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No legal basis for three-year limit on occupational therapy

VSBES.2010.53Other CourtOct 28, 2010Partially Granted

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Omnilex summary

The Solothurn Social Insurance Court partially upheld the appeal against the IV office’s refusal to extend cost coverage for occupational therapy for a child with congenital disorder No. 404. It held that the three-year limit in KSME No. 404.11 has no legal basis and cannot by itself justify denying further therapy. However, the need for therapy must still be medically confirmed, and the authority must obtain further specialist opinions, including on psychosocial aspects and their relationship to the treatable condition.

Omnilex headnote

Art. 2 Abs. 3 GgV; administrative instructions on medical rehabilitation measures may clarify statutory criteria, but they may not create additional substantive restrictions on entitlement. A temporal limitation of occupational therapy for congenital disorder No. 404 contained only in the KSME lacks binding legal basis if it excludes individualized review. The decisive criteria remain medical indication, simplicity, appropriateness and reasonable cost-effectiveness; the authority may nevertheless require specialist confirmation and periodic reassessment of the ongoing need for therapy (consid. 2.d, 4, 5).

Full text

Geschäftsnummer:** VSBES.2010.53**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:29.10.2010
FindInfo-Nummer:O_VS.2010.1035
Titel:** Keine Kostengutsprache für Verlängerung der Ergotheraphie**
Resümee:** Für die in Rz. 404.11 KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre besteht keine rechtliche Grundlage.**
SOG 2010 Nr. 22 ** Rz 404.11**Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME). Für die in Rz 404.11 KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens 404 auf drei Jahre besteht keine rechtliche Grundlage. * Sachverhalt:* Die versicherte Person leidet am Geburtsgebrechen Nr. 404 (Kongenitale Hirnstörungen, vgl. Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV, SR 831.232.21]). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren verfügte die IV-Stelle des Kantons Solothurn am 5. Februar 2010 die Nichtverlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404. Als Begründung wurde im Wesentlichen angeführt, dass Rz 404.11 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) eine zeitliche Limitierung von insgesamt drei Jahren vorsehe, die abgelaufen sei. Das Versicherungsgericht heisst die vom gesetzlichen Krankenversicherer dagegen erhobene Beschwerde (nach Beiladung der versicherten Person) teilweise gut. * Aus den Erwägungen:* 2.d) Das Gericht weicht nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 132 V 125; BGE 131 V 45). Verwaltungsverordnungen sind allerdings eine – für das Gericht nicht verbindliche – Auslegungshilfe und geben als solche keine genügende Grundlage ab, um zusätzliche einschränkende materiellrechtliche Anspruchserfordernisse aufzustellen, die im Gesetz nicht enthalten sind (BGE 129 V 67). Massgeblich ist demnach vorliegend, ob die Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 GgV (medizinisch-wissenschaftlich indiziert, im Hinblick auf den therapeutischen Erfolg einfach und zweckmässig) erfüllt sind und der voraussichtliche Erfolg der Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten steht (BGE 124 V 110). 4.a) Die Beschwerdegegnerin beruft sich in der angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 auf die Rz 404.11 des KSME. Soweit ersichtlich, hat sich das Bundesgericht noch nicht konkret mit der Rechtmässigkeit der Rz 404.11 KSME befasst. Allerdings liegen bereits Entscheide kantonaler Versicherungsgerichte vor, die sich mit dieser Frage befassen und zum Schluss gelangen, dass eine zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre im KSME einer hinreichenden rechtlichen Grundlage entbehrt. Zwar sind Entscheide anderer kantonaler Versicherungsgerichte mangels örtlicher Zuständigkeit für das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn nicht verbindlich. Auf der anderen Seite spricht nichts dagegen, nachvollziehbare Erwägungen in ausserkantonalen (von der Beschwerdeführerin zitierten) Entscheiden zu einer sich in der Praxis öfters stellenden Rechtsfrage auch im vorliegenden Verfahren zur Entscheidfindung heranzuziehen. b) aa) Zur zeitlichen Limitierung der Ergotherapie hält etwa das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen in seinem Urteil vom 16. Januar 2008, IV 2007/293, fest: «Den zeitlichen Beschränkungen in den Verwaltungsweisungen liegt offenbar die Auffassung zugrunde, beim Geburtsgebrechen Nr. 404 sei Ergotherapie nach spätestens drei Jahren nicht mehr effektiv. Von einer Fortsetzung der Therapie sei keine wesentliche Beeinflussung der Störungen mehr zu erwarten. Der wechselvolle Ablauf der Verwaltungsanordnungen (vgl. die IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8. Juli 2004, Nr. 206 vom 23. September 2004 und Nr. 217 vom 24. März 2005) deutet allerdings darauf hin, dass die Annahme, nach drei Jahren sei von Ergotherapie beim Geburtsgebrechen Nr. 404 keine Effizienz mehr zu erwarten, medizinisch offensichtlich nicht apodiktisch feststeht (vgl. den Entscheid IV 2005/4 des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. September 2005). Und selbst wenn im Allgemeinen nach einer Behandlungsdauer von durchschnittlich drei Jahren bei vergleichbaren Konstellationen keine Fortschritte mehr erzielt werden könnten, wäre doch im Einzelfall eine andere Sachlage möglich (vgl. das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2005.00343 vom 17. Februar 2006 zur Psychomotoriktherapie). Gerechtfertigt ist anderseits sicherlich, das Fortbestehen der Notwendigkeit und der Zweckmässigkeit in regelmässigen Abständen zu prüfen und einen fachärztlich begründeten Therapieplan zu verlangen. Denn die Therapie soll (nur, aber immerhin) so lange durchgeführt werden, als sie einen wirklichen, messbaren Erfolg bringt (so der oben erwähnte Entscheid IV 2005/4 sowie IV 2006/2 vom 4. September 2006).» bb) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich führt in seinem Urteil vom 8. Januar 2007, IV.2006.00281, aus: «Rz 404.11 und Rz 1017 KSME (in der Fassung vom 1. Januar 2003) sahen eine Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vor, mit der Möglichkeit einer Verlängerung bei klarer ärztlicher Begründung der Notwendigkeit und Zweckmässigkeit einer weiterführenden Ergotherapie. Das hiesige Sozialversicherungsgericht interpretierte die betreffenden Verwaltungsweisungen mit Urteil S. vom 30. Dezember 2004 (IV.2004. 00512,) dahingehend, dass grundsätzlich auch «wiederholte Verlängerungen» nicht ausgeschlossen würden, unter der Voraussetzung, dass spezialärztlich in überzeugender Weise dargelegt werde, dass im konkreten Fall der therapeutische Erfolg der in Frage stehenden Ergotherapie in einfacher und zweckmässiger Weise angestrebt werde. Ohne dass sich die einschlägigen gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen seit der alten Rz 404.11 KSME verändert hätten, und ohne dass primär eine über die Pflicht zur verbesserten fachärztlichen Kontrolle hinausgehende Verschärfung im Sinne einer Leistungskürzung beabsichtigt war (…) lautet Rz 404.11 KSME (in der vorliegend anwendbaren, ab 1. Januar beziehungsweise 1. November 2005 gültigen Fassung) nun dahin, dass nach einer Behandlungsdauer von höchstens 2 Jahren nur noch eine «einmalige Verlängerung um 1 Jahr» aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses möglich ist (vgl. auch Rz 1015.2 KSME). Dieser Regelung kann jedoch keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen, da eine absolut verstandene zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen widersprechen würde, wonach sich die Behandlungsdauer nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit richtet. Vielmehr bleibt auch unter den neu gefassten Verwaltungsweisungen die richterliche Prüfung vorbehalten, ob – entgegen der Rz 404.11 zu Grunde liegenden tatsächlichen Vermutung – im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebt.» c) Diesen Argumentationen ist die Plausibilität nicht abzusprechen. Es wird in nachvollziehbarer Weise dargetan, dass sich eine zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 im KSME nicht mit Gesetz und Verordnung vereinbaren lässt. Die dargelegten Ausführungen beziehen sich zwar auf die früheren Fassungen der einschlägigen KSME-Randziffern. Allerdings ist auch in der aktuellen, seit 1. Januar 2010 geltenden KSME-Randziffern 404.11 und 1015.2.1 die in den Erwägungen angesprochene zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 aufgeführt. Demnach ist nicht einzusehen, warum die zitierten Überlegungen der kantonalen Versicherungsgerichte nicht auch für die aktuelle Version der massgebenden KSME-Randziffern gelten sollten. d) Somit ist festzustellen, dass für die im KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre keine rechtliche Grundlage besteht. Soweit die Beschwerdegegnerin die Weitergewährung der Kostengutsprache für die Ergotherapie mit der angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 (IV-Nr. 29) nur aufgrund der zeitlichen Limitierung nach Rz 404.11 KSME verweigert hat, ist dies nicht rechtens. 5.a) (...) Allerdings muss die Notwendigkeit der Ergotherapie auch weiterhin fachärztlich bestätigt sein. Insoweit ist Rz 404.11 KSME, worin eine fachärztliche Stellungnahme verlangt wird, nicht zu beanstanden. c) bb) (...) Daher wird die Beschwerdegegnerin auch fachärztliche Auskünfte darüber einzuholen haben, inwieweit sich psychosoziale Probleme auf die Beigeladene belastend auswirken und in welcher Beziehung diese zum – ergotherapeutisch zu behandelnden – medizinischen Substrat stehen. * Versicherungsgericht, Urteil vom 29. Oktober 2010 (VSBES.2010.53)*

Keywords

social insuranceoccupational therapycongenital disorderadministrative instructionsmedical necessitycost coverageremand

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the three-year time limit for occupational therapy in KSME No. 404.11 has a legal basis

Extracted holding

The circular’s three-year time limit lacks a sufficient legal basis; entitlement cannot be denied solely for that reason.

Extracted reasoning

Administrative instructions may concretize the law but cannot add restrictive substantive requirements not found in the statute or ordinance. The relevant criteria remain medical indication, simplicity, appropriateness, and reasonable cost-effectiveness under Art. 2(3) GgV.

Key legal question

Whether the extension request could be refused without further medical clarification

Extracted holding

No. The need for occupational therapy still must be confirmed by specialist medical evidence, and further expert clarification is required.

Extracted reasoning

Rz 404.11 KSME may require specialist confirmation, which is unobjectionable. The authority must also clarify the impact of psychosocial problems and their relation to the medical condition treatable by therapy.

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