Celiac disease medical measures require further investigationAI generated

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N° dossier: TA.2008.407

Autorité: CAS

Date décision: 30.07.2009

Publié le: 24.11.2009

Revue juridique: RJN 2009, P.353

Titre: Mesures médicales en cas de coeliakie.

Résumé:

**Pour déterminer l'existence d'une coeliakie, l'OAI peut se fonder sur les critères figurant dans la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation (CMRM). Aux termes du chiffre 279 de la CMRM, une coeliakie doit en principe être confirmée par une biopsie de l’intestin grêle ou par une sérologie positive (anticorps anti-gliadine IgA et IgG et anticorps anti-endomysium [IgA-EMA] et anti-transglutaminase [IgA-tTG] positifs).

En l'absence de diagnostic confirmé par une biopsie – à laquelle l'assurée a jusqu'ici refusé de se soumettre - ou une analyse sérologique positive, on ne saurait admettre en l'état du dossier l'existence d'une telle affection. Plusieurs médecins étaient néanmoins convaincus que l'assurée souffrait de cette maladie. Dans ces circonstances, l'OAI ne pouvait pas rejeter la demande de mesures médicales sans au préalable inviter l'assurée à se soumettre aux mesures d'instruction exigibles (en particulier une biopsie) et l'avertir des conséquences juridiques du refus de collaborer.**

Articles de loi:

Art. 12 LAI Art. 13 LAI Art. 3 al. 2 LPGA Art. 1ss OIC

Réf. : TA.2008.407-AI

A. A., née le 8 août 1988, a déposé le 22 février 2005, par l'intermédiaire de sa mère, une demande de mesures médicales, en raison d'une maladie cœliaque. A l'appui de cette demande, elle a notamment déposé un certificat médical du 19 juin 1996 du Dr J., spécialiste FMH en médecine interne, dont il ressort que (...), la mère de l'assurée, souffre d'une maladie cœliaque, de même que ses filles, (...).

Après examen des pièces au dossier, notamment un rapport médical du Dr G., pédiatre FMH qui a traité A. en 1996, et un autre du Dr T., gastro-entérologue qui a procédé à une œsogastroduodénoscopie en juin 1996, l'OAI a décidé le 4 avril 2005 de rejeter la demande de mesures médicales. Il a soutenu qu'aux termes de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), le diagnostic de maladie cœliaque devait être confirmé par une biopsie de l'intestin grêle ou par les résultats d'autres analyses spécifiques de détection. Il a retenu qu'en l'espèce, aucune biopsie n'a été effectuée et que les autres examens se sont révélés négatifs.

A. a formé opposition à cette décision. Au cours de la procédure d'opposition, l'OAI a encore procédé à diverses mesures d'instruction auprès du Dr J., de la Doctoresse C., médecin traitant de l'assurée, et du SMR. Il a finalement rejeté l'opposition le 24 octobre 2008, pour les mêmes motifs que ceux développés dans sa décision du 4 avril 2005.

B. A. défère cette décision au Tribunal administratif, dont elle demande l'annulation. Elle conclut principalement à l'octroi des mesures médicales, subsidiairement au renvoi de la cause à l'OAI pour nouvelle décision au sens des motifs, le tout, sous suite de frais et dépens. Elle dépose par ailleurs une demande d'assistance judiciaire pour la présente procédure. En substance, elle soutient que les exigences fixées par la CMRM sont trop élevées et sont constitutives de formalisme excessif. Elle relève à cet égard que plusieurs médecins n'ont pas eu besoin de procéder aux examens imposés par la CMRM pour diagnostiquer la maladie cœliaque et qu'aucune autre hypothèse médicale n'a en outre été évoquée.

C. Sans formuler d'observations, l'OAI conclut au rejet du recours.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes légales et en temps utile, le recours est recevable.

2. La loi sur l'assurance-invalidité prévoit des mesures médicales en général (art.12 LAI) et en cas d'infirmité congénitale, en particulier (art.13 LAI). Selon l'article 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.1). Selon l'article 3 al.2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. D'après l'article 13 al.2 LAI, le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourrait exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art.3 RAI). Selon l'ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), sont réputées telles au sens de l'article 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art.1 al.1 1re phrase OIC) et qui figurent dans la liste des annexes à l'OIC (art.1 al.2 1re phrase OIC; v. également ATF non publié du 08.11.2005 [I 459/04] cons.3).

La prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art.1 al.1 OIC). Un assuré ne saurait donc invoquer qu'une infirmité qui n'existait pas à sa naissance est congénitale parce que sa sœur ou sa mère souffre du même mal (RCC 1973, p.82). En principe, si l'infirmité doit exister à la naissance accomplie, le moment où elle est reconnue comme telle n'importe pas (art.1 al.1 dernière phrase OIC). Ainsi, la condition de l'article 13 LAI est remplie si l'infirmité congénitale n'était pas reconnaissable au moment de la naissance accomplie, mais que plus tard apparaissent des symptômes dont la présence prouve que l'infirmité existait déjà à la naissance (Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité – Les prestations, p.121). Certaines infirmités ne sont toutefois réputées infirmités congénitales que lorsque les symptômes caractéristiques se présentent dans un laps de temps déterminé (v. ch.208, 401, 404, 451 et 496 de l'annexe à l'OIC).

3. a) En l'occurrence, la liste d'infirmités réputées congénitales comprend notamment la cœliakie consécutive à l’intolérance congénitale à la gliadine (ch.279 de l'annexe à l'OIC). Aux termes du chiffre 279 de la CMRM, une cœliakie doit être confirmée par une biopsie de l’intestin grêle. Lorsque la biopsie de l’intestin grêle n’est pas possible, une infirmité congénitale peut être reconnue si les critères suivants sont remplis: anamnèse et clinique caractéristiques, anticorps anti-gliadine IgA et IgG et anticorps anti-endomysium (IgA-EMA) et anti-transglutaminase (IgA-tTG) positifs, compte tenu que le dernier surtout doit être positif, pas de carence sélective d’IgA (dans un tel cas la sérologie ne fait pas foi), baisse évidente, voire disparition des anticorps antigliadine lors d’un régime sans gluten.

b) La recourante reproche à l'OAI de s'être exclusivement fondé sur cette directive, qu'elle juge trop rigoureuse, et de n'avoir pas tenu compte de nombreux autres éléments figurant au dossier.

Les critères du chiffre 279 de la CMRM, qui établissent les conditions auxquelles peut être reconnue l'existence d'une cœliakie, correspondent à ceux qui sont appliqués par les praticiens. La doctrine médicale considère en effet que le diagnostic de cœliakie repose sur quatre piliers, à savoir l'anamnèse et le tableau clinique (1), la sérologie (2), la biopsie du grêle (3), la réponse clinique sans équivoque à la seule exclusion de gluten dans l'alimentation une fois le diagnostic posé (4) (v. Brunner, ** Spalinger**, La cœliakie chez l'enfant, in: Paediatrica, vol.16, no 3, 2005, D.1a). Ces critères, assez stricts, s'expliquent pour plusieurs raisons. Le diagnostic de maladie cœliaque est facile quand il y a des signes cliniques digestifs. En leur absence, le diagnostic est toutefois beaucoup plus complexe. Il est donc essentiel de ne pas méconnaître la maladie devant des manifestations digestives ou extra-digestives qui, non traitées, pourraient entraîner de graves complications, telles qu'une dénutrition ou une atteinte neurologique. Poser le diagnostic chez un patient aura en outre pour lui des conséquences très importantes puisque cela impliquera la suppression totale et définitive du gluten dans l'alimentation, donc un régime très contraignant. Il est donc nécessaire tout à la fois d'évoquer facilement ce diagnostic devant des symptômes qui ne sont pas forcément typiques et évocateurs, mais aussi de recueillir suffisamment d'arguments pour être certain du diagnostic. Pour ces raisons, bien que la nécessité d'une biopsie de l'intestin grêle soit discutée dans les milieux spécialisés, notamment en cas de sérologie anti-EMA ou anti-tTG positive, la Société suisse de gastro-entérologie pédiatrique (SSGPN) continue à préconiser cette méthode pour confirmer la présence d'une cœliakie (Brunner, ** Spalinger**, op.cit., p.39-40).

Même si une directive n'a pas force de loi et ne lie ni les administrés, ni les tribunaux, ni même l'administration, et ne dispense pas cette dernière de se prononcer à la lumière des circonstances du cas d'espèce (ATF 133 II 305 cons.8.1 et les références; RDAF 1999 I, p.415 cons.2d), il n'y a en l'occurrence aucune raison de s'écarter des exigences qu'elle fixe, ce d'autant que la recourante ne présente pas des signes évidents de la maladie. L'OAI pouvait donc, sans faire preuve d'arbitraire ou de formalisme excessif, se fonder sur les critères définis dans cette directive.

4. En l'occurrence, aucune biopsie n'a été effectuée à ce jour. La recourante a été soumise à deux examens sérologiques en juin et juillet 1996, lorsque la maladie a été diagnostiquée chez sa mère et sa sœur. Le dosage des anticorps anti-gliadine IgA s'est à chaque fois révélé négatif. En juin 1996, les anticorps anti-gliadine IgG étaient à la limite supérieure de la norme, avec 30 U/ml. Compte tenu de ces résultats, les médecins n'ont pas formellement posé le diagnostic de maladie cœliaque . Le Dr G., pédiatre FMH, a évoqué en 1996 la possibilité d'une cœliakie latente ou silencieuse. La Doctoresse C., médecin traitant actuel de la recourante, a soutenu que la recourante présentait "une maladie cœliaque non confirmée", sa patiente ayant refusé jusqu'ici toute investigation complémentaire. Dans son rapport du 15 juillet 2008, elle a également relevé que A. a été hospitalisée récemment en raison "d'un décompensation de sa cœliakie, suite à une non-compliance au régime sans gluten".

Procédant à un examen des pièces au dossier, la Doctoresse V., du SMR, a finalement conclu le 4 septembre 2008 que l'anamnèse et la clinique n'étaient pas caractéristiques d'une maladie cœliaque. Elle a souligné que les anti-corps étaient négatifs, que les IgG, bien qu'ayant été à la limite supérieure à une seule reprise, n'étaient pas spécifiques à la maladie (v. également à ce sujet Brunner, Spalinger, op.cit., p.39) et que s'il existait à l'époque une maladie cœliaque latente ou silencieuse, celle-ci n'avait pas de conséquence thérapeutique. S'agissant de l'hospitalisation en juillet 2008, elle a considéré que le courrier de l'Hôpital neuchâtelois du 8 juillet 2008 décrivait une clinique non spécifique (nausées et vomissements après avoir consommé un sandwich) qui laissait un diagnostic différentiel ouvert.

Aucune pièce ne remet en cause la conclusion de ce rapport. Le certificat médical du Dr J. du 19 juin 1996, selon lequel A. (ainsi que sa mère et sa sœur) souffre(nt) de cette affection, n'est à cet égard pas déterminant, à mesure que ce même médecin a admis, lors d'une nouvelle instruction en 2006, qu'il n'a pas pu diagnostiquer de façon certaine la maladie cœliaque, notamment parce que sa patiente avait refusé à l'époque de procéder à une biopsie de l'intestin grêle. Le diagnostic des médecins de l'Hôpital neuchâtelois, qui ont parlé d'une décompensation d'une cœliakie dans leur courrier du 8 juillet 2008, n'apparaît pas non plus décisif, puisqu'il n'est pas fondé sur des résultats sérologiques positifs ou une biopsie. Il y a certes des soupçons que la recourante souffre de la maladie cœliaque (v. ci-dessous), mais en l'absence de diagnostic confirmé par une biopsie ou une analyse sérologique positive, on ne saurait, en l'état du dossier, admettre l'existence d'une telle affection.

Cette conclusion ne conduit toutefois pas au rejet du recours, pour les motifs qui suivent.

5. Si aucun médecin n'est en mesure de poser de façon certaine le diagnostic de la maladie cœliaque, pour les motifs qui précèdent, on ne peut passer sous silence le fait que plusieurs d'entre eux soupçonnent que la recourante souffre d'une telle affection.

Il est par ailleurs établi que, dans son jeune âge, A. a reçu peu de gluten dans son alimentation, à mesure que sa mère et sa sœur, atteintes de la maladie cœliaque, étaient soumises au régime strict sans gluten. Elle a donc vraisemblablement bénéficié d'un effet protecteur (v. Brunner, Spalinger, op.cit., p.39), avec notamment pour conséquence des sérologies négatives en 1996. Pour ces raisons, le Dr G. avait envisagé l'hypothèse d'une cœliakie latente ou silencieuse, soit une forme atypique de la maladie, qui se développe plus tard, parfois même qu'à l'âge adulte (v. également Brunner, Spalinger, op.cit., p.38-39).

Il ressort également du dossier que la recourante ne respecte plus le régime sans gluten qui lui était imposé jusqu'ici. On ignore en revanche le moment de l'introduction du gluten dans son alimentation et l'éventuelle corrélation de celle-ci avec l'apparition de symptômes cliniques, comme par exemple ceux qu'elle a présentés le 8 juillet 2008 après avoir consommé un sandwich. Depuis 1996, l'évolution de l'état de santé de la recourante est en effet fort peu documentée. Au degré de vraisemblance prépondérante, il n'est néanmoins pas exclu que, en raison de cet effet protecteur, la maladie n'était pas reconnaissable à la naissance, et qu'elle se soit développée plus tard – mais avant les 20 ans révolus – après l'introduction progressive du gluten dans l'alimentation.

Compte tenu des doutes qui subsistent et dans la mesure où la confirmation ou l'infirmation de la coeliakie revêt une importance déterminante (v. cons.3b ci-dessus), une instruction complémentaire, à confier de préférence à un gastro-entérologue (Brunner, ** Spalinger**, op.cit., p.41), s'impose donc dans le cas d'espèce. A cet égard, une analyse sérologique ou une biopsie permettrait de confirmer de façon certaine la présence de la coeliakie. Le moment de la reconnaissance de l'infirmité congénitale n'étant pas décisive (v. cons.2 ci-dessus), ces tests restent encore exigibles et pertinents actuellement.

Certes, A. a jusqu'ici refusé tout examen complémentaire. Aux termes de l'article 43 al.3 LPGA, l'assureur ne saurait toutefois se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et décider de ne pas entrer en matière avant d'avoir adressé une mise en demeure écrite à l'assurée en l'avertissant des conséquences juridiques et en lui impartissant un délai de réflexion convenable (sur la question, v. également Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, p.113 ss; ATF non publié du 23.01.2007 [I 906/05] cons.5.1 à 6 et les références). Or, au vu du dossier, l'OAI n'a ni invité la recourante à se soumettre à ces mesures d'instruction exigibles, ni imparti un délai pour respecter ses obligations en l'avertissant des conséquences de son refus de collaborer.

Pour ces motifs, la décision sur opposition du 24 octobre 2008 doit être annulée et la cause renvoyée à l'intimé pour qu'il procède conformément à ce qui précède.

6. La recourante sollicite l'assistance judiciaire. Au bénéfice de prestations de l'office de l'aide sociale de la Ville de Neuchâtel, elle peut donc légitimement y prétendre pour la présente procédure, dans la mesure où l'intervention d'un mandataire était justifiée et l'indigence établie.

7. Le recours doit être admis et la cause renvoyée à l'OAI pour instruction complémentaire au sens des considérants. Vu le sort de la cause, les frais seront mis à charge de l'OAI (art.69 al.1 bis LAI). Il y a lieu d'allouer des dépens à la recourante.

**Par ces motifs,

LA Cour des assurances sociales**

1. Admet le recours et annule la décision attaquée.

2. Renvoie la cause à l'OAI pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

3. Met à la charge de l'office AI un émolument de décision de 300 francs et les débours par 60 francs.

4. Accorde à A. l'assistance judiciaire pour la présente procédure et désigne Me X., en qualité d'avocate d'office.

5. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 1'000 francs à la charge de l'intimé, payable en mains de l'Etat.

Neuchâtel, le 30 juillet 2009

Art. 121 LAI

Droit en général

1 L’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable.2

2 Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29 42; FF ** 1967** I 677).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129 5147; FF ** 2005** 4215).

Art. 131 LAI

Droit en cas d’infirmité congénitale

1 Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA2) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus.3

2 Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.4

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29 42; FF ** 1967** I 677).

2 RS 830.1

3 Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur depuis le 1er janv. 1988 (RO 1987 447 455; FF ** 1985** I 21).

Art. 3 LPGA

Maladie

1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.1

2 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.

1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l’annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837 3852; FF 2001 3045).

Art. 1 OIC

Définition

1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.

2 Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l’intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d’une telle adaptation à la charge de l’assurance n’excèdent pas trois millions de francs par an au total.1

1 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l’O du 17 nov. 2004 (RO 2004 4811).