No causal link found for late relapse under accident insuranceAI generated

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2000.18

Data decisione, Autorità: 31.08.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00018

mm/nh

Lugano 31 agosto 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 29 febbraio 2000 di

__________,

rappr. da: avv. __________

contro

la decisione del 30 novembre 1999 emanata da

__________,

rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 1° ottobre 1987, __________, all'epoca alle dipendente della ditta __________ in qualità di ausiliaria, è rimasta vittima di un infortunio professionale interessante la spalla destra.

Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente erogato le prestazioni assicurative sino al 19 ottobre 1987 (cfr. doc. _).

1.2. Nel corso dei primi mesi del 1991, all'Istituto assicuratore è stata annunciata una ricaduta dell'evento traumatico dell'ottobre 1987, ricaduta rifiutata sulla base della valutazione espressa, in data 19 marzo 1991, dal dottor _________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia (cfr. doc.).

Una seconda ricaduta è stata annunciata nel dicembre 1998.

Con scritto 6 maggio 1999, l'avv. , allora patrocinatore dell'assicurata, ha chiesto all' di riconoscere il proprio obbligo contributivo con effetto retroattivo al 13 gennaio 1993 (cfr. doc. _).

1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi - in particolare dopo aver sentito il parere del dottor __________, spec. FMH in chirurgia - l'assicuratore LAINF, con decisione formale 29 luglio 1999, ha rifiutato l'assunzione della ricaduta del dicembre 1998, facendo difetto una relazione di causalità fra i disturbi accusati e l'evento infortunistico 1° ottobre 1987.

A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________ (doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 30 novembre 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

1.4. In data 21 febbraio 2000, l'assicurata è stata sottoposta ad una artroscopia diagnostica a livello della spalla destra, intervento eseguito dal dottor. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha finalmente posto la diagnosi di "lesione SLAP II" (doc. _).

1.5. Con tempestivo ricorso 29 febbraio 2000, __________ ha personalmente chiesto ulteriori cure mediche con relative indennità giornaliere, corrispondenti ad un'inabilità lavorativa totale e parziale, nonché una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione dell'integrità (cfr. III, p. 1).

L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame (V).

Circa gli argomenti sviluppati dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni, si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.

1.6. In data 17 maggio 2000, l'avv. __________ ha comunicato al TCA d'aver assunto il patrocinio dell'assicurata (cfr. VII).

1.7. In replica, __________ ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori __________ e __________, così come l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. XI).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se i disturbi alla salute accusati da __________ in occasione della ricaduta annunciata nel corso del dicembre1998 si trovano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico del 1° ottobre 1987.

2.3. Ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.

2.4. L’assicuratore LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.

2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.

Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).

L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.

In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).

2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).

Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite veri­ficarsi (DTF 113 V 307).

Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II 396).

La singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. È ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).

L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).

2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungs- recht, p. 277 - sulle nozioni di ricaduta ed esiti tardivi, cfr., ad esempio, DTF 123 V 138).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità.

2.6. In concreto, dalle tavole processuali emerge che __________, in data 1° ottobre 1987, è rimasta vittima di un infortunio professionale. Dall'annuncio d'infortunio 5 ottobre 1987, risulta, in effetti, che essa è stata colpita alla spalla destra da una finestra che stava pulendo (cfr. doc. _).

La cura medica è stata dichiarata chiusa già a far tempo dal 16 ottobre 1987 e l'assicurata ha potuto riprendere la propria attività lavorativa il 19 ottobre 1987 (doc. _).

Nel corso del mese di gennaio 1991, l'assicurata ha accusato un peggioramento del suo stato di salute, con vertigini, insicurezza nella deambulazione, nausea e cefalee, disturbi provocati da una sindrome cervicale acuta.

In data 19 marzo 1991, __________ è così stata visitata dal medico di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia. Dal relativo referto

• il cui contenuto è servito da base per rifiutare l'assunzione dell'annunciata ricaduta - si evince, segnatamente, quanto segue:

" Die heutige Untersuchung ergibt weder klinisch noch röntgenologisch eine anatomisch begründete Functio läsa, resp. Sich daraus ergebende Konsequenzen. Es berührt einem eigentümlich, wenn die Versicherte die Inklinationsaufnahme verweigert, auf der Waage aber ihr Gewicht kontrolliert durch vollständiges Kopfneigen und beim rückwärts die Treppe hinuntersteigen ebenfalls eine volle Inklination tätigt.

Bei der heutigen kreisärztlichen Untersuchung sind keinerlei Einschränkungen der CWS, resp. Des rechten Schultergelenkes aufzudecken. Der Rückfall muss deshalb abgelehnt werden. Der Fall kann für die __________ abgeschlossen werden" (doc. _).

È soltanto nel corso del mese di novembre 1998 che l'assicurata, per il tramite del proprio patrocinatore, ha nuovamente preso contatto con l'assicuratore LAINF convenuto (doc. _). Con scritto 6 maggio 1999, l'avv. __________ ha preteso il versamento di prestazioni assicurative per il futuro e, pure, retroattivamente a far tempo dal 13 gennaio 1993. Esso - con particolare riferimento al referto 11 febbraio 1998, stilato dal dottor __________, Primario presso la Clinica __________, in cui i disturbi localizzati a livello della spalla sono stati qualificati come "posttraumatici" (cfr. doc. _) - ha sostenuto che questi ultimi, peraltro mai completamente regrediti, costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio 1° ottobre 1997 (cfr. doc. _).

A notare che, con decisione 24 settembre 1998, l'UAI del Canton __________ ha negato a __________ il diritto ad una rendita d'invalidità (cfr. doc. _).

L'__________, prima d'emanare la decisione formale 29 luglio 1999, ha richiamato dall'AI l'intero incarto riguardante l'assicurata ed ha interpellato la propria Divisione medica di __________ e, specificatamente, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha così avuto modo di valutare approfonditamente la fattispecie e, segnatamente, di prendere posizione riguardo all'apprezzamento manifestato, a suo tempo, dal dottor __________:

"

1. Initiale Verletzungen

Beim Unfallereignis vom 1.10.1987 prallte eine herabfallende Schaufensterscheibe der 29‑jährigen Patientin auf die rechte Schulter. An ärztlichen Befunden seien Bewegungsschmerzen in allen Richtungen und eine mässige Schwellung der Weichteile

festgestellt worden. Das Röntgenbild der Schulter sei ohne pathologischen Befund gewesen. 18 Tage nach dem Ereignis war die Patientin wieder voll arbeitsfähig und sah sich offenbar während des ganzen folgenden Jahres nicht veranlasst, nochmals ärztliche Hilfe wegen Folgen dieses Unfalls aufzusuchen. ‑ Hierzu ist festzustel­len, dass der Unfallmechanismus (direktes Trauma durch eine von kranial einwirken­ de Kraft) sehr atypisch und nicht sehr geeignet ist, um überhaupt eine Schulter­luxation zu bewirken. An einer gesunden Schulter können Luxationen nur durch eine brutale direkte Gewalteinwirkung erfolgen, welche die umgebenen Weichteile schwer und in sehr augenfälliger Weise schädigen. Bei dieser Patientin ist weder eine solche Weichteilschädigung noch eine Schulterluxation von einem Arzt diagnosti­ziert worden.

Später wurde Frau __________ wegen Schulterschmerzen rechts im Verlaufe des Jahres 1994 eingehend abgeklärt durch die Orthopädische Klinik des Kantonsspitals __________. Dort wurde nach Abschluss aller Untersuchungen (Schulterarthroskopie, MRI, subacromiale Infiltration) und nach wiederholten Nachkontrollen festgestellt, dass den Beschwerden der Patientin keine Instabilität zu Grunde liege. Die damalige Anfrage des Hausarztes, ob Unfallfolgen vorliegen. wurde von dieser qualifizierten Seite ausdrücklich verneint (Schreiben Orthopädische Klinik, Kantonsspital __________ vom 18.4.1995 mit korrekter Gegenzeichnung durch den Oberarzt).

Kommentar: Im Jahre 1987 hat die Patientin eine Schulterprellung rechts erlitten, welche innerhalb von wenigsten Wochen soweit ausgeheilt war, dass sie normal ar­beiten konnte und keinen Arzt mehr brauchte. ‑ Ausser der rechten Schulter wurde keine weitere Verletzung dokumentiert. Es bestand nie der geringste Verdacht, dass die Patientin sich dabei eine Schulterluxation zugezogen hat. Das Vorliegen einer schweren Schulterverletzung kann weder durch die damaligen Befunde noch durch den anschliessenden Heilverlauf irgendwie belegt werden.

2. Brückensymptome seit dem Unfallereignis 1987

Aktenmässig ist belegt, dass der Hausarzt die Patientin 1988 wegen Tendomyosen der Nackenmuskulatur und Ausstrahlung in den rechten Arm behandelt hat. Die __________ konn­te dafür keine Leistungen erbringen. 1990 war sie mehrmals wegen eines Zervikobra­chialgie Syndroms mit Schwindel in Behandlung. 1991 standen bei der kreisärztlichen Untersuchung eindeutig die zervikalen Probleme im Vordergrund, welche zudem sehr inkonsistent waren mit den medizinischen Befunden. In allen Fällen spielte das rechte Schultergelenk kaum eine Rolle. Es konnte daher nicht von echtzeitlich belegten Brückensymptomen gesprochen werden. Es wurde auch kein Rückfall aner­kannt.

Die dokumentierten Beschwerden der Jahre 1988, 1990 und 1991 bestanden vorwiegend in einer Zervikobrachialgie, an welcher die Patientin nach eigenen Angaben (cf. Untersuchungsbericht Dr. __________, Facharzt für Psychiatrie, vom 21.1.1992) schon vor dem Unfall gelitten habe: Bei der ausführlichen Erhebung der Vorgeschichte erfuhr der Psychiater, dass sie schon seit 1977 rheumatische Schmer­zen an Hals, Schulter und Oberarmen, vor allem rechts, gelitten habe. Eine zusätzliche Verschlimmerung dieses vorbestehenden Leidens durch den Unfall ist un­wahrscheinlich. Viel mehr dürfte es sich um die Folgen einer psychosomatischen Oberlagerung handeln, welche 1991/1992 durch die Abklärungen sowohl eines rheuma­tologischen als auch eines psychiatrischen Facharztes nachgewiesen worden ist.

Kommentar: Es sind an der rechten Schulter keine Brückenbe- schwerden dokumentiert.

Die Beschwerden der folgenden Jahre bestanden in Nacken‑ und Armschmerzen, welche schon vor dem Unfall bestanden haben. ‑ Es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass Patienten nach einem Unfallereignis weiter zurückliegende Gesundheitsstörungen vergessen und daher ihren früheren Gesundheitszustand wesentlich besser einschätzen als eine unverletzte Kontrollgruppe.

3. Heutige Schulterprobleme als Unfallfolge

Dr. __________, Chefarzt der Klinik __________, spricht am 10.2.1998 in seinem Bericht von posttraumatischen Veränderungen des rechten Schultergelenkes, welche eine Herabsetzung der Erwerbsfähigkeit von maximal 25 % bedingen würde. ‑Seine Beurteilung begründete er mit den Angaben der Patientin, welche ihm von früherer Beschwerdefreiheit und von zunehmenden Schulterschmerzen seit dem Unfall be­richtete. Als weitere Argumente werden die Schulterarthroskopie vom 14.11.1994 und der Nachweis einer Hill‑Sachs‑Läsion in der MRI Untersuchung vom 23.12.1997 ange­führt. ‑ Zu seinen Ausführungen sind folgende Punkte zu vermerken:

3.1 Betreffend der Anamnese ist nochmals festzustellen, dass die Patientin wie oben dargestellt wahrscheinlich bereits vor dem Unfallereignis an Nacken- Schulter- und Armbeschwerden rechts gelitten hatte - und dass nach der erlit­tenen Kontusion der rechten Schulter echte Brückensymptome fehlen (cf. oben Punkt 2).

3.2 Dr. __________ greift von den gesamten Abklärungen der Orthopädischen Klinik, Kantonsspital __________, den einzelnen Arthroskopiebefund vom 14.11.1994 her­aus. Einige Monate später haben qualifizierte Orthopäden der gleichen Klinik die Patientin abschliessend beurteilt auf der Basis der Gesamtheit von allen Informationen. Dabei kamen sie zum Schluss, dass die Beschwerden Ausdruck ei­ner allgemeinen Bandlaxität waren und erklärten dem nachfragenden Hausarzt un­zweideutig, dass keine UnfalIfolgen bestehen (Berichte von April und August 1995).

Wenn der Rechtsvertreter heute berichtet, dass die Patientin nun auch Schmerzen in der linken Schulter zu spüren beginne, dann weist eine solche Beidseitigkeit zusätzlich auf ein konstitutionelles und daher beide Schultergelenke betreffendes Grundleiden.

3.3 Im Bericht wird vermerkt, dass die zusätzlich veranlassten Untersuchungen eine Hill‑Sachs‑Läsion im Bereiche des rechten Humeruskopfes zeigen. Diese Läsion sei beweisend für eine durchgemachte Luxation der Schulter. Ein solcher Defekt könne gelegentlich mit einer gewissen Verzögerung auftreten. Diese Verletzun­gen im Humeruskopf hätten zu einer glaubhaften Verminderung der Belastbarkeit der rechten Schulter geführt.

Am Humeruskopf wird tatsächlich lateral und dorsal eine flache Eindellung be­schrieben, welche sehr wohl einer Hill‑Sachs‑ Läsion entsprechen kann. Läsionen von Labrum, ventraler Gelenkskapsel und Rotatorenmanschette wurden ausgeschIos- sen.

Dieser im MRI vom 23.12.1997 festgestellte Befund zeigt nach übereinstimmender Beurteilung keine Veränderung gegenüber der MRI‑Untersuchung des Jahres 1994. Die heutigen konventionellen Röntgenbilder der Schulter zeigen praktisch kei­nen pathologischen Befund. d.h. dass seit dem Unfallereignis, oder seit der letzten MRI‑Untersuchung keine Progredienz eines pathologischen Radiologiebe­fundes nachweisbar ist.

Flache Unebenheiten im Humeruskopf können wegen ihrer geringen Ausprägung nicht unterschieden werden von einer anatomischen Furche des Humeruskopfes. Bei Frau __________ spricht ihre postero‑laterale Lage eher für das Vorliegen ei­ner anatomischen Variante: Die typische Impressionsfraktur liegt in der Regel weiter kranial.

Welches auch immer die Ursache dieser Unebenheit im Humeruskopf ist: Ohne die typischen Weichteilveränderungen an Labrum und Kapsel ist dieser Befund nicht beweisend für eine früher durchgemachte Schulterluxation. Dieser geringe und stationär bleibende, fraglich pathologische Befund vermag auch nicht die heu­tigen Schulterbeschwerden der Patientin zu erklären.

3.4 Wichtige Elemente wurden von Dr. __________ in seine Beurteilung vom 11.2.1998 nicht einbezogen. Bei seiner klinischen Untersuchung hatte er selber an der rechten Schulter mit Ausnahme eines Knackens überhaupt keinen organischen Be­fund feststellen können. Die abschliessende Beurteilung auf eine somatisch fassbare, posttraumatische Schädigung der rechten Schulter können wir nicht, wenn wir die aktenkundigen, früheren, schweren psychischen oder psychosomatischen Probleme bedenken.

BEURTEILUNG

Es können heute keine organischen Folgen des Unfalles vom 1.10.1987 mit Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden."

(doc. _)

Trasferitasi in Ticino, l'insorgente è entrata in cura del dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, che l'ha sottoposta, in data 21 febbraio 2000, ad un intervento artroscopico di tipo diagnostico presso la Clinica __________. Dal relativo referto operatorio emerge che l'assicurata era portatrice di una lesione SLAP di II grado. Per quel che concerne l'eziologia della stessa, il dottor __________ ha espresso il seguente parere:

" Mi sembra che la lesione sia post-traumatica; ormai sono passati diversi anni dall'infortunio e non è mai stata fatta una chiara diagnosi. Allegato video" (doc. _).

Il summenzionato rapporto è ancora stato criticamente commentato dal medico di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica:

" Di fronte a un referto artroscopico praticamente uguale, per quanto attiene alla natura delle alterazioni riscontrate (disinserzione della parte craniale del labbro), il dr. __________ con riferimento all'artroscopia del 14.11.1994 nega in maniera assoluta la presenza di postumi infortunistici (vedi referto del 18.4.1995, documento no. 16 pagina 3). Il dr. _____, da parte sua, esprime anche solo un dubbio sull'origine traumatica delle alterazioni riscontrate.

Questa piccola discrepanza, di per sé stesso non significativa visto che concerne da una parte l'esclusione, dall'altra, la sola possibilità di un nesso causale, viene ancora maggiormente relativizzata dal semplice fatto che, dal punto di vista bio-meccanico, la dinamica dell'evento infortunistico dell'1.10.1987 non è di per sé stesso neppure suscettibile di generare delle tali lesioni. In effetti, come dimostrato dalla letteratura annessa, le lesioni SLAP vengono provocate da una compressione assiale (caduta sul braccio teso tenuto in abduzione e leggera flessione anteriore al momento dell'impatto: vedi disegno a pagina 278 dell'articolo di Snyder), da violenti trazioni verso il basso, da traumi in abduzione e rotazione esterna, da violente trazioni verso l'avanti oppure verso l'alto.

Orbene, nel caso specifico della signora __________ non viene riscontrato nessuno dei meccanismi suscettibili di generare una lesione SLAP: la paziente è in effetti semplicemente stata colpita alla spalla da un vetro di grandi dimensioni.

Sulla base di quanto precede, si ritiene quindi che il meccanismo d'infortunio asserito dalla paziente, non è suscettibile di generare le lesioni della parte craniale del labbro, diagnosticata quale lesione SLAP dal dr. __________, giustamente negata quale postumo infortunistico dal dr. ______" (doc. _).

2.7. Con il ricorso 29 febbraio 2000, __________ ha sostenuto che l'apprezzamento manifestato in data 14 luglio 1999 dal dottor __________ "… non può in alcun caso essere determinante" (cfr. I, p. 3), e ciò dal momento in cui egli aveva a disposizione degli atti incompleti. Sempre secondo la ricorrente, il TCA dovrebbe, per contro, fondare la propria pronunzia sul referto 11 febbraio 1998 della Clinica __________ (doc. _), rispettivamente, sul parere esternato dal dottor __________ in occasione dell'artroscopia 21 febbraio 2000 (doc. _).

Tutto ben considerato, questa Corte non ritiene di dover dar seguito alle censure sollevate dall’insorgente, ritenendo che l’opinione - univoca - espressa dai dottori __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia (doc. _), __________, __________ presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________ (doc. _), __________, spec. FMH in chirurgia (doc. _) e F. Caranzano, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. _), possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora la occupa.

L'assicuratore LAINF convenuto ha, quindi, correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione alla ricaduta annunciata dall'assicurata nel dicembre 1998, ritenendo che i disturbi alla salute ivi fatti valere non potevano più essere considerati una naturale conseguenza dell'infortunio 1° ottobre 1987.

Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata). In questo ordine d'idee, lo scrivente Tribunale ritiene senz'altro superfluo procedere all'allestimento della richiesta perizia medica giudiziaria. Parimenti superflua si appalesa l'audizione dei dottori __________, medico curante dell'insorgente, e __________ (cfr. XI). Questi ultimi hanno, in effetti, già avuto occasione d'esprimere la loro opinione (cfr. doc. _), di modo che non si vede quale utilità potrebbe avere una loro testimonianza.

Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi per scostarsi dalle conclusioni a cui sono pervenuti tanto gli specialisti direttamente interpellati dall'__________, quanto i medici della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________, dove l'assicurata, nel novembre 1994, venne sottoposta ad artroscopia della spalla (cfr. doc. _: "Zur Ihrer Anfrage bezüglich Unfallfolge nehmen wir folgendermassen Stellung: Da es sich um eine allgemeine Bandlaxität handelt besteht keine Unfallfolge"), se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).

Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).

Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).

Dall'incarto AI si possono, del resto, evincere ulteriori elementi che contribuiscono ad accreditare la tesi difesa dall'assicuratore LAINF convenuto.

Dal rapporto 20 gennaio 1992 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, emerge, in effetti, che __________ presentava delle importanti turbe psichiche, all'origine, fra l'altro, di una spiccata tendenza alla somatizzazione:

" Diagnose (…):

Psychiatrisch: - Emotional defizitäre Persönlichkeitsentwicklung (Kindheit);

Agitiert- depressive Verstimmungszustände;

• Somatisierungstendenz (diverse psychosomatische Beschwerden z.Zt. v.a. rheumatologisch, früher u.a. anorektiform).

Somatisch: - Beurteilung durch Hausarzt (Dr. __________) und Rheumatolog (Dr. __________).

(…)

Subjektive Beschwerden wie anamnestisch beschrieben. Objektiv stehen neben den eher zunehmenden rheumatologischen Beschwerden depressive Symptome im Vordergrund. Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Antriebsstörung, überschiessende aggressive Reaktionen, Beziehungskonflikte, etc. Dazu diverse Aengste, z.B. vor Lähmung des rechten Armes, Todesphantasien. Inzwischen etwas gebesserte Abgrenzung gegenüber der Mutter, massive Wut auf den Alkoholiker-Bruder. Beziehungsmässig hier recht gut integriert, dennoch Gefühl der Fremdheit, während ein Leben in ihrer Heimat auch unvorstellbar geworden ist, dort auch Flucht aus der schlechten sozialen Stellung.

Prognostische Angaben sind bei der Patientin schwierig zu machen. Die somatischen Leiden scheinen fixiert. Psychoterapeutisch ist sie aufgrund der begrenzten intellektuellen Fähigkeiten und dem starken Ausagieren innerpsychischer Konflikte schlecht therapierbar. Situative Einflüsse spielen bei ihr immer eine grosse Rolle. Bezüglich Arbeitsfähigkeit wäre deshalb am ehesten eine Anpassung der körperlichen Forderungen an ihre Minderbelastbarkeit sinnvoll, allenfalls eine Umschulung, wobei die realen Möglichkeiten limitierend sein dürften" (doc._ - la sottolineatura è del redattore).

Analoghe indicazioni si ritrovano pure nel rapporto 26 febbraio 1992 del dottor __________, medico curante della ricorrente, e, soprattutto, in quello stilato dal dottor __________, spec. FMH in reumatologia:

" Die Patientin leidet unter ausgeprägten belastungsabhängigen Schulterschmerzen rechts, weniger auch links. Zeitweise ist auch die Nachtruhe gestört. Die Beschwerden sind zum grossen Teil auch psychosomatisch Ueberlagert. Der Tätigkeit im Lilienberg mit Betten machen und putzen scheint mir die Patientin auf längere Zeit nicht mehr gewachsen zu sein.

Die Beschwerden sind rheumatischer sowie psychischer Natur. Ich habe darum die Patientin schon 13.6.91 an Dr. __________, Rheumatologe in Kreuzlingen überwiesen. Gleichzeitig ist sie auch bei Dr. __________, Psychiater in Kreuzlingen, in Behandlung" (doc. _- la sottolineatura è del redattore).

" Anlässlich der heutigen Untersuchung, wie schon früher, geringe objektive Zeichen für eine PHS tendinotica. Als auslösender Faktor war das Unfallereignis 1987: Schlag eines Schaufensters auf die rechte Schulter. Offensichtlich, zum Teil lebensgeschichtlich erklärbare Tomatisierung auf der Basis agitiert-depressiven Verstimmungszuständen. Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht ist also keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit festzustellen, so dass bei Beantwortung dieser Frage auf die psychiatrische Beurteilung abgestützt werden muss" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

Sempre il dottor __________, in uno scritto indirizzato al collega __________, già aveva avuto modo di pronunciarsi in merito all'eziologia dei disturbi lamentati da __________, sottolineandone il carattere psicosomatico:

" Die Therapie dieser PHS tendinotica gestaltet sich recht schwierig - im Juni 91 haben wir eine physikalische Therapie in Form von mobilisierender und dehnender Gymnastik in die Wege geleitet. Das Ziel war Lockerung und Entspannung der schultergelenknahen Muskulatur sowie Mobilisation des AC-Gelenkes. Ueberdies habe ich im Bereiche des Subakromial-Raumes eine Lokalinfiltration mit Kenacort und Xylocain vorgenommen. Die Patientin suchte überdies die Sozialberatung der Rheumaliga auf. Sie jammerte dort sehr über ihre Beschwerden, welche ich als weitgehend psychosomatisch verursacht und überlagert taxiere. Der Abschlussbefund zur Zeit ist weitgehend unauffällig. Die rechte Schulter ist frei beweglich, keine Krepitation, keine Synotivis. Geringer Abduktionsschmerzen" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

Vero è che lo stesso dottor __________, nel suo rapporto 11 febbraio 1998, allestito per conto dell'UAI del Canton __________, ha posto la diagnosi di lesione post-traumatica dell'articolazione della spalla destra (cfr. doc. _, p. 4; cfr., pure, doc. _, in cui il dottor __________ ha riconosciuto all'infortunio assicurato un semplice ruolo scatenante). Tale apprezzamento non appare, tuttavia, suscettibile d'infirmare il valore probante delle valutazioni espresse dagli specialisti summenzionati. I disturbi accusati a livello della spalla destra sono, infatti, stati qualificati come "post-traumatici" per il solo fatto che, da un punto di vista meramente temporale, si sono manifestati soltanto dopo l'evento traumatico dell'ottobre 1987: ciò non è però manifestamente sufficiente per ammetterne l'origine infortunistica. Va, al riguardo, rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; STCA 2.9.1999 in re M.; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädi- gung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).

Un analogo discorso vale per il referto del dottor __________, relativo all'artroscopia diagnostica eseguita il 21 febbraio 2000, in cui si legge, citiamo: "mi sembra che la lesione sia post-traumatica; ormai sono passati diversi anni dall'infortunio e non è mai stata fatta una chiara diagnosi" (doc. _).

Così come pertinentemente osservato dal dottor __________ (cfr. doc. _), va da sé che la succitata certificazione, per il suo tenore, non permette di ritenere accertata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una relazione di causalità naturale fra l'evento infortunistico del 1° ottobre 1987 ed il danno alla salute lamentato.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster