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Health-insurance premium brackets must follow effective entry age

ZZ.1986.25Other CourtNov 18, 1986Granted

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B. challenged her reassignment to a higher premium age group after Schweizerische Krankenkasse Helvetia revised its tariff structure in 1986. The Versicherungsgericht held that premium differentiation for health insurance must follow the insured's effective age at entry. The insurer's transitional rule, which treated earlier members differently from later entrants with the same entry age, violated equality and the statutory scheme and could not be justified by any exception. The complaint was therefore upheld, and the premiums had to be fixed according to the original entry age group.

Omnilex headnote

Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis KVG; Art. 17 Verordnung V zum KVG: Bei der Prämienabstufung nach dem Eintrittsalter ist stets auf das effektive Eintrittsalter im Zeitpunkt des Beitritts zur Kasse abzustellen. Die in Gesetz und Verordnung vorgesehenen Ausnahmen von der Prämiengleichheit sind abschliessend; zusätzliche Differenzierungskriterien dürfen weder durch Statuten noch durch Übergangsbestimmungen eingeführt werden. Ein Tarifsystemwechsel darf bestehende Mitglieder nicht aufgrund eines späteren Stichtags in eine höhere Altersgruppe versetzen, wenn dies faktisch auf eine Abstufung nach dem Lebensalter hinausläuft (consid. 1-2).

Full text

Geschäftsnummer:** ZZ.1986.25**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:19.11.1986
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.90
Titel:** KVG - Prämienabstufung nach effektivem Eintrittsalter**
Resümee:** Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis Krankenversicherungsgesetz (KVG); Art. 17 Verordnung V zum KVG. Prämienabstufung nach dem Eintrittsalter. Massgebend ist stets das effektive Eintrittsalter, auch bei einer Neuregelung der Altersgruppen.**
SOG 1986 Nr. 25 ** Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis Krankenversicherungsgesetz (KVG); Art. 17 Verordnung V zum KVG.*Prämienabstufung nach dem Eintrittsalter. Massgebend ist stets das effektive Eintrittsalter, auch bei einer Neuregelung der Altersgruppen. Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia änderte auf den 1. Januar 1986 ihre Prämienstruktur und führte namentlich eine feinere Altersabstufung ein. Die bisherige Mitgliederkategorie III (Eintrittsalter 26-35) wurde dabei in die neue Altersgruppe 35 (Eintrittsalter 31-35) umgeteilt. Die sie betreffende Umteilungsverfügung mit entsprechend höheren Prämien focht B., welche im Alter von 28 Jahren der Kasse beigetreten war, mit Beschwerde beim Versicherungsgericht an. Dieses hiess ihre Beschwerde mit folgender Begründung gut: 1. Gemäss Art. 3 Abs. 3 KVG haben die anerkannten Krankenkassen die Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit zu betreiben. Dieser Grundsatz besagt einmal, dass zwischen den Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits gesamthaft ein gewisses Gleichgewicht bestehen soll. Aus dem Prinzip der Gegenseitigkeit werden sodann der Grundsatz der Verhältnismässigkeit und das Gebot der Gleichbehandlung aller Kassenmitglieder abgeleitet (BGE 105 V 281 Erw. 3b und 106 V 178 Erw. 3; RSKV 1982 S. 167; vgl. auch Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, S. 285 Anm. 628, welcher der Ansicht ist, dass die Krankenkassen, soweit sie hoheitlich handeln, die allgemeinen Rechtsgrundsätze ohnehin zu beachten haben, ohne dass es erforderlich sei, diese aus dem Grundsatz der Gegenseitigkeit herzuleiten). Aus dem Gleichheitsprinzip folgt, dass bei gleichen Versicherungsleistungen und gleichen Risiken grundsätzlich gleich hohe Mitgliederbeiträge zu erheben sind (Art. 16 der Verordnung V zum KVG; BGE 97 V 68 Erw. 2; RSKV 1982 S. 167).Nach Art. 6bis KVG ist es jedoch möglich, die Beiträge ausnahmsweise nach verschiedenen Kriterien abzustufen. So erlaubt Abs. 2, dass die Prämien nach Eintrittsalter, Geschlecht, örtlich bedingten Kostenunterschieden sowie den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Versicherten unterschiedlich festgelegt werden. Abs. 3 ermächtigt den Bundesrat zu bestimmen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Ausmass die Mitgliederbeiträge zur Erleichterung der Versicherung von Familienangehörigen und von Minderjährigen oder zu Gunsten einzelner Personengruppen abgestuft werden können. Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz in Art. 21 der Verordnung V Gebrauch gemacht und darin die Begünstigung von Familienangehörigen, Minderjährigen und wirtschaftlich schwächeren Versicherten für zulässig erklärt, sofern der daraus entstehende Einkommensausfall durch die Erhebung von Solidaritätsbeiträgen bei den übrigen Versicherten oder durch Leistungen Dritter gedeckt ist. Weitere Abweichungen vom Grundsatz, dass für gleiche Versicherungsleistungen nicht verschieden hohe Beitragsansätze festgelegt werden dürfen, sehen weder das KVG noch die Verordnung V vor. Angesichts der abschliessenden Aufzählung der Ausnahmen in Gesetz und Verordnung können zusätzliche Abstufungskriterien auch nicht über die Kassenstatuten eingeführt werden. Massgebend für die Höhe des Beitrages bei der Prämienfestsetzung nach dem Eintrittsalter ist das Lebensalter des Mitgliedes im Moment des Eintrittes in die Kasse; bei einer späteren Höherversicherung kann die Kasse für den die bisherige Leistung übersteigenden Teil das Alter beim Beginn der Höherversicherung berücksichtigen (Art. 17 der Verordnung V).E contrario verbietet das Gesetz -- abgesehen vom Fall der Minderjährigen -- eine Abstufung nach dem Lebensalter. Sofern also eine Stufung nach dem Alter vorgesehen ist, ist diese nur nach dem effektiven Eintrittsalter statthaft (RSKV 1970 S. 236).Geht beispielsweise eine Krankenkasse vom Einheitstarif zu einem nach dem Alter abgestuften Tarif über, so muss auch hier für die Einreihung auf das Alter beim seinerzeitigen Eintritt des Mitgliedes in die Kasse abgestellt werden (a.a.O.). 2. Mit Art. 161 Abs. 2 Bst. d der geltenden Kassenstatuten, wonach die Mitglieder der ehemaligen Altersgruppe III (Eintrittsalter von 25-35) der neuen Altersgruppe 35 (Eintrittsalter von 30-35) zugeteilt werden, hat die beschwerdebeklagte Kasse eine Übergangsregelung getroffen, welche nicht mit den oben skizzierten Normen in Einklang zu bringen ist. Sie stellt hinsichtlich derjenigen Kategorie von Personen, die noch unter der alten Prämienordnung der Krankenkasse beigetreten sind und damals im 26.-30. Lebensjahr standen, nicht auf das effektive Eintrittsalter ab, wie der Fall der Beschwerdeführerin zeigt. Diese war bei ihrem Eintritt 28 Jahre alt, würde aber auf Grund der Übergangsbestimmung in die Altersgruppe 35 umgeteilt, welcher alle Mitglieder angehören, die den Beitritt erst im Alter zwischen 30 und 35 Jahren vollzogen haben. Damit würde sie einer Altersgruppe zugewiesen, welcher sie nach Massgabe ihres damaligen Eintrittsalters gar nicht angehören kann. Die strittige Übergangsbestimmung schafft zudem zwei Klassen von Versicherten mit Beitrittsalter zwischen 25 und 30 Jahren. Jene, die noch vor dem Inkrafttreten der revidierten Prämienordnung der Krankenkasse beigetreten sind, bezahlen nämlich höhere Beiträge als diejenigen, die dies erst später getan haben. Damit wird ein Stichtag zur Altersgruppenbildung herangezogen (Beitritt vor oder nach dem 1. Januar 1986), was sich mit dem Gleichheitsgebot nicht vereinbaren lässt. Die mit der Versetzung in die nächsthöhere Eintrittsaltersgruppe einhergehende Schlechterstellung gegenüber Neueintretenden mit gleichem Eintrittsalter gründet mit andern Worten auf dem höhern Lebensalter. Was aber nach dem Gesagten gerade verpönt ist und vom Gesetzgeber ausgeschlossen werden wollte. Damit ergibt sich, dass Art. 161 Abs. 2 Bst. d der Statuten der beschwerdebeklagten Kasse gegen den Grundsatz der Prämiengleichheit bei gleichen Versicherungsleistung sowie gegen das Gleichbehandlungsgebot verstösst und durch keine Ausnahmebestimmung gedeckt wird, weshalb er in casu unbeachtlich ist. Die Beiträge der Versicherten sind entsprechend ihrem effektiven Alter beim Eintritt gemäss Art. 53 Abs. 1 der Statuten in der jetzt geltenden Fassung, mithin auf der Basis der Altersgruppe 30 festzusetzen. Keine Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass die Versicherte bei dieser Einreihung entgegen der mit der Neuordnung angestrebten allgemeinen Prämienerhöhung in den Genuss einer Beitragsreduktion gelangt. Ebenso wenig vermag die Tatsache, dass die ehemalige Altersgruppe III gemäss dem früheren Schema die zweite Eintrittsaltersgruppe (bei ihr erfolgt im Gegensatz zu Lebensaltersgruppe keine Umteilung mit zunehmendem Lebensalter) war, die Altersgruppe 30 nach der neuen Abstufung hingegen die erste Eintrittsaltersgruppe bildet, am gewonnenen Ergebnis etwas zu ändern. * Versicherungsgericht, Urteil vom 19. November 1986

Keywords

health insurancepremium classificationentry ageequal treatmentmutualitytransitional ruletariff reform

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the insurer could reassign the insured to a higher premium bracket under the new age-group scheme based on the restructured tariff

Extracted holding

The reassignment was unlawful because premium brackets must be based on the insured's effective entry age, not on a later transitional cutoff.

Extracted reasoning

The court held that the mutuality and equality principles require equal premiums for equal risks and benefits, subject only to the exhaustive statutory exceptions. For age-based premiums, Art. 17 of the ordinance ties the relevant age to the moment of entry into the fund; a later tariff reform cannot create a different age classification for existing members who entered at the same age as new members in a lower bracket.

Key legal question

Whether the transitional statute provision creating different treatment for pre- and post-1986 entrants could justify the higher premiums

Extracted holding

No. The transitional rule unlawfully introduced a cutoff date and a second classification of members with the same entry age, contrary to equality and premium parity.

Extracted reasoning

Members who joined at ages 25-30 before the reform were made to pay more than later entrants with the same entry age. That distinction depended on later life age rather than effective entry age and was not covered by any statutory exception.

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