotula.

Il 15.11.1999 abbiamo potuto costatare un valgismo post-traumatico di 4° sinistro, errore di rotazione esterna di 15°, accorciamento della gamba sinistra di 1 cm e residuale lieve insufficienza legamentare antero-mediale. Inoltre il signor ________, in nessun momento, per la durata di oltre 3 anni, aveva accusato alcun disturbo in proiezione della pianta del piede sinistro. Pure le radiografie del piede sinistro non evidenziano alcun postumo osteo-articolare traumatico.

Le callosità plantari erano completamente simmetriche.

Nonostante i fattori costituzionali avversi, la __________ ha accordato anche un paio di plantari su misura.

Oltre 4 anni dopo l'infortunio iniziale viene annunciata una "ricaduta" per "artrite da sforzo metatarso II°/digito II° del piede sinistro" rispettivamente dei classici fenomeni infiammatori come dolore, rossore, gonfiore, alla base del dito II° del piede sinistro rispettivamente zona distale del metatarso II°.

Da parte dei meri residui dell'infortunio del 1996, non esistono dei fattori atti a causare un'artrite del piede sinistro, parte del corpo sempre rimasta indenne.

L'episodio quindi annunciato nel 2001 non può essere addebitato al caso 1996"

(doc. _).

Con il proprio ricorso del 16 agosto 2001, __________ ha prodotto un rapporto, datato 18 luglio 2001, del Prof. dott. __________, il quale si è espresso chiaramente in favore dell'esistenza di un legame causale indiretto fra l'infortunio dell'ottobre 1996 ed i disturbi localizzati al piede sinistro:

" (…).

Su richiesta del paziente l'ho visitato il giorno 17.7.01.

Il sig. __________ dopo l'incidente occorsogli nel 1996 dove era incorso in un notevole politrauma con polifratture degli arti inferiori si è ripreso tutto sommato dal punto di vista somatico e sociale molto bene. Ha conservato il suo posto di lavoro con un'abilità lavorativa del 100%. L'anamnesi intermedia: nel gennaio del 2001, forse a seguito di sollecitazioni eccessive dovute al fatto di dover montare le catene della neve al veicolo postale che guida professionalmente, ha cominciato a sentire dei dolori ai metatarsi II e III del piede sinistro, che ben presto irradiavano lungo la parte anteriore della gamba e che dopo opportune sedute di fisioterapia e di cure mediche sono poi spariti. La __________ ha rifiutato la presa a carico di queste patologie non ravvisando una causalità con le conseguenze dell'incidente del 96.

Alla visita attuale, il 17.7.01, riscontro quali elementi oggettivi, postumi dell'incidente del 1996:

1. al femore sinistro un eccesso di rotazione esterna misurato clinicamente di circa 10-15° (la rotazione interna-esterna provata in flessione a 90° dell'anca dà infatti una eccessiva rotazione esterna e una perdita praticamente totale della rotazione interna).

2. Una netta lassità del ginocchio sinistro, probabilmente una lesione del pivot centrale con un cassetto e un Lachmann facilmente evidenziabili.

3. Un deficit d'estensione al ginocchio sinistro rispetto al destro di circa 5-10° (il paziente presenta una iperestendibilità bilaterale connatale unita a una gamba valga bilaterale).

4. Un netto valgismo all'altezza del ginocchio dell'arto inferiore sinistro, conseguenza probabile delle fratture del femore distale della tibia prossimale.

5. Una perdita di trofica del quadricipite sinistro misurato a 15 cm dalla rotula, di 2 cm.

Conseguenza di questi deficit sovrapposti è un atteggiamento di risparmio dell'arto inferiore sinistro che appare subito alla stazione eretta alla prima visita del sig. __________, che si appoggia regolarmente sulla gamba destra. La prova di questo atteggiamento di risparmio ancora esistente e sicuramente conseguenza dell'infortunio è che alle scarpe portate oggi in studio presenta una nette usura maggiore alla suola della scarpa destra rispetto alla sinistra.

Conclusione: a mio modo di vedere si ravvisano nel sig. __________ dei difetti asimmetrici dell'arto inferiore sinistro, chiare conseguenze dell'infortunio che sono suscettibili di causare di tanto in tanto dei problemi di statica, come la sollecitazione metatarsale II e III su uno sforzo inusuale e che hanno causato i dolori di cui a gennaio del 2001.

Penso che la __________ debba tenerne buona nota e debba riconsiderare la sua posizione nei confronti delle tutto sommato modeste rivendicazioni terapeutiche del paziente (fisioterapia, piscina, di tanto in tanto una visita medica)"

(doc. _).

In corso di causa, l'assicuratore infortuni convenuto ha nuovamente consultato il proprio medico di circondario, al quale è stato sottoposto il referto allestito al dottor __________.

Queste le considerazioni contenute nel suo rapporto datato 3 settembre 2001:

" (…).

Il Professor __________, nel suo rapporto del 18.7.2001 in sostanza non fornisce nessuna diagnosi precisa rispettivamente parla in modo vago di "sollecitazione metatarsale II e III su uno sforzo inusuale" rispettivamente dei "difetti asimmetrici dell'arto inferiore sinistro" come "conseguenze dell'infortunio responsabili per i "problemi di statica" che si manifestano di tanto in tanto.

A parte la mancanza di una diagnosi precisa, facciamo fatica a seguire le argomentazioni del Professor __________, quando sostiene che da una parte l'assicurato ha "un atteggiamento di risparmio dell'arto inferiore sinistro" rispettivamente "un'usura maggiore alla suola della scarpa destra", mentre dall'altra parte postula una sollecitazione maggiore dei metatarsali del piede sinistro.

Seguendo l'argomentazione del Professor __________, dovrebbe essere invece il piede destro, rispettivamente le ossa metatarsali a destra, la localizzazione che crea all'assicurato dei disturbi sotto maggiore sforzo.

Dal lato medico-scientifico, quindi, dal rapporto del Professor __________, non emerge alcun nuovo fattore atto a modificare la decisione dell'8.3.01"

(III bis).

In data 27 settembre 2001, lo scrivente TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, al quale sono stati sottoposti dei quesiti attinenti alla natura dei disturbi accusati da __________ al piede sinistro (oltre che l'apprezzamento del 3 settembre 2001 del dottor __________ - cfr. V).

Per quanto qui d'interesse, va sottolineato che il suddetto specialista ha ribadito la tesi secondo cui i disturbi localizzati all'estremità inferiore sinistra costituiscono una conseguenza naturale, seppure indiretta, dell'evento traumatico assicurato:

" Diagnosi precisa?

Il sig. __________ presenta al femore sinistro un eccesso di rotazione esterna misurato clinicamente di circa 10-15°. Questo eccesso di rotazione esterna è dovuto alla doppia frattura di femore e tibia, inchiodate entrambe a seguito dell'incidente occorsogli nel 1996. Inoltre all'arto inferiore sinistro egli presenta un eccesso di valgo rispetto a destra di circa 8° su un preesistente valgo bilaterale di entrambi gli arti inferiori. Egli presenta inoltre una residua lassità del ginocchio sinistro, probabilmente una lesione dei legamenti centrali del ginocchio, con un'eccessiva mobilità della tibia rispetto al femore sia in stress laterale che in stress antero-posteriore.

Presenta inoltre un deficit di estensione al ginocchio sinistro rispetto al destro di circa 5-10°.

Presenta inoltre una perdita di forza e di diametro al quadricipite sinistro di 2 cm.

È o meno corretto affermare che i disturbi al piede sinistro sono provocati dall'artrite diagnosticata dal medico curante dell'assicurato?

Bisogna tener conto che il termine usato dal medico curante "artrite" è un termine poco specifico che può anche voler significare un dolore all'altezza dell'articolazione metatarso-falangeale del primo raggio del piede sinistro. Non è invece obbligatoriamente da intendere come artrite nel senso reumatico (cosa che dovrebbe prendersi a carico la cassa malati) né artrite infettivo. Il dott. __________ diagnosticando "artrite" ha voluto indicare un sintomo aspecifico di dolenzia dell'articolazione tra il metatarso I e la prima falange dell'alluce.

In questo senso "artrite" non implica a priori una malattia o una conseguenza infortunistica ma è molto vago.

L'affezione diagnosticata si trova, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 3.10.1996? Voglia motivare puntualmente la sua risposta.

Le menomazioni chiaramente di origine post-infortunistica elencate sotto il titolo 1 sono oggettive, reali, e chiara conseguenza dell'infortunio del 1996. In modo particolare l'eccesso di valgo e soprattutto l'eccessiva rotazione esterna fanno in modo che il paziente deambulando non distribuisca il movimento di srotolamento del piede su tutti i metatarsi ma soprattutto sul primo raggio del piede, trovandosi il piede in un'anomala posizione di rotazione esterna. Questo favorisce un carico anomalo del primo raggio e pertanto può provocare nel paziente il risparmio dell'arto inferiore sinistro, come si può ben constatare dalla diminuita sollecitazione di consumo della suola della scarpa sinistra. A conferma di ciò anche la lieve ipotrofia del muscolo quadricipite sinistro mostra che il paziente non osa caricare l'arto inferiore sinistro per paura che insorgano dei dolori da sovraccarico. La sequenza logica va dunque intesa così: l'incidente con la imperfetta ricostruzione dell'arto sinistro e verosimilmente con il potenziamento di un ginocchio lievemente instabile dal punto di vista legamentare ha causato un arto sinistro incapace di essere caricato completamente senza mostrare segni di sovraccarico e pertanto, quando esposto alle necessità di carico eccessivo, pronto a rispondere con delle "artriti" dolenti delle articolazioni più esposte, nel caso specifico la metatarso-falangeale del primo raggio del piede.

Si tratta di disturbi statici e dinamici non irrilevanti, la rotazione esterna e l'instabilità del ginocchio unita al valgo. Difatti già nel corso delle riabilitazione del sig. __________, nel '97 e nel '98 avevo segnalato tramite regolari formulari intermedi e finali alla __________ e alla __________ la presenza di queste dismetrie rispettivamente irregolarità legamentari. Avevo anche discusso la eventuale proposta di mostrare il paziente a un ortopedico per discutere una correzione di asse (valgismo e rotazione esterna).

Ritengo pertanto che in presenza di rilevanti dismetrie posttraumatiche rispettivamente instabilità posttraumatiche i dolori al piede sinistro del sig. __________ siano da mettere in chiara relazione con i postumi dell'incidente. Ci si domanda del resto in un paziente giovane quali sarebbero i motivi, se non di turbe statiche, che potrebbero portare ad aver dolori al piede sinistro in assenza di processi settici o di evidenti stigmate reumatiche di tipo gotta o artrite classica specifica"

(VI - la sottolineatura è del redattore).

La valutazione enunciata dal Prof. __________ è stata commentata criticamente dal medico di fiducia dell'Istituto assicuratore convenuto.

Il dottor __________ ha dichiarato che le conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________ non sarebbero suscettibili di modificare il suo apprezzamento della fattispecie, e ciò sulla scorta delle seguenti motivazioni:

" Il prof. __________ con la sua presa di posizione dell'8.10.2001, in merito alla causalità dell' "artrite" al piede sinistro, non fornisce degli argomenti medico-scientifici, atti a dimostrare un nesso di causale più che possibile con l'infortunio del 3.10.1996.

In merito alle diagnosi (punto 1) viene sostenuto un deficit d'estensione al ginocchio sinistro di 5-10°, mentre in agenzia (già il 10.1.1997) abbiamo potuto documentare un'estensione completa. Tale risultato può essere confermato nuovamente in agenzia, anche in occasione dell'esame di chiusura (15.11.1999).

Inoltre un eccesso di valgismo al ginocchio sinistro é al massimo di 6° (misurato 4° il 15.11.1999).

Riguardante l'aumento della rotazione esterna, essa risulta ben compensata, come pure dimostrata dalla foto-documentazione (del 13.5.1997).

Per quanto riguarda il punto 2, per un qualsiasi medico laureato, il termine "artrite" non significa semplicemente "articolazione dolorante", ma almeno - anche se viene utilizzato come concetto aspecifico - un'affezione infiammatoria (non necessariamente nel senso reumatico o specifico-infettivo).

Tanto più, se si legge dal curante la specificazione di questa artrite, ossia "artrite da sforzo, con dolore, rossore, gonfiore …".

Il curante, quindi a sostenimento della diagnosi di "artrite" presenta giustamente dei sintomi, riservati a un processo infiammatorio (come rossore, gonfiore).

Le considerazioni del prof. __________ quindi non combaciano con il referto clinico del curante (gennaio 2001).

In merito al punto 3, il prof. __________, questa volta non insiste più tanto su una sollecitazione maggiore dei metatarsi del piede sinistro, ma piuttosto su un "carico anomalo del I° raggio".

Manca quindi tuttora una risposta alla nostra presa di posizione/interrogativo del 3.9.2001, rispettivamente discrepanza tra il maggior uso/carico del piede destro (vedi consumo maggiore della suola a destra) e la manifestazione dell'artrite al piede sinistro (meno sollecitato).

Pure il prof. __________ stesso, non insiste tanto sulla certezza di causalità dei vari fattori, in quanto afferma che "un carico anomalo … può provocare nel paziente il risparmio dell'arto inferiore sinistro …".

In merito alla statica dell'arto inferiore sinistro, il prof. __________ considera l'articolazione metatarso-falangea del I° raggio del piede, quella più esposta, mentre noi riteniamo, considerata tutta la patologia presente, questo sia pertinente in primo rango per il ginocchio sinistro, articolazione tuttavia senza manifestazione "artritica".

In sintesi, dal lato medico-scientifico, non ci è possibile seguire le argomentazioni del prof. __________ ossia i motivi che lo conducono a vedere una "chiara relazione" fra le "dismetrie post-traumatiche" e i dolori al piede sinistro del signor __________ "

(X bis - la sottolineatura è del redattore).

2.6. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Tutto ben considerato, in casu, il TCA ritiene che l'apprezzamento enunciato dal dott. __________ - __________ presso il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________ nonché docente universitario, alla cui competenza anche l'Istituto assicuratore medesimo fa, di tanto in tanto, capo - possa validamente costituire da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia medica giudiziaria).

Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Agli atti figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________ - medico che, in qualità di specialista, ha avuto in sua cura __________ - e, d'altro canto, del medico di circondario dell'__________, il dottor __________.

Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.

Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dottor , al quale questa Corte ha peraltro chiesto ulteriori precisazioni in corso di causa (cfr. consid. 1.9.), risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal medico di circondario dell'.

In primo luogo, la disamina della fattispecie presentata dal Prof. __________ rispondendo al quesito n. 3 postogli dal TCA (cfr. VI, p. 2), appare, oltre che puntualmente motivata, anche del tutto logica, proprio nel modo in cui egli ha saputo illustrare secondo quali modalità i postumi residuali dell'infortunio dell'ottobre 1996 - oggettivamente presenti a livello dell'arto inferiore sinistro - vanno ritenuti responsabili dei disturbi insorti nel corso del mese di gennaio del 2001.

Va, in secondo luogo, sottolineato come il dottor __________ abbia potuto rispondere ai quesiti postigli dal TCA con una piena cognizione di causa, essendo, oltre che un autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, perfettamente a conoscenza dei trascorsi valetudinari dell'insorgente. Infatti, fu lui stesso ad essersi occupato di __________ sia durante la degenza 3-21 ottobre 1996 presso il Dipartimento di chirurgia dell'__________ sia in occasione delle successive visite di controllo.

In terzo luogo, l'obiezione sollevata dal dottor __________ in relazione alla maggiore usura della suola della scarpa destra (cfr. III bis), rappresenta, a dire il vero, un falso problema. In effetti, al riguardo, il Prof. __________ ha dimostrato coerenza, sostenendo costantemente che l'assicurato, in ragione dei postumi infortunistici residuali, tende a risparmiare l'arto inferiore sinistro (da qui la minore usura della suola), il quale, quando sovraccaricato, risponde con una sintomatologia algica.

Infine, con il proprio rapporto dell'8 ottobre 2001, il dottor __________ è semplicemente partito dalla presunzione che il dottor __________, nel certificato del 26 gennaio 2001 (doc. _), non avesse inteso utilizzare il termine di "artrite" nella sua accezione di patologia morbosa. A posteriori, interpellato al proposito dallo scrivente TCA, il medico curante ha confermato di avere impiegato il suddetto termine in un senso aspecifico (cfr. XIV).

In simili condizioni, il TCA ritiene provato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338) - che i disturbi al piede sinistro, oggetto dell'annuncio di ricaduta dell'8 gennaio 2001, costituiscono una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid. 2.3. in fine) dell'infortunio del 3 ottobre 1996.

La causa va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, all’occorrenza mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza dei disturbi di cui __________ ha sofferto all'estremità inferiore sinistra.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

§ L'impugnata decisione su opposizione è annullata.

§§ È accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio del 3 ottobre 1996 ed i disturbi al piede sinistro lamentati da __________, così come ai considerandi.

§§§ La causa é rinviata all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza dei disturbi di cui __________ ha sofferto all'estremità inferiore sinistra.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'__________ verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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