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Late application for out-of-canton hospital subsidy forfeits claim

ZZ.1993.36Other CourtDec 20, 1993Dismissed

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UNITAS appealed against the Sanitäts-Departement’s refusal to consider its request for a state contribution to the costs of P.’s out-of-canton heart operation. The court held that § 7(1) of the relevant ordinance requires the subsidy application to be filed before the hospital admission, except in emergencies. Because UNITAS filed only after the treatment had ended, the claim was forfeited. The insurer’s arguments based on the patient’s or doctor’s responsibility and on an alleged more lenient practice were rejected.

Omnilex headnote

§ 7 Abs. 1 Verordnung über die Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlungen; rechtzeitig vor Spitaleintritt einzureichendes Beitragsgesuch als Voraussetzung der Beitragsberechtigung. Die Fristvorschrift dient nicht bloss der Ordnung des Verfahrens, sondern der vorgängigen materiellen Abklärung, ob die Bedingungen der Subventionsgewährung erfüllt sind (consid. 2 f.). Wird das Gesuch erst nach der Behandlung gestellt, verwirkt der Anspruch; eine nachträgliche Prüfung der materiellen Voraussetzungen erübrigt sich. Die Verwirkung trifft bei direkteingereichter Geltendmachung die Krankenkasse selbst; aus einer behaupteten abweichenden Praxis oder einer unverbindlichen behördlichen Äusserung lässt sich kein Anspruch auf Gleichbehandlung bzw. Vertrauensschutz ableiten (consid. 5).

Full text

Geschäftsnummer:** ZZ.1993.36**
Instanz:Verwaltungsgericht
Entscheiddatum:21.12.1993
FindInfo-Nummer:O_VW.2015.182
Titel:** Ausserkantonale Spitalbehandlung**
Resümee:§ 7 Verordnung über die Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlungen. Der Anspruch verwirkt bei nicht rechtzeitig gestelltem Gesuch.
SOG 1993 Nr. 36 § 7Verordnung über die Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlungen. Der Anspruch verwirkt bei nicht rechtzeitig gestelltem Gesuch. P. wurde nach spezialärztlichen Untersuchungen vom 13.10.1991 und 9.1.1992 durch den behandelnden Arzt zur Vornahme einer Herzoperation in die AMI KLINIK IM PARK eingewiesen. Die Krankenkasse UNITAS, bei welcher P. versichert ist, erhielt von der geplanten Operation Kenntnis durch das Gesuch um Kostengutsprache vom 12.2.1992. P. trat am 19.2.1992 in die Klinik ein und blieb dort bis am 27.2.1992. Am 3.6.1992 reichte die Krankenkasse mit dem Formular "Abrechnung einer medizinisch bedingten ausserkantonalen Hospitalisation" beim Sanitäts-Departement das Gesuch um Auszahlung eines Staatsbeitrages an die Spitalkosten ein. Das Sanitäts-Departement trat auf das Gesuch nicht ein, weil es verspätet -- erst nach der Behandlung -- eingereicht worden sei. Eine Beschwerde der Krankenkasse gegen diesen Entscheid lehnte das Verwaltungsgericht mit folgender Begründung ab: 2. § 1 in Verbindung mit § 2 der Verordnung über die Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlung (nachfolgend als "VO" bezeichnet) verleiht Personen mit Wohnsitz im Kanton Solothurn, die aus medizinischen oder regionalen Gründen in einem Spital eines andern Kantons hospitalisiert werden müssen, Anspruch auf einen Staatsbeitrag an die Behandlungskosten, die nach Abzug der Leistungen der Versicherungsträger allenfalls noch zu Lasten der Patienten ungedeckt bleiben. Neben den bereits genannten ist die Beitragsberechtigung nach § 2 lit. c und d VO von weiteren Voraussetzungen abhängig gemacht, nämlich von der vollen Ausschöpfung der Leistungen der Kostenträger und davon, dass die Hospitalisation auf der allgemeinen Abteilung eines nach KUVG anerkannten Spitals erfolgen muss. Zwecks Vorausabklärung, ob alle verordnungsgemässen Voraussetzungen erfüllt sind, trifft § 7 Abs. 1 VO primär folgende Verfahrensregelung: "Beitragsgesuche sind dem Sanitäts-Departement rechtzeitig vor dem Spitaleintritt (Ausnahme Notfälle) einzureichen", und zwar versehen mit einem Arztzeugnis, das sich detailliert zur Diagnose äussert und die beabsichtigte Behandlung nennt, ferner mit einer Bescheinigung der Krankenkasse über die versicherten Leistungen. -- Und für die nachfolgende abrechnungsmässige Erledigung hängiger Verfahren sieht § 7 Abs. 2 VO vor, dass -- sofern das Beitragsgesuch gutgeheissen wird, also die Vorabklärungen des Sanitäts-Departementes, ob die Voraussetzungen der Beitragsberechtigung erfüllt sind, zur grundsätzlichen Bejahung des Anspruchs geführt haben -- nach beendigter Spitalbehandlung noch die weiteren erforderlichen Unterlagen (wie Spitalrechnung und Krankenkassenabrechnung) einzulegen sind. Diese Verfahrensordnung, namentlich diejenige für das Stadium vor dem in Aussicht stehenden Spitaleintritt gemäss § 7 Abs. 1 VO, verfolgt offensichtlich den subventionsrechtlich für den Staat, aber auch im Interesse der Patienten wichtigen Zweck, schon zum voraus mit der nötigen Verlässlichkeit abklären zu können, ob die materiellen Voraussetzungen für die Entstehung der Beitragsberechtigung erfüllt sind; dies einerseits, um allenfalls unberechtigten Ansprüchen rechtzeitig zu begegnen, und anderseits, um den Patienten bzw. ihren Krankenkassen gegenüber klarzustellen, dass für die beabsichtigte ausserkantonale Spitalbehandlung kein Beitrag erhältlich gemacht werden könne. 3. Wie erörtert hängt die Begründung des Subventionsverhältnisses bei Beanspruchung eines staatlichen Spitalkostenbeitrages von verschiedenen Voraussetzungen ab, hauptsächlich von solchen, die beim Ansprecher vor dem Eintritt in ein ausserkantonales Spital erfüllt sein müssen und welche dieser im rechtzeitig zum voraus zu stellenden Gesuch nachzuweisen hat. Im Hinblick darauf, dass es dabei um vorweg zu erfüllende Anforderungen von entscheidender Bedeutung geht, kann die Bestimmung von § 7 Abs. 1 VO keineswegs als blosse Ordnungsvorschrift aufgefasst werden, bei deren Missachtung die Beitragsberechtigung dennoch bejaht werden könnte. Sie dient eben nicht nur dem geordneten Ablauf des Verfahrens, sondern in erster Linie der behördlichen Vorausabklärung, ob die Anforderungen für die Gutheissung des angemeldeten Anspruchs auf eine Subvention erfüllt würden. Im Vordergrund ihres Zweckes steht, noch vor der beabsichtigten ausserkantonalen Spitalbehandlung prüfen und feststellen zu können, ob sich der Patient an die verordnungsgemässen Vorgaben halte bzw. diese zu befolgen gedenke. -- Subventionsrechtlich erfordert nun aber eine Verhaltensbindung des Ansprechers nach Massgabe zu erfüllender Bedingungen, dass die Gesuchstellung -- insbesondere dann, wenn dies aus triftigen Gründen statuiert ist -- vor der betreffenden Massnahme erfolgt, damit das subventionierende Gemeinwesen darauf Einfluss nehmen kann. Deshalb gilt der Anspruch bei einem nicht rechtzeitig zum voraus gestellten Gesuch als verwirkt, sodass selbst dann, wenn aufgrund eines erst nachträglich eingereichten Gesuches die Subventionsberechtigung dargetan ist, nichts mehr erhältlich gemacht werden kann (Rhinow/Krähenmann, Schweiz. Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband 1990, Nr. 155, S. 498; VPB 1978, Nr. 107, S. 460 ff.; Bundesgerichtsentscheid v. 26.11.1991 i.S. K.B./Verwaltungsgericht SO, S. 9). 4. Obschon der Patient P. aufgrund der zweiten spezialärztlichen Untersuchung durch Dr. med. L. vom 9.1.1992 offenbar bereits im Januar 1992, die UNITAS ihrerseits sicher am 13.2.1992 anhand des erhaltenen Begehrens der AMI KLINIK um Kostengutsprache davon Kenntnis hatten, dass der Spitaleintritt zur Vornahme einer Herzoperation auf den 19.2.1992 angesetzt war, wurde seitens der UNITAS das Gesuch um Auszahlung eines Staatsbeitrages an die Kosten der ausserkantonalen Spitalbehandlung erst am 3.6.1992, also Monate nach dem am 27.2.1992 erfolgten Klinik-Austritt, gestellt. Selbst der UNITAS wäre es durchaus noch möglich gewesen, die nach § 7 Abs. 1 VO gebotene Gesuchstellung rechtzeitig vor dem ihr sechs Tage zum voraus bekannt gemachten Spitaleintritt vorzunehmen. Indem dies unterlassen wurde, traten nach den angestellten rechtlichen Erwägungen Verwirkungsfolgen ein. Das heisst, es musste auf das viel zu spät eingereichte Gesuch hin nicht mehr geprüft werden, ob eine Beitragsberechtigung bestehe; denn allein das säumige Verhalten hatte eben den Anspruch auf den geltend gemachten Staatsbeitrag bereits zum Erlöschen gebracht (Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 34, S. 99 und dortige Zitate). 5. Ob von diesem Ergebnis in Berücksichtigung der Vorbringen der UNITAS abgewichen werden könne, beurteilt sich wie folgt: a) Der Einwand, es sei Sache des Patienten bzw. des die Spitaleinweisung veranlassenden Spezialarztes, für eine rechtzeitige Gesuchstellung besorgt zu sein, sodass die Unterlassung dieser Obliegenheit nicht zum Nachteil der die Kosten tragenden Krankenkasse gereichen dürfe, erscheint als unbehelflich. Wohl sieht die VO vor, dass der anspruchsberechtigte Patient, nachdem er gemäss § 11 VO vorgängig durch den einweisenden Arzt über mögliche Kostenfolgen bei einer ausserkantonalen Hospitalisation orientiert wurde, zur rechtzeitigen Gesuchstellung gehalten ist. Würde bei Unterlassung dieser Pflicht der Patient von den Verwirkungsfolgen betroffen, so könnte die Krankenkasse, die -- namentlich aufgrund einer Kostengutsprache -- für die Spitalbehandlungskosten bereits aufgekommen ist, den durch den säumigen Patienten verwirkten Staatsbeitrag allenfalls nur dem Versicherten gegenüber geltend machen. Dafür, dass sie berechtigt wäre, den Staat für den dem Patienten anzulastenden Ausfall zu belangen, besteht keine verordnungsgemässe Grundlage. Die den Krankenkassen verliehene unmittelbare Belangbarkeit des Staates für Beiträge an ausserkantonale Spitalkosten lässt sich vielmehr nur auf das Übereinkommen mit dem Kantonalverband Solothurnischer Krankenkassen abstützen, auf dem seit 1988 die Praxis beruht, wonach an Stelle des Patienten die betreffende Krankenkasse Anspruch auf den zu bevorschussenden bzw. bevorschussten Staatsbeitrag zu erheben pflegt. Das vereinbarungsgemäss zugestandene und akzeptierte Vorgehen zur direkten Erhältlichmachung von Staatsbeiträgen verpflichtet aber die Krankenkassen wegen ihrer Vertrautheit mit der Rechtslage selbstredend eher dringender als die Patienten dazu, die Vorschrift von § 7 Abs. 1 VO zu befolgen. Dass sie von einer strikten Einhaltung dieser Bestimmung befreit wären, weil ihnen -- wie die UNITAS geltend macht -- gemäss Schreiben des Kantonsarztes vom 6.11.1992 eine elastische Handhabung zugesichert worden sei, vermag daran weiter nichts zu ändern. Denn es wurde ja vom Kantonsarzt ausgeführt: Allerdings werde den Krankenversicherungen trotz in Aussicht gestellter elastischer Anwendung von § 7 Abs. 1 VO angeraten, "sobald als möglich an uns zu gelangen, weil wir die medizinisch nicht notwendigen ausserkantonalen Hospitalisationen bei nachträglicher Gesuchstellung nicht anders behandeln können". Unterlassen Krankenkassen die gebotene, rechtzeitig vor dem Spitaleintritt vorzunehmende Gesuchstellung, so werden demnach sie selber von den Verwirkungsfolgen betroffen, und zwar selbst aufgrund des genannten Schreibens des Kantonsarztes, das jedenfalls keine hinlängliche Vertrauensbasis im Sinne der Auffassung der UNITAS zu schaffen vermochte, bei Beitragsgesuchen von Versicherungsträgern komme § 7 Abs. 1 VO eher nur die Bedeutung einer blossen Ordnungsvorschrift zu. b) Gerade das besagte Schreiben des Kantonsarztes, in dem mit der zitierten Stelle auf den Stand der Praxis im Herbst 1992 hingewiesen wird, zeigt auf, dass entgegen der Behauptung der UNITAS kein allgemeines, von § 7 Abs. 1 VO abweichendes Vorgehen toleriert wird, zumal da ja die Beschwerdeführerin selber zwei gleiche Fälle wie den zu beurteilenden anführt, bei welchen wegen kassenseitig verspäteter Gesuchstellung ebenfalls Verwirkung des Anspruchs auf Staatsbeiträge an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlung angenommen bzw. verfügt wurde. Auch die Berufung auf eine von § 7 Abs. 1 VO abweichende Praxis des Sanitäts-Departementes, aus der die UNITAS sinngemäss ein Recht auf Gleichbehandlung ableitet, erweist sich demnach als unbehelflich. * Verwaltungsgericht, Urteil vom 21. Dezember 1993*

Keywords

health insurancehospital subsidylate filingforfeitureout-of-canton treatmentadministrative proceduretrust protectionequal treatment

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the insurer’s request for a state contribution to out-of-canton hospital costs was submitted in time under § 7 VO.

Extracted holding

The request had to be filed before the planned hospital admission; a post-treatment filing causes forfeiture of the claim.

Extracted reasoning

§ 7(1) VO serves not only orderly procedure but prior verification of the substantive conditions for the subsidy. Because the application was filed months after discharge, the statutory condition of prior filing was not met and the claim lapsed.

Key legal question

Whether the late filing could be excused because the patient, doctor, or administrative practice should bear responsibility for timely filing.

Extracted holding

No. The insurer itself was bound by the timely-filing requirement and could not shift the consequences to the patient or invoke a contrary practice.

Extracted reasoning

The insurer, as the direct claimant under the practice agreement, was aware of the legal framework and had sufficient time to apply before admission. The Kantonsarzt’s letter did not create a reliable basis for deviating from § 7(1) VO, and no general lenient practice was shown.

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