Unfallversicherung: Taggeld and treatment end dates after accidentAI generated

{T 7}
U 589/06

Urteil vom 21. Dezember 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Widmer, Leuzinger,
Gerichtsschreiber Hochuli.

Parteien
SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen

P.________, 1941, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rolf Schmid, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Oktober 2006.

Sachverhalt:
A.
P.________, geboren 1941, bezieht seit November 1984 wegen einem Morbus Bechterew sowie einer basilären Impression eine ganze Rente der Invalidenversicherung. Seit 1976 war er mit einem Teilzeitpensum von 30% in verschiedenen Funktionen (seit 1. März 2001 auch als Wirtepatentinhaber) für das Restaurant L.________ erwerbstätig und in dieser Eigenschaft bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA oder Beschwerdeführerin) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Anlässlich einer seitlichen Personenwagenkollision auf einer Kreuzung in der Stadt X.________ erlitt der Versicherte am 27. Juni 2004 eine Rippenfraktur links auf Höhe der Rippe 5, ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS) sowie eine Ellbogenprellung links. Der Unfall erfolgte in gerader Kopfstellung und ohne Kopfanprall. Röntgenologisch wurden unfallbedingte ossäre Läsionen an der Wirbelsäule ausgeschlossen. Nach der notfallmässigen ambulanten Untersuchung und Erstbehandlung im Spital Y.________ begab sich P.________ am 28. Juni 2004 ambulant in Pflege der ihn seit Jahren behandelnden Ärztin Dr. med. H.________, FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, des Rheuma-Zentrums W.________. Diese verwies auf einen vorbestehenden abgeheilten Status nach HWS-Distorsion vom 15. Mai 1997 sowie auf das vorbestehende invalidisierende Rückenleiden und attestierte dem Versicherten eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 27. Juni 2004. Vom 5. bis 17. Januar 2005 weilte er zur stationären Rehabilitation im Rheuma-Zentrum W.________, wo laut Dr. med. H.________ der "Teufelskreis Schmerz - Verspannung - Bewegungseinschränkung unterbrochen werden" konnte. Die SWICA anerkannte ihre Leistungspflicht, erbrachte ein Taggeld und übernahm die Heilbehandlung. Mit Verfügung vom 22. November 2005, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 6. Februar 2006, stellte die SWICA rückwirkend per 30. September 2004 sämtliche Versicherungsleistungen ein und forderte die darüber hinaus bis 19. September 2005 direkt an den Versicherten ausbezahlten Taggelder im Betrag von Fr. 28'249.20 zurück.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des P.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. Oktober 2006 in dem Sinne gut, als es den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2006 aufhob und die Sache an die SWICA zurückwies, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. Insbesondere liessen sich bei gegebener Aktenlage angesichts des unvollständigen Sachverhalts die entscheidenden Fragen nach der Kausalität der anhaltend geklagten Beschwerden und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ab 1. Oktober 2004 nicht beurteilen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SWICA sinngemäss die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids.

Während P.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Heilbehandlung bei Unfallfolgen (Art. 10 UVG) und dessen Dauer (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c S. 44) sowie über die Voraussetzungen des Anspruchs auf Taggeld (Art. 16 UVG) und den Begriff der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen zum Beweiswert und zur Würdigung von medizinischen Berichten und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, 122 V 157 E. 1c S. 160 mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
Strittig ist, ob der Versicherte über den am 22. November 2005 rückwirkend zum 30. September 2004 verfügten folgenlosen Fallabschluss hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat.
4.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Gerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG). Soweit der Beschwerdegegner mit Vernehmlassung vom 15. Januar 2007 angesichts des Streitgegenstandes (vgl. E. 3) eine hievon abweichende Auffassung vertritt, ist diese offensichtlich unbegründet.
5.
Fest steht und unbestritten ist, dass der Versicherte am 27. Juni 2004 einen Unfall erlitt, für dessen Folgen die SWICA ihre Leistungspflicht nach UVG zu Recht anerkannt hat.
6.
6.1 Die Beschwerdeführerin stellte am 22. November 2005 rückwirkend per 30. September 2004 sämtliche Leistungen ein mit der Begründung, die Unfallfolgen seien bis zum Terminierungszeitpunkt abgeheilt gewesen. Zudem arbeite der Beschwerdegegner nach Feststellungen der SWICA normal, obwohl er gegenüber der Beschwerdeführerin schwerste, eine Arbeitsfähigkeit verunmöglichende gesundheitliche Einschränkungen angegeben habe.
6.2 Demgegenüber vertrat die Vorinstanz die Auffassung, die medizinische Aktenlage lasse eine Beurteilung der entscheidenden Fragen nach dem Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 27. Juni 2004 sowie nach den Auswirkungen der unfallbedingten gesundheitlichen Einschränkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten ab 1. Oktober 2004 nicht zu. Betreffend Feststellung des entscheidrelevanten Sachverhalts habe deshalb die SWICA einen fachärztlichen Bericht oder ein Gutachten zu Ausmass und Auswirkungen der geltend gemachten Unfallfolgen insbesondere für den Zeitraum ab 1. Oktober 2004 einzuholen und hernach über den Anspruch auf Leistungen nach UVG neu zu verfügen.
7.
Strittig und vorweg zu prüfen ist, ob - und gegebenenfalls wie lange - der Beschwerdegegner über den Zeitpunkt der rückwirkenden Leistungseinstellung zum 30. September 2004 hinaus in der Ausübung seiner angestammten Tätigkeit unfallbedingt eingeschränkt war und folglich Anspruch auf Taggeld hatte. Dabei ist zu beachten, dass der Versicherte infolge seines vorbestehenden und unfallfremden Rückenleidens schon seit Jahren (vor dem 27. Juni 2004) eine ganze Rente der Invalidenversicherung bezog und ihm folglich bereits vor dem Unfall weder die Tätigkeit als Geschäftsführer eines Restaurants oder als Chef de Service noch diejenige als Kellner uneingeschränkt zumutbar waren. Denn andernfalls liesse sich der Bezug einer ganzen Rente der Invalidenversicherung nicht rechtfertigen.
7.1 Bis zum Unfall vermochte der Beschwerdegegner nach eigenen Angaben trotz seines invalidisierenden Rückenleidens im Restaurant L.________ in Zürich jeweils montags bis freitags von 12.00 bis 13.30 Uhr sowie von 20.00 bis 21.30 Uhr entsprechend seines Pflichtenheftes im Wesentlichen folgende Aufgaben zu erfüllen: Gästebetreuung, Bedienung des Telefons und Mithilfe im Service bei grossem Gästeandrang. Manchmal habe er auch die Erledigung der Bestellungen übernommen sowie ab und zu zusammen mit dem Koch die Besorgung der Einkäufe. Bezüglich der Arbeitsstunden habe er "mit dem Chef ein lockeres Abkommen" gehabt, so dass er bei Verrichtung besonderer Tätigkeiten auch einmal nicht zu den vereinbarten Arbeitszeiten habe am Arbeitsplatz erscheinen müssen. Diese Angaben wurden vom Vorgesetzten des Versicherten unterschriftlich bestätigt. Die den Beschwerdegegner seit vielen Jahren behandelnde Dr. med. H.________ führte in ihrem Bericht vom 19. Oktober 2004 aus, dass der Versicherte seit dem Bezug der ganzen Invalidenrente nur "noch zu 30% körperlich nicht allzu belastende Arbeiten im Service als rechte Hand des Geranten einer Pizzeria" erledige und dabei verantwortlich sei "für Platzreservationen, Telefonbedienung, zeitweise auch Mithilfe im Service [sowie] Kundenbetreuung etc." Gemäss Anforderungsprofil verlangte die angestammte Tätigkeit manchmal das Heben und Tragen von sehr leichten (bis fünf Kilogramm schweren) Gewichten bis Lendenhöhe und manchmal das leichte Hantieren mit Werkzeugen in manchmal sitzender Position. Oft war diese Tätigkeit stehend und beidhändig auszuüben. Weitere Belastungen umfasste die angestammte Arbeit des Beschwerdegegners nicht. Laut Aussage des Versicherten vom 8. November 2004 war ihm bereits vor dem Unfall "der leichteste Job im ganzen Betrieb" zugewiesen, so dass er die Chance für eine Wiederaufnahme der Arbeit in seiner angestammten Tätigkeit am grössten einschätzte.
7.2 Die zunehmende Entwicklung einer Schultersteife (frozen shoulder) im linken Arm konnte anlässlich der stationären Rehabilitation im Rheuma-Zentrum W.________ vom 5. bis 17. Januar 2005 soweit unterbrochen und der Zustand verbessert werden, dass bei Austritt Nacken- und Schultergriff wieder möglich waren (Bericht vom 3. Februar 2005). Die behandelnde Ärztin attestierte dem Beschwerdegegner seit dem Unfall durchgehend eine volle Arbeitsunfähigkeit. Telefonisch liess sie sich am 30. Juni 2005 dahingehend vernehmen, dass er mit der linken Hand bzw. dem linken Arm zwar den Telefonhörer oder das Natel zum linken Ohr führen könne, um mit der rechten Hand Notizen zu machen. Körperliche Tätigkeiten könne er jedoch nicht mehr verrichten, insbesondere könne er keine Teller halten und somit keine Gäste bedienen. Die Einschränkungen bestünden wegen fehlender Kraft im linken Arm.
7.3 Am 16. Juni 2005 nahmen zwei Care Managerinnen der SWICA - ohne sich als solche erkennen zu geben - von 12.10 bis 13.20 Uhr im Restaurant L.________ das Mittagessen ein. Im Restaurant wurden sie vom Versicherten empfangen und an ihren Tisch geführt. Er bediente einige Tische im Restaurant, so auch denjenigen der beiden Mitarbeiterinnen der SWICA. Diese konnten beobachten, wie er sich am Buffet über die Salatecke neigen und beim Bedienen drei Teller auf einmal an ihren Tisch bringen konnte. Am 21. Juni 2005 wiederholten dieselben Mitarbeiterinnen der Beschwerdeführerin um die Mittagszeit einen Besuch im Restaurant L.________. Der Beschwerdegegner war wiederum anwesend und am Buffet tätig, füllte am Zapfhahn Biergläser auf, hielt dabei mit der linken Hand das Glas und zog mit der rechten Hand am Hebel. An einzelnen Tischen räumte er die Teller ab. Diese Arbeiten erledigte er beidhändig. Am Vormittag des gleichen 21. Juni 2005 besuchte ein anderer Mitarbeiter der SWICA den Versicherten an seinem privaten Wohnort. Während diesem Gespräch hielt der Beschwerdegegner seinen linken Arm extrem in einer unnatürlichen Schonhaltung. Zwar könne er einen Personenwagen steuern, "nicht möglich sei jedoch, dass er das Telefon oder Natel mit der linken Hand an das linke Ohr halten" könne. Entgegen dieser Behauptung des Versicherten konnten die beiden Mitarbeiterinnen der SWICA, welche am gleichen Tag im Restaurant L.________ zu Mittag assen, die gegenteilige Feststellung machen und beobachten, wie der Beschwerdegegner mit der linken Hand nicht nur Hilfsfunktionen verrichten, sondern auch problemlos telefonieren konnte. Am 7. Juli 2005 stellten weitere Mitarbeiter der Beschwerdeführerin im Restaurant L.________ mit eigenen Augen fest, wie sie vom Versicherten empfangen und an ihren Tisch geführt wurden. Er nahm die Bestellungen auf, bediente nicht nur die Mitarbeiter der SWICA, sondern auch andere Gäste im sehr gut besetzten Restaurant. Dabei vermochte er mit beiden Händen je einen Teller zu servieren. Es waren keine körperlichen Einschränkungen bei Ausführung der beschriebenen Tätigkeiten erkennbar.
7.4 Was der Beschwerdegegner hiegegen vorträgt, ist nicht stichhaltig. Soweit er sich auf den Bericht seiner behandelnden Ärztin vom 20. Dezember 2005 beruft, steht deren Einschätzung zur angeblich im Sommer 2005 noch immer unvermindert anhaltenden unfallbedingten Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Widerspruch zu ihren eigenen Ausführungen hinsichtlich des Anforderungsprofils der angestammten, bis zum Unfall vom 27. Juni 2004 ausgeübten Tätigkeit gemäss Bericht vom 19. Oktober 2004. Bei den von Dr. med. H.________ am 19. Oktober 2004 beschriebenen, zum Pflichtenheft des Versicherten (E. 7.1. hievor) gehörenden Tätigkeiten handelte es sich bereits um solche leichte Beschäftigungen (Telefonieren mit dem Handy ausdrücklich auch linkshändig, Autofahren, Verrichtung von kleineren Hilfstätigkeiten, Begrüssung und Verabschiedung von Gästen, Tragen einer Kaffeetasse, Leeren des Briefkastens etc.), welche der Beschwerdegegner offenbar gemäss Beurteilung der behandelnden Ärztin vom 20. Dezember 2005 schon ab Ende Juni 2005 zumutbarerweise hätte ausführen können. Den Akten sind - entgegen der offensichtlichen Annahme der Dr. med. H.________ vom 20. Dezember 2005 - keine Hinweise darauf zu entnehmen, dass der eine ganze Rente der Invalidenversicherung beziehende Versicherte im Rahmen seines 30%-Pensums in der angestammten Tätigkeit vor dem Unfall bei voll besetztem Restaurant im Service das beidhändige Tragen und Heben von grösseren Platten, Schüsseln und Tellerstapeln unter "hoher Trage- und Hebebelastung des linken Armes" mit voller Leistungsfähigkeit eines gesunden Kellners zu absolvieren vermochte. Das "lockere Abkommen mit seinem Chef" ermöglichte es dem Beschwerdegegner vielmehr bereits vor dem Unfall, die leichtesten Aufgaben im Betrieb zu übernehmen (E. 7.1 hievor). Entgegen den Behauptungen des Versicherten sind angesichts der Feststellungen der Mitarbeiter/innen der SWICA vom Juni 2005 (E. 7.3 hievor) keine Gründe ersichtlich, weshalb er trotz seiner invaliditätsbedingten Einschränkungen sowie unter Berücksichtigung von allfälligen unfallbedingten Restbeschwerden nicht zumutbarerweise ab 1. Juli 2005 das angestammte Arbeitspensum ohne Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit hätte erfüllen können.
7.5 Nach Aktenlage steht - ohne dass hiefür weitere Abklärungen im Sinne des angefochtenen Entscheids erforderlich wären - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Beschwerdegegner spätestens ab 1. Juli 2005 sein angestammtes 30%-Pensum im Restaurant L.________ wieder ohne unfallbedingte Einschränkungen auszuüben vermochte, weshalb die am 22. November 2005 von der Beschwerdeführerin rückwirkend verfügte Einstellung des Taggeldes jedenfalls per Ende Juni 2005 nicht zu beanstanden und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit gutzuheissen ist.
8.
Was die am 22. November 2005 verfügte, rückwirkend zum 30. September 2004 terminierte Heilbehandlung und die rückwirkende Einstellung des Taggeldes für den Zeitraum vom 1. Oktober 2004 bis 30. Juni 2005 betrifft, ist der Vorinstanz beizupflichten, soweit sie den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2006 aufhob und die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdeführerin zurückwies. Die SWICA legt weder dar noch sind den Akten entsprechende Anhaltspunkte zu entnehmen, dass die durch den Unfall vom 27. Juni 2004 unbestrittenermassen verursachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen per 30. September 2004 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Status quo sine (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b 180/93] und 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b [U 61/91], je mit Hinweisen) abgeheilt waren. Ebenso wenig finden sich in den medizinischen Unterlagen nachvollziehbar begründete ärztliche Beurteilungen, wonach von den ab 1. Oktober 2004 durchgeführten Behandlungsmassnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten waren. Soweit die Beschwerdeführerin im Zeitraum ab 1. Oktober 2004 die medizinische Abklärung des Sachverhalts vernachlässigt und insbesondere die Überprüfung der aus behandlungsärztlicher Sicht als unfallbedingt angeordneten Heilbehandlungsmassnahmen unterlassen hat, trägt sie in Bezug auf die anspruchsaufhebende Tatfrage nach dem Dahinfallen der natürlichen Unfallkausalität des Gesundheitsschadens die Beweislast (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2, U 355/98, mit Hinweisen). Insbesondere vermag die SWICA aus der berechtigten Einstellung des Taggeldes per Ende Juni 2005 (E. 7.5 hievor) mit Blick auf das Ausmass und den Verlauf der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit vom 1. Oktober 2004 bis 30. Juni 2005 nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, beziehen sich doch die für die Einstellung des Taggeldes per Ende Juni 2005 ausschlaggebenden Feststellungen von Mitarbeitern der SWICA nicht auf einen weiter in der Vergangenheit liegenden Zeitraum. Hinsichtlich des Anspruchs auf Heilbehandlung ist zudem - abhängig vom Ergebnis der nachträglich zu ergänzenden medizinischen Abklärungen - nicht auszuschliessen, dass Unfallrestfolgen nicht nur über den 30. September 2004 hinaus, sondern gegebenenfalls auch noch ab 1. Juli 2005 weiterer, vom Unfallversicherer zu übernehmender therapeutischer Massnahmen bedurften, sofern von diesen nach ärztlicher Beurteilung noch eine namhafte Besserung (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG) erwartet werden konnte. In Bezug auf den bisher fehlenden rechtsgenüglichen Nachweis der erforderlichen Voraussetzungen für die Einstellung der Heilbehandlung per 30. September 2004 und eine gegebenenfalls vor dem 30. Juni 2005 berechtigte Einstellung des Taggeldes bleibt es demnach beim angefochtenen Rückweisungsentscheid.
9.
Das Verfahren hat Versicherungsleistungen zum Gegenstand und ist deshalb kostenlos (Art. 134 OG in der bis Ende 2006 gültig gewesenen Fassung; vgl. E. 1 hievor). Der anwaltlich vertretene Beschwerdegegner hat entsprechend seines teilweisen Obsiegens Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung, welche von der unterliegenden SWICA zu tragen ist (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG). Der teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin wird gestützt auf Art. 159 Abs. 2 Teilsatz 2 OG keine Parteientschädigung zugesprochen, da die Voraussetzungen für die ausnahmsweise Zusprechung einer solchen nicht gegeben sind (BGE 128 V 124 E. 5b S. 133, 123 V 290 E. 10 S. 309, je mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Oktober 2006 wird insoweit aufgehoben, als festgestellt wird, dass der Beschwerdegegner ab 1. Juli 2005 keinen Anspruch mehr hat auf Taggeld. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1000.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 21. Dezember 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Ursprung Hochuli