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Retroactive premium subsidy recovery and hardship assessment

VSBES.2016.285Other CourtJan 30, 2017Partially Granted

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Omnilex summary

The appellant challenged a Solothurn social-insurance decision ordering recovery of a 2015 EL-based premium subsidy after a reassessment found no EL entitlement. The court held that the appeal was admissible against the recovery order, but a remission/hardship request could not be examined because it had not been decided below. The earlier reassessment had become final, so recovery was in principle justified. However, the file did not permit a final assessment of whether the appellant's 2015 financial situation justified a hardship-based premium subsidy. The case was therefore remitted to the Ausgleichskasse for further clarification. No court costs were charged.

Omnilex headnote

Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 21a ELG; § 90 Abs. 3 SG; § 71 Abs. 4 SV; hardship assessment in premium-subsidy recovery proceedings: A premium subsidy paid as an EL-related benefit is subject to restitution under the ATSG once the entitlement basis has fallen away. If the underlying reassessment has entered into force, its merits cannot be revisited in the recovery dispute. However, where cantonal law allows a hardship-based assessment according to the debtor's actual economic capacity in the claim year, the authority must investigate that capacity ex officio or on sufficient indication; if the file does not permit a reliable determination, remittal for further fact-finding is required (consid. 2.2-3.4).

Full text

Geschäftsnummer:** VSBES.2016.285**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:31.01.2017
FindInfo-Nummer:O_VS.2017.23
Titel:** Ergänzungsleistungen / Prämienverbilligung**
Resümee:
Urteil vom 31. Januar 2017 Es wirken mit: Präsident Flückiger Gerichtsschreiber Haldemann In Sachen ** A.___** Beschwerdeführerin gegen ** Ausgleichskasse Kt. Solothurn,** Postfach 116, 4501 Solothurn Beschwerdegegnerin betreffend ** Ergänzungsleistungen / Prämienverbilligung** (Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2016) zieht der Präsident des Versicherungsgerichts in ** Erwägung**: I. 1. Die Versicherte A.___ (fortan: Beschwerdeführerin) bezieht eine AHV-Rente und betreibt daneben ein eigenes Geschäft. Sie erhielt für das Jahr 2015 als Ergänzungsleistung zur Rente eine Prämienpauschale von CHF 4‘776.00, welche direkt der Krankenkasse ausbezahlt wurde. Die Ausgleichskasse (fortan: Beschwerdegegnerin) berechnete indes am 12. Juli 2016 den Leistungsanspruch pro 2015 neu und verfügte, dass der Beschwerdeführerin weder Ergänzungsleistungen noch die Prämienpauschale für die Krankenversicherung zustünden (Akten Ausgleichskasse / AK-Nr. 1). Mit Verfügung vom 11. August 2016 erkannte die Beschwerdegegnerin, dass für das Jahr 2015 ein Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung in der Höhe von CHF 528.00 bestehe. Gemessen an der bereits ausgerichteten Prämienpauschale ergebe sich ein Saldo zu Gunsten der Beschwerdegegnerin von CHF 4‘248.00, welcher bei der Krankenkasse zurückgefordert werde (AK-Nr. 2). Die dagegen erhobene Einsprache vom 10. September 2016 (AK-Nr. 4) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 18. Oktober 2016 ab (Aktenseite / A.S. 1 ff.). 2. Am 28. Oktober 2016 erhebt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde und beantragt sinngemäss die Aufhebung resp. Reduktion der Rückforderung (A.S. 5 f.). Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2016 die Abweisung der Beschwerde (A.S. 9 ff.), wozu sich die Beschwerdeführerin innert Frist nicht äussert (s. A.S. 16). II. 1. 1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Die Beschwerdeführerin ist namentlich durch die Rückforderung berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Herabsetzung (s. dazu Art. 59 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Wohl wurde die Prämienpauschale der Krankenkasse ausbezahlt und nun auch von dieser zurückgefordert. Dennoch ist die Beschwerdeführerin dadurch unmittelbar und konkret betroffen, denn die Krankenkasse verlangt von ihr, nachdem die Prämienpauschale der Beschwerdegegnerin zurückerstattet wurde, eine Prämiennachforderung über CHF 4‘248.00 (s. AK-Nr. 3 S. 3). Auf die Beschwerde ist daher in dieser Hinsicht einzutreten (s. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 1.1). Soweit das Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin hingegen ein Erlassgesuch zufolge grosser Härte beinhaltet, kann darauf nicht eingetreten werden. Weder im angefochtenen Einsprache-Entscheid noch in der vorhergehenden Verfügung ist geprüft worden, ob die Rückforderung erlassen werden kann, womit es diesbezüglich an einem Anfechtungsobjekt fehlt. 1.2 Sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten fallen bis zu einem Streitwert von CHF 30‘000.00 in die Präsidialkompetenz (§ 54bis Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO, BGS 125.12). Da hier eine Rückforderung von CHF 4‘248.00 zur Debatte steht, ist der Präsident in dieser Angelegenheit als Einzelrichter zuständig. 2. 2.1 2.1.1 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung / ELG, SR 831.30). Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Als Ausgabe veranschlagt wird u.a. ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, welcher der kantonalen bzw. regionalen Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl. Unfalldeckung) entspricht (Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG). Dieser Pauschalbetrag ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG). 2.1.2 Da die Prämienpauschale formal eine Leistung mit dem Charakter einer Ergänzungsleistung darstellt (s. dazu Ralph Jöhl / Patricia Usinger-Egger, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, lit. I Rz. 108 S. 1790), richtet sich die Rückforderung nach den Bestimmungen des ATSG (s. Art. 2 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 ELG), d.h. unrechtmässig bezogene Sozialversicherungsleistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Dabei ist der Krankenversicherer, der die Prämienpauschale empfangen hat, als blosse Zahlstelle zu betrachten (s. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 2.2 + 2.3). 2.1.3 Gegen Verfügungen der Ausgleichskasse über Ergänzungsleistungen ist innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache zu erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG) 2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe von der Neuberechnung der Ergänzungsleistung keine Kenntnis gehabt, da ihr die Verfügung vom 12. Juli 2016 nicht zugestellt worden sei. Der Partner der Beschwerdeführerin sprach indes am 2. September 2016 auf der AHV-Zweigstelle in [...] vor und erklärte, er sei mit der Berechnung der Ergänzungsleistung nicht einverstanden (s. E-Mail vom nämlichen Tag, A.S. 12). Daraus ist zu schliessen, dass die Beschwerdeführerin die Verfügung vom 12. Juli 2016 entgegen ihrer Darstellung erhalten hat. Sie unterliess es indes, dagegen Einsprache zu erheben; ihre Einsprache vom 10. September 2016 (AK-Nr. 4) richtet sich ausdrücklich nur gegen die Verfügung vom 11. August 2016 und die dortige Rückforderung. Die Neuberechnung vom 12. Juli 2016 ist damit in Rechtskraft erwachsen. Auf den Einwand der Beschwerdeführerin, diese Berechnung sei fehlerhaft, kann daher nicht eingegangen werden. Steht aber gemäss der Verfügung vom 12. Juli 2016 fest, dass für 2015 kein Anspruch auf die Prämienpauschale bestand, so ist der Rechtsgrund für die erfolgte Auszahlung weggefallen und die Pauschale kann grundsätzlich zurückgefordert werden. Der Einwand der Beschwerdeführerin, es liege eine konfiskatorische Besteuerung vor, ist unbehelflich, da es hier nicht um eine Steuerschuld geht, sondern um die Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen. Die in der Beschwerde genannten Steuerforderungen wiederum bilden nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. 2.3 Die Beschwerdegegnerin anerkennt, dass der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 eine individuelle Prämienverbilligung zusteht, welche mit der Rückforderung zu verrechnen ist. Somit bleibt zu prüfen, wie hoch diese Prämienverbilligung ausfällt. 3. 3.1 Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung / KVG, SR 832.10). Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG), worin sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S. 152). Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86 ff. Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Auf die Prämienverbilligung pro 2015 sind die Bestimmungen anwendbar, die in diesem Jahr in Kraft standen. Der Anspruch auf Prämienverbilligung setzt voraus, dass die Aufwendungen für die Prämien einen bestimmten Prozentsatz des massgebenden Einkommens übersteigen (§ 87 Abs. 1 SG). Der Regierungsrat legt generelle Richtprämien für die Anspruchsberechnung fest (§ 88 SG), d.h. die anrechenbare Prämie entspricht der kantonalen Durchschnittsprämie abzüglich 10 %; das Departement des Innern des Kantons Solothurn (fortan: DDI) kann indes diesen Abschlag von 10 % nach Massgabe der verfügbaren Mittel um 20 % erhöhen oder senken (§ 68 SV). Die Richtprämie für eine erwachsene Person beträgt im Jahr 2015 CHF 3‘336.00 (s. Parameter für die Prämienverbilligung 2015 des DDI vom 9. März 2015, fortan: Parameter). Das für die Anspruchsberechnung massgebende Einkommen basiert auf den Steuerwerten der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung nach dem kantonalen Steuergesetz und besteht aus dem korrigierten satzbestimmenden Einkommen sowie einem Anteil des satzbestimmenden Vermögens (§ 89 Abs. 1 SG). Praxisgemäss ist auf diejenige Veranlagung abzustellen, welche ordentlicherweise im Vorjahr ergeht (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn VSBES.2014.171 vom 29. September 2015), d.h. für das Anspruchsjahr 2015 ist die Staatssteuerveranlagung pro 2013 massgeblich. Der Regierungsrat legt die Parameter, den Anteil des steuerbaren Vermögens sowie den Prozentsatz des massgebenden Einkommens fest (§ 89 Abs. 2 lit. a SG). Anspruch auf Prämienverbilligung hat, wer über ein massgebendes Einkommen von CHF 0.00 bis CHF 84‘000.00 verfügt. Die prozentualen Eigenanteile werden abhängig von der Höhe dieses Einkommens im Rahmen von 6 bis 12 % linear festgelegt (§ 70 Abs. 1 SV); das Departement des Innern kann indes nach Massgabe der verfügbaren Mittel die Grenzwerte des anspruchsberechtigten Einkommens um CHF 12‘000.00 und die Eigenanteile um vier Prozentpunkte nach oben oder unten verändern (§ 70 Abs. 2 SV). Ein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht demnach für das Jahr 2015 bei einem massgebenden Einkommen bis maximal CHF 80‘000.00, wobei die prozentualen Eigenanteile im Rahmen von 5 bis 15 % festgelegt werden (s. Parameter). 3.2 Die Beschwerdegegnerin berechnete die Prämienverbilligung für das Jahr 2015 zutreffend auf der Basis der Steuerveranlagung pro 2013. Das massgebende Einkommen von CHF 27‘000.00 ist unbestritten. Bei einer proportionalen Eigenbeteiligung von 8,375 % ergibt sich indes ein Selbstbehalt von CHF 2‘261.00, und nicht von CHF 2‘808.00 wie in der Verfügung. Der Prämienverbilligungsanspruch erhöht sich damit auf CHF 1‘075.00, womit sich die Rückforderung auf CHF 3‘701.00 reduziert. 3.3 Die Bindung an die letzte rechtskräftige Veranlagung ist indes nicht absolut. Entsprechen nämlich die Steuerwerte offensichtlich nicht der aktuellen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Gesuchstellers, so ist auf diese abzustellen (§ 90 Abs. 3 SG): Personen, die durch besondere Verhältnisse wie Naturereignisse, Todesfall, Unglück, Krankheit, Arbeitslosigkeit, Sozialhilfebedürftigkeit, geschäftliche Rückschläge und dergleichen in ihrer Zahlungsfähigkeit stark beeinträchtigt sind, können bei der Ausgleichskasse beantragen, dass ihnen eine Prämienverbilligung anstatt nach den massgebenden Steuerwerten nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit im Anspruchsjahr ausbezahlt wird. Die Bestimmungen über den betreibungsrechtlichen Notbedarf sind dabei sinngemäss anwendbar (§ 71 Abs. 4 SV). Das Reglement des DDI über die Prämienverbilligung in Härtefällen (fortan: Reglement, BGS 832.214) führt dazu aus, dass sich die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nach dem Einkommen im Anspruchsjahr bemisst, unter Berücksichtigung gewisser zusätzlicher Einkommensbestandteile (§ 4 Abs. 1 Reglement). Der Bedarf wird nach den geltenden Richtlinien der Aufsichtsbehörde für Schuldbetreibung und Konkurs für die Berechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Artikel 93 SchKG (fortan: Richtlinien) ermittelt, wobei sich der dortige Grundbetrag um 10 % erhöht (§ 4 Abs. 3 Reglement); im vorliegenden Fall sind die Richtlinien vom 13. Oktober 2014 anwendbar. Die Prämienverbilligung entspricht der Differenz zwischen dem Bedarf und der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, maximal jedoch der im Anspruchsjahr geltenden Richtprämie (§ 5 Abs. 1 Reglement), unter Abzug der bereits im ordentlichen Prämienverbilligungsverfahren ausbezahlten Beträge (§ 5 Abs. 2 Reglement). Die Beschwerdeführerin war gemäss den eingereichten Arztzeugnissen vom 10. Juli bis 31. Dezember 2015 zu 100 % arbeitsunfähig (AK-Nr. 3 S. 10 f.). Da sie ein eigenes Geschäft betreibt (vgl. AK-Nr. 3 S. 7) und gemäss Einsprache wegen ihres Gesundheitszustandes vermehrt Dritte beiziehen musste (s. AK-Nr. 4), könnte es durchaus sein, dass sich die finanzielle Lage der Beschwerdeführerin im Anspruchsjahr 2015 gegenüber der Steuerveranlagung pro 2013 verschlechtert hat. Die vorliegenden Unterlagen erlauben indes keine abschliessende Beurteilung der finanziellen Situation, weshalb die Beschwerdegegnerin diese abzuklären hat. 3.4 Zusammenfassend wird die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Einsprache-Entscheid aufgehoben wird und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin geht. Diese hat die wirtschaftlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin im Jahr 2015 abzuklären. Falls sich daraus ein Anspruch auf Prämienverbilligung im Härtefall ergeben sollte und dieser höher wäre als die ordentliche Prämienverbilligung von CHF 1‘075.00, so würde sich die Rückforderung von CHF 3‘701.00 entsprechend weiter reduzieren. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf eingetreten werden kann. 4. Verfahrenskosten sind in Beschwerdesachen über Ergänzungsleistungen und Prämienverbilligungen keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG und § 7 Abs. 1 Kantonale Verordnung über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen, BGS 125.922). Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der Einsprache-Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vom 18. Oktober 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfährt. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf eingetreten werden kann. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Der Gerichtsschreiber Flückiger Haldemann

Keywords

premium subsidycomplementary benefitsrecoveryhardshipeconomic capacityadministrative finalityremandsocial insurance

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the appeal could be heard despite the insurer having paid the premium subsidy directly to the health insurer and whether a hardship waiver request was admissible.

Extracted holding

The appellant was directly affected by the recovery because the insurer sought the amount from her after reimbursement by the health insurer; the appeal was admissible on that point. A hardship waiver could not be heard because it had not been the subject of the challenged decision.

Extracted reasoning

Direct financial impact existed notwithstanding payment to the health insurer. However, there was no appealable object regarding waiver, since neither the original nor the contested decision examined remission.

Key legal question

Whether the 12 July 2016 reassessment and resulting recovery of the 2015 premium subsidy were lawful.

Extracted holding

The reassessment had become final because no timely objection was filed against it, so the absence of entitlement to the subsidy for 2015 stood and recovery was in principle justified.

Extracted reasoning

The earlier reassessment was considered duly received and unchallenged. Once the legal basis for payment fell away, the subsidy was recoverable under social insurance restitution rules.

Key legal question

Whether the amount of recoverable subsidy had to be recalculated on the basis of a special hardship assessment for 2015.

Extracted holding

Yes. The file did not allow a conclusive assessment of the appellant's economic situation in 2015, so the case had to be sent back for further fact-finding on hardship entitlement.

Extracted reasoning

Although the ordinary premium reduction was recalculated lower than before, the medical evidence and the business-related circumstances suggested a possible deterioration in earning capacity. A hardship-based subsidy could therefore be higher than the ordinary amount, requiring additional investigation.

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