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Emergency justification for out-of-canton hospital treatment

VWBES.2010.100Other CourtAug 10, 2010Granted

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Omnilex summary

The claimant fell at night and was brought by her daughter to the nearest hospital outside the home canton. The hospital diagnosed pubic fractures and provided diagnostic measures and initial analgesic treatment before transfer to a cantonal hospital the next day. The Department of the Interior refused cost approval, finding no emergency. The Administrative Court allowed the appeal, holding that the unclear post-accident situation, bleeding, and severe pain justified immediate treatment at the nearest emergency hospital. In such special constellations, even uncertain injuries may qualify as an emergency, and the out-of-canton care must be limited to the minimum necessary until the situation is clarified.

Omnilex headnote

Art. 41 KVG; § 5bis SpiG; emergency treatment outside the canton: an emergency exists where medical assistance is urgent and transport to a hospital in the home canton is not possible or not reasonable. In special constellations, accidents with uncertain injuries may also constitute an emergency in the legal sense if a prudent layperson could assume that immediate medical help was unavoidable (consid. 4). Out-of-canton treatment is to be restricted materially and temporally to the minimum necessary; it may comprise only diagnostics and initial stabilization until it becomes apparent that no true medical emergency exists.

Full text

Geschäftsnummer:** VWBES.2010.100**
Instanz:Verwaltungsgericht
Entscheiddatum:11.08.2010
FindInfo-Nummer:O_VW.2010.1096
Titel:** Kostengutsprache für ausserkantonale Behandlung**
Resümee:** Ausserkantonale Spitalbehandlung. Als Notfall gilt eine Lage, in welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. In besonderen Konstellationen sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken.**
SOG 2010 Nr. 18 ** Art. 41 KVG, § 5bis SpiG.Ausserkantonale Spitalbehandlung. Als «Notfall» gilt eine Lage, in welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. In besonderen Konstellationen sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken. * Sachverhalt: S., geboren 1937, wohnhaft in Mümliswil-Ramiswil (SO) stürzte am 30. Dezember 2009 in der Nacht auf dem Weg nach Hause über einen Bordstein ca. 50 cm in die Tiefe. Da sie sich nicht bei ihrer Tochter meldete, machte diese sich auf die Suche nach der Mutter. Glücklicherweise fand sie sie. Die Tochter brachte S., die Blutungen und grosse Schmerzen hatte, umgehend ins nächstgelegene Spital in Niederbipp (BE). Mit diesem Spital hat der Kanton Solothurn kein Abkommen geschlossen. Das Spital in Niederbipp diagnostizierte eine obere und untere Schambeinfraktur links. Die «Therapie» bestand aus Analgesie und Bettruhe. Die Patientin wurde am Tag darauf (Silvester) in das Kantonsspital nach Olten (SO) verlegt. Das Spital in Niederbipp stellte Rechnung über CHF 2'798.50. Im März 2010 lehnte das Departement des Innern das Gesuch um Kostengutsprache für die ausserkantonale Spitalbehandlung ab; dies mit der Begründung, es habe sich um keinen Notfall gehandelt. Die medizinische Versorgung hätte nicht umgehend erfolgen müssen. Der Zustand von S. hätte es erlaubt, sie umgehend in ein Spital im Kanton Solothurn zu transportieren. Dagegen lässt Frau S. Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben. Es habe sich um einen Notfall gehandelt. Die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall starke Schmerzen verspürt und geblutet. Die Situation sei zum Zeitpunkt der Einlieferung nicht klar gewesen. Es hätten innere Blutungen vorliegen können. Oberste Priorität habe das Wohl der Patientin gehabt. Wegen des Zeitpunkts des Unfalls habe die Krankenkassensituation nicht geprüft werden können. Das Verwaltungsgericht heisst die Beschwerde gut. Aus den Erwägungen: 2. Nach § 5bis Spitalgesetz (SpiG, BGS 817.11) entscheidet das Departement über Gutsprache- und Beitragsgesuche zugunsten versicherter Personen, die aus medizinischen Gründen in einem ausserkantonalen Spital hospitalisiert werden müssen. Ohne medizinische Gründe leistet der Kanton Kostenbeiträge nur soweit in Spitalabkommen volle oder eingeschränkte Freizügigkeit vereinbart ist. 3. Nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) können Versicherte unter den zugelassenen und für die Behandlung ihrer Krankheit geeigneten Leistungserbringern frei wählen. Sie haben jedoch nur Anspruch auf Übernahme der vollen, in den Tarifen festgelegten Kosten durch den Versicherer, wenn sie ihre Wahl innerhalb der vom Gesetz gezogenen örtlichen Grenzen treffen. Falls sie diese örtlichen Grenzen überschreiten, müssen sie u.U. einen Teil der Kosten selbst tragen. Sie geniessen nicht mehr den vollen, sondern nur noch einen reduzierten Tarifschutz. Art. 41 KVG regelt die Wahlfreiheit und zugleich die Übernahme der Kosten durch die Versicherer. Bei stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Wenn sich der Versicherte ausserhalb seines Wohnkantons behandeln lässt, muss er die Differenz zwischen den Tarifpreisen seines Wohnkantons und den allenfalls höheren Tarifpreisen des anderen Kantons selbst tragen. Besonderheiten gelten indes beim Vorliegen medizinischer Gründe. Wenn Versicherte aus medizinischen Gründen Leistungserbringer ausserhalb der örtlichen Grenzen beanspruchen, haben sie den vollen Tarifschutz. Der Versicherer muss die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der für den betreffenden Leistungserbringer gilt. Nur wenn sich der Versicherte aus anderen, z.B. aus rein persönlichen Gründen dazu entschliesst, hat er lediglich einen reduzierten Tarifschutz (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 72). Was unter medizinischen Gründen zu verstehen ist, definiert Art. 41 Abs. 2 KVG abschliessend: Es ist dies zunächst der Notfall, und sodann der Umstand, dass die erforderlichen Leistungen innerhalb der örtlichen Grenzen gar nicht angeboten werden. Von dieser Situation betroffen sind insbesondere Einwohner kleiner Kantone. Da der volle Tarifschutz an sich nur im Wohnkanton gilt, sind die Versicherten der kleinen Kantone gegenüber jenen der grossen Kantone benachteiligt; ihnen stehen weniger Spitäler zur Wahl offen. Die Kantone können diesen Nachteil mildern, indem sie auf ihrer Spitalliste auch ausserkantonale Spitäler aufnehmen (Maurer, a.a.O., FN 188, S. 73). Wenn der Wohnkanton in seiner Spitalliste ausserkantonale Spitäler aufführt, werden sie seinen Spitälern gleichgestellt (Maurer, a.a.O., S. 74). Mit den betreffenden ausserkantonalen Spitälern bestehen Verträge, welche u.a. die finanzielle Beteiligung des Kantons regeln; weil die Kantonseinwohner mit ihren Steuern an die Finanzierung des ausserkantonalen Spitals beitragen, kommen sie auch in den Genuss günstigerer Tarife. 4. Strittig ist, ob es sich bei dem Ereignis um einen Notfall gehandelt hat. Als Notfall gilt eine Lage, in welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. Die Leistungen sind nur so lange zu gewähren, bis eine Rückreise in den Wohnkanton verlangt werden kann. Als medizinischer Grund einer ausserkantonalen Behandlung wurden in der Rechtsprechung namentlich anerkannt: Eine Herzfrequenz von nur noch 20/Minute, eine auch durch den Facharzt nicht vorhersehbare Frühgeburt während der Ferien, eine Hüftgelenkoperation in der Nähe eines ausserkantonalen Transplantationszentrums, weil wegen einer früheren Nierenverpflanzung Komplikationen als möglich erschienen und ein akuter Platzmangel im Wohnkanton bestand. Nicht als medizinische Gründe gelten namentlich: Nicht mehr gegebenes Vertrauensverhältnis zum behandelnden Arzt, angeblich ungenügende Fachkompetenz der Ärzte im Wohnkanton, Depressionen mit psychosomatischen Symptomen, geografische Nähe des ausserkantonalen Spitals zum Wohnort (BGE K 81/05 vom 13. April 2006; BGE 9C_408/2009 vom 3. September 2009; Gebhard Eugster in: Ulrich Meyer [Hrsg.]: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 724 ff.). Die Beschwerdeführerin, eine ältere Dame, wurde zwischen Weihnachten und Neujahr nachts nach einem Sturz aufgefunden. Sie blutete aus der Vagina und hatte starke Schmerzen. Innere Verletzungen waren nicht auszuschliessen. In dieser Situation wird jeder Helfer, der ja die Situation selbst nicht genau einschätzen kann, ungeachtet der Kantonsgrenzen, vorsichtshalber das nächstgelegene Spital mit Notfalldienst ansteuern. Und jeder Arzt, der vom Patienten aufgesucht wird, hat die Verpflichtung, mindestens zu prüfen, ob Sofortmassnahmen notwendig sind, und diese wenn nötig einzuleiten und weitere Hilfe zu organisieren. Auch der Kantonsarzt räumt ein, eine genaue medizinische Abklärung der Beschwerdeführerin sei nötig gewesen. Es habe aber kein Zwang zu einer «absolut dringenden und unmittelbaren Durchführung» bestanden. Das Spital in Niederbipp hat die Patientin aber bloss untersucht, geröngt, mit Schmerzmitteln versorgt und ihr Bettruhe verordnet. Um innere Blutungen auszuschliessen, wurden Laborwerte erhoben. Die getroffenen Massnahmen waren zum allergrössten Teil diagnostischer Natur und betrafen im Übrigen eine minimale Erstversorgung. Gleich am anderen Tag wurde die Patientin nach Olten (SO) verlegt. Es wäre unverhältnismässig gewesen, die Patientin, nachdem die Diagnose schliesslich feststand und man somit wusste, dass kein dringender Handlungsbedarf bestand, noch mitten in der Nacht ins Kantonsspital nach Olten zu fahren. Dies hätte an der Kostensituation zudem wohl nichts geändert. Ein Arzt kann zwar im Nachhinein feststellen, dass es sich im vorliegenden Fall objektiv um keinen medizinischen Notfall handelte. Dies konnten aber weder die Tochter, die die Beschwerdeführerin einlieferte, noch die Beschwerdeführerin selber wissen. In besonderen Konstellationen wie der vorliegenden sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken, unter Umständen auf die blosse Diagnostik und auf die notwendige Erstversorgung bis feststeht, dass es sich um keinen tatsächlichen medizinischen Notfall handelt. Dies war hier der Fall. * Verwaltungsgericht, Urteil vom 11. August 2010 ( VWBES.2010.100)

Keywords

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the out-of-canton hospital stay was a medical emergency under Art. 41 KVG and § 5bis SpiG.

Extracted holding

Yes. In special circumstances, an accident with uncertain injuries can count as an emergency if a prudent layperson could regard immediate medical help as unavoidable.

Extracted reasoning

At the time of transport, the situation was unclear, there was bleeding and severe pain, and internal injuries could not be excluded. The minimum necessary out-of-canton care was limited to diagnosis and initial stabilization until it became clear that no urgent treatment was needed.

Key legal question

Whether the refusal of cost approval had to be overturned.

Extracted holding

Yes. The department had to grant cost approval for the medically necessary emergency treatment.

Extracted reasoning

Because immediate treatment in the nearest hospital was reasonable and transfer to a hospital in the home canton was not yet appropriate, the statutory conditions for medical reasons were met.

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