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Work incapacity for insured persons no longer employed

ZZ.1977.41Other CourtDec 20, 1977Partially Granted

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The Insurance Court held that for an insured person no longer in the labor market, incapacity for work under Art. 12bis KUVG means inability to perform ordinary daily activities and a need for strict rest, not merely inability to work in an employment sense. Based on the concordant medical reports, the court found the appellant capable of a normal age-appropriate life outside the hospital stay. Sickness benefits were therefore denied for the period from 1976-11-30 to 1977-09-01, except for 1977-07-15 to 1977-07-20, when hospitalization justified full incapacity.

Omnilex headnote

Art. 12bis Abs. 1 KUVG; Begriff der Arbeitsunfähigkeit bei einem nicht mehr im Arbeitsprozess stehenden Versicherten. Bei aus dem Erwerbsleben ausgeschiedenen Personen ist Arbeitsunfähigkeit nicht nach der Erwerbsunfähigkeit zu bestimmen, sondern danach, ob krankheitsbedingt die üblichen täglichen Verrichtungen ohne Erwerbszweck nicht mehr möglich sind und strengste Schonung erforderlich ist (consid. 2). Ärztliche Zeugnisse, die sich auf die Lage eines Erwerbstätigen beziehen, genügen hierfür nicht; massgebend sind die tatsächlichen Auswirkungen auf das altersentsprechende normale Leben. Spitalaufenthalt kann volle Arbeitsunfähigkeit begründen, wenn er mit entsprechender Schonungsbedürftigkeit verbunden ist.

Full text

Geschäftsnummer:** ZZ.1977.41**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:21.12.1977
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.126
Titel:** Begriff Arbeitsunfähigkeit bei einem nicht mehr im Arbeitsprozess stehenden Versicherten**
Resümee:** Art. 12bis Abs. 1 KUVG. Zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit bei einem nicht mehr im Arbeitsprozess stehenden Versicherten.**
SOG 1977 Nr. 41 ** Art. 12bis Abs. 1 KUVG.*Zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit bei einem nicht mehr im Arbeitsprozess stehenden Versicherten. 1. Der 1902 geborene Beschwerdeführer ist bei der beschwerdebeklagten Krankenkasse für ein Taggeld von Fr. 4.-- versichert. Nach Art. 32 der Statuten der Krankenkasse entsteht der Anspruch auf ein Krankengeld ab dem Tage, der der Krankmeldung, bzw. der ärztlich festgestellten totalen Arbeitsunfähigkeit und der ersten ärztlichen Behandlung folgt. Umstritten ist, ob der Beschwerdeführer für die Zeit vom 30. November 1976 bis 1. September 1977 das Krankengeld zu fordern hat. Die Krankenkasse verneint dies; sie behauptet, dass - mit Ausnahme der Zeit, da sich der Beschwerdeführer in Spitalbehandlung befand - sein Zustand nicht dem Begriff der vollständigen Arbeitsunfähigkeit entsprochen habe. Während sich die Krankenkasse bezüglich Arbeitsunfähigkeit auf ein Zeugnis ihres Vertrauensarztes Dr. P., Spezialarzt für Herzkrankheiten FMH, stützt, beruft sich der Beschwerdeführer auf ein Zeugnis des behandelnden Arztes Dr. W., prakt. Arzt. Dem Zeugnis von Dr. P. vom 1. Dezember 1976 ist u. a. folgendes zu entnehmen: "Herr B. leidet an einer chronischen koronaren Herzkrankheit und einem Diabetes mellitus ... Unter jetzigen Therapie kann Herr B. ein seinem Alter angemessenes aktives Leben führen. Er ist in der Lage, leichte Gartenarbeiten zu verrichten, mit dem Hund zu spazieren und leichte Kommissionen auszuführen. Von einem eigentlichen akuten Krankheitszustand kann daher im Moment nicht gesprochen werden. Sein jetziger Zustand gestaltet sicher seine notwendigen täglichen Verrichtungen als Rentner in einem vernünftigen Rahmen zu erledigen. Ich glaube daher, dass zur Zeit die Ausrichtung eines Krankengeldes medizinisch nicht gerechtfertigt ist, da die entsprechende Voraussetzung fehlt. Eine Neuüberprüfung wäre allerdings bei einer Verschlechterung, z. B. Hospitalisation oder längerer Bettlägerigkeit gerechtfertigt." In seinem Zeugnis vom 15.8.1977 äussert sich Dr. W. wie folgt: "Ich bestätige hiermit, dass Herr A. B. wegen seines Herzleidens, seiner Diabetes und seiner Kniegelenkarthrosen arbeitsunfähig zu 100% erklärt wurde (siehe frühere Bescheinigungen) und dies auch seit dem 6. Juli 1976 bis heute auf weiteres gilt." In seiner Antwort vom 24. August 1977 auf spezielle Fragen der Kasse, hat Dr, W, erklärt, seine Arbeitsunfähigkeitszeugnisse für A. B. seien so zu interpretieren, dass der Patient - würde er noch im Arbeitsprozess stehen - überhaupt nicht arbeiten könnte. Würde er noch im Arbeitsprozess stehen, könnte er nicht einmal ganz leichte Arbeit verrichten. Ob ein dem Alter entsprechend aktives Leben vorliege, wenn der Patient beim Treppensteigen Atemnot habe, bei leichten Gartenarbeiten über retrosternales Klemmen klage und nachts zeitweise wegen Atemnot aufsitzen müsse, sei eine Ermessensfrage. Die entsprechenden Beschwerden seien Aussagen des Patienten, der wegen der dekompensierten Herzinsuffizienz vom 15. Juli bis 20. Juli 1977 auf der medizinischen Abteilung des Inselspitals Bern hospitalisiert gewesen sei. Die Frage der Kasse "Ist die von Ihnen attestierte Arbeitsunfähigkeit nicht eher für einen im Arbeitsprozess stehenden Patienten zutreffend, wogegen für einen nicht mehr im Arbeitsprozess stehenden und pensionierten Patienten mit dieser Arbeitsunfähigkeit eigentlich eine Invalidität gemeint ist?" hat Dr. W. mit "Ja" beantwortet. Am 11. November 1977 ersuchte der Präsident des Versicherungsgerichtes die medizinische Abteilung des Inselspitals, folgende Frage zu beantworten: "Erlaubte es der damals festgestellte Gesundheitszustand des Herrn B. diesem ein seinem Alter entsprechendes normales Leben zu führen, d. h. die üblichen täglichen Verrichtungen zu besorgen, oder war er gezwungen, sich strengste Schonung aufzuerlegen?" Diese Frage wurde am 24. November 1977 wie folgt beantwortet: "Bei seinem Spitalaustritt war Herr B. in der Lage, ein seinem Alter entsprechendes normales Leben zu führen. Dabei möchten wir "ein seinem Alter entsprechendes" besonders betonen. Er war in der Lage, sich selbständig zu pflegen, anzuziehen und ohne grössere Anstrengung mehrere Treppen zu überwinden. Auch wäre er sicher in der Lage gewesen, kleinere Einkäufe selbst zu besorgen und auch einen bescheidenen Haushalt selbst zu führen." 2. Bei einem aus dem Arbeitsprozess ausgeschiedenen Versicherten liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor, wenn er infolge Krankheit und nicht etwa Altersschwäche die üblichen täglichen Arbeitsverrichtungen (ohne Erwerbszweck) nicht mehr verrichten kann und zur strengsten Schonung verpflichtet ist (Pfluger, Juristische Kartothek der Krankenversicherung, 2. A., IVa 1). Das Versicherungsgericht stellt im vorliegenden Fall auf die übereinstimmenden Angaben des Spezialarztes und der Ärzte des Inselspitals ab. Die von Dr. W. attestierte volle Arbeitsunfähigkeit bezieht sich offenbar auf einen erwerbstätigen Versicherten. Er bezeichnet es als eine Ermessensfrage, wieweit Herr B. ein seinem Alter entsprechendes Leben führen könne. Nach den beiden massgebenden Arztberichten steht fest, dass der Beschwerdeführer in der fraglichen Zeit in der Lage war, ein seinem Alter entsprechendes normales Leben führen, so dass keine vollständige Arbeitsunfähigkeit, welche gemäss Gesetz und Statuten Anspruchsvoraussetzung bildet, vorlag. Eine Ausnahme hiervon bildet, in Übereinstimmung mit der Krankenkasse, die Zeit, während welcher sich der Versicherte in Spitalbehandlung befand (15. bis 20. Juli 1977), für welche volle Arbeitsunfähigkeit angenommen werden muss. Dem Beschwerdeführer steht demnach für die Zeit vom 30. November 1976 bis 1. September 1977 - mit Ausnahme vom 15. bis 20, Juli 1977 - kein Anspruch auf Krankengeld zu. * Versicherungsgericht, Urteil vom 21. Dezember 1977

Keywords

sickness benefitswork incapacitypensionerdaily activitiesstrict resthospitalizationmedical evidence

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether a pensioned insured person was fully incapacitated under Art. 12bis KUVG and the insurer's statutes.

Extracted holding

For a person no longer in employment, work incapacity exists only if illness prevents ordinary daily activities and requires strict rest; here that was not shown except during hospitalization.

Extracted reasoning

The court relied on the consistent medical assessments: the treating doctor described full incapacity in terms relevant to an employed person, while the hospital doctors stated the insured could lead a normal age-appropriate life and handle ordinary daily tasks. Thus the legal threshold for full incapacity was not met outside the hospital stay.

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