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Causal link between accident and back problems ended

U 307/05Federal Supreme CourtJan 8, 2007Granted

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The Federal Tribunal held that the insured's persistent lumbar complaints after 13 March 2001 were no longer in natural causal connection with the accident of 27 May 2000. It found the accident relatively minor, noted the absence of traumatic lesions, and relied on medical opinions pointing to a longstanding degenerative disc condition. The insurer's appeal was therefore upheld and the cantonal judgment annulled, except for the portion assigning judicial-expertise costs to the State. No court costs were levied.

Omnilex headnote

Art. 6 UVG; causal link between an accident and later spinal complaints. Where an accident is merely of moderate intensity and the file discloses pre-existing degenerative disc disease, the insurer may deny continuing benefits once it is established by preponderant probability that the accident-related causes no longer play a role. The burden-of-proof rule for termination of benefits applies only subsidiarily; the insurer is not required to prove a negative or to exclude all remaining symptoms. Judicial expertise is not binding where it is insufficiently reasoned and is contradicted by other convincing medical opinions; in such a case, the court may assess the evidence freely without ordering a new expertise (consid. 4-7).

Full text

{T 7}
U 307/05

Arrêt du 8 janvier 2007
Ire Cour de droit social

Composition
MM. les Juges Ursprung, Président,
Schön et Frésard.
Greffière: Mme Fretz.

Parties
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, recourante,

contre

G.________, intimée, représentée par Me Sandra Fivian Debonneville, avocate, route de Malagnou 26, 1208 Genève.

Objet
Assurance-accidents,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal administratif de la République et canton de Genève du 14 juin 2005.

Faits:
A.
G.________, née en 1962, travaillait en qualité d'acheteuse pour le compte de l'entreprise X.________. A ce titre, elle était assurée contre le risque d'accidents professionnels et non professionnels auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).

Le 27 mai 2000, alors qu'elle s'était baissée pour soulever son chien, un teckel de sept kilos, elle a perdu l'équilibre et a basculé en avant. En tentant de se redresser, elle s'est heurtée le bas du dos contre l'arrête d'un mur de séparation d'une épaisseur de 20 cm environ. Le mur a retenu sa chute, lui causant ainsi de violentes douleurs lombaires. Malgré ces douleurs, elle est sortie pour promener son chien. Se trouvant à l'extérieur, elle a ressenti une paralysie dans les jambes et a eu des difficultés pour regagner son domicile où elle s'est allongée. Le lendemain, elle a appelé SOS Médecins. Elle a ensuite consulté la doctoresse A.________ le 6 juin 2000, après avoir tenté de travailler pendant une journée. La CNA a pris en charge le cas.

Le 5 juillet 2000, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire a mis en évidence une spondylo-discarthrose en L4‑L5, avec une discopathie sévère à caractère inflammatoire, compliquée d'une grosse hernie discale postérieure para-médiane droite déformant le sac dural et entrant en conflit avec la naissance de la racine L5 droite, ainsi qu'une discopathie L5-S1 modérée, avec une petite hernie discale postérieure non sténosante.

L'assurée a recommencé son activité lucrative à 50 % dès le 1er septembre 2000.

Du 14 au 22 mars 2001, G.________ a séjourné au service de neurochirurgie des hôpitaux Y.________. Une instabilité L4-L5 ayant été diagnostiquée, elle a subi une intervention le 15 mars 2001, laquelle consistait en une fixation postéro-latérale L4-L5 avec greffon allogreffé de tutoplast (cf. rapport des docteurs R.________ et D.________, respectivement chef de service adjoint et médecin assistant au service de neurochirurgie des hôpitaux Y.________).
Dans un rapport du 27 avril 2001, le docteur M.________, spécialiste FMH en chirurgie, a considéré que l'instabilité lombaire ayant donné lieu à l'intervention du 15 mars 2001, était en rapport avec l'état antérieur dégénératif au niveau lombaire et sans relation de causalité pour le moins probable avec l'accident du 27 mai 2000. L'effet délétère de l'accident s'était éteint à la veille de l'hospitalisation.

Par décision du 21 mai 2001, la CNA a informé l'assurée qu'elle considérait le cas comme liquidé au 13 mars 2001, et cesserait le versement de ses prestations à partir du 31 mai suivant. Saisie d'une opposition, la CNA l'a rejetée par décision du 20 mars 2002.
B.
G.________ a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Genève en concluant, sous suite de dépens, au versement d'indemnités journalières et au remboursement de ses frais médicaux au-delà du 13 mars 2001.
B.a L'autorité cantonale a confié un mandat d'expertise au docteur E.________, spécialiste FMH en neurochirurgie (décision sur expertise du 27 janvier 2004). Au terme de ses investigations, celui-ci a retenu que l'accident avait aggravé un état préexistant en provoquant de surcroît un cisaillement du disque L4-L5, à l'origine de la hernie discale médiane. Il a conclu que l'instabilité lombaire était en lien de causalité certain avec l'accident car l'assurée n'avait jamais souffert du dos avant cet événement. A cet égard, il ajoutait qu'il était concevable de vivre avec des signes radiologiques sans pour autant présenter des symptômes. Un choc sur la colonne lombaire pouvait provoquer un effet de rotation et engendrer des atteintes articulaires, notamment au niveau des disques. Certes, l'assurée souffrait de troubles dégénératifs antérieurs à l'accident mais il était impossible de démontrer si ceux-ci jouaient ou non un rôle dans la symptomatologie actuelle. A la question de savoir si des facteurs étrangers à l'accident jouaient un rôle dans la persistances des troubles, l'expert a répondu que les troubles actuels pouvaient être dus aux séquelles opératoires, toutes les spondylodèses lombaires avec greffes pouvant dans certains cas laisser des douleurs lombaires résiduelles plus ou moins importantes. Par ailleurs, il n'était pas non plus en mesure de répondre à la question de savoir si les troubles se seraient également manifestés sans la survenance de l'accident. En tout état de cause, ni le statu quo sine ni le statu quo ante n'était rétabli en l'espèce. Il était probable qu'ils ne le soient jamais vraiment et s'ils devaient l'être, il faudrait encore attendre entre trois et cinq ans. Actuellement, l'assurée ne présentait plus d'incapacité de travail puisqu'elle avait repris une activité lucrative en qualité de secrétaire à plein temps depuis le 1er avril 2003. En revanche, une activité physique lourde n'était plus possible depuis la survenance de l'accident. Le taux d'atteinte à l'intégrité pouvait être fixé à 25 %.
B.b La CNA a soumis ce rapport au docteur K.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, lequel s'est exprimé sur l'avis du docteur E.________ (cf. appréciation médicale du 7 janvier 2005). Il estime que pour étayer le fait que les troubles de l'assurée et la spondylodèse subie se rattachaient de façon certaine au choc subi le 27 mai 2000, l'expert judiciaire s'était fondé uniquement sur les allégations de l'assurée mais non sur une étude attentive des pièces du dossier.
B.c Le Tribunal administratif a tenu une audience d'enquêtes le 28 février 2005, au cours de laquelle il a entendu l'expert E.________. Celui-ci a indiqué qu'il pouvait certes comprendre la position de la CNA, qui se fondait sur un rapport du docteur R.________ pour établir que l'assurée avait souffert du dos avant l'accident. Or, ce praticien avait indiqué, le 30 mai 2003, qu'il s'était trompé en faisant état de lombalgies antérieures. Cette erreur était compréhensible, au vu de la surcharge de travail chronique des médecins des Z.________. Les radiographies avaient montré que la patiente présentait des discopathies asymptomatiques à deux niveaux. Ce type de discopathie évoluait en règle générale très lentement. Or, en l'espèce, l'une d'elles avait connu une évolution extrêmement rapide, ce qui n'aurait très probablement pas été le cas sans l'accident. L'expert a en outre souligné que la CNA et le Tribunal fédéral des assurances admettaient de façon très restrictive qu'un traumatisme pût être la cause d'une hernie discale. Ce nonobstant, la CNA avait admis l'existence d'un tel lien à plusieurs reprises, notamment lorsqu'un patient était tombé de sa hauteur ou de moins d'un mètre. Dans le cas présent, il y avait eu cisaillement du disque, ce qui pouvait être causé par un mouvement de torsion de la colonne. Or, l'assurée avait décrit un mouvement de torsion dans la mesure où elle s'était tournée pour éviter de heurter son chien. L'énergie de la chute avait été suffisante pour causer une lésion sur un dos déjà fragilisé par des pathologies asymptomatiques.

Par jugement du 14 juin 2005, le Tribunal administratif a admis le recours interjeté par G.________ et condamné la CNA à prendre en charge les prestations au-delà du 13 mars 2001.
C.
La CNA interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.

L'intimée conclut au rejet du recours, avec suite de dépens, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se prononcer.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 20 mars 2002 (ATF 129 V 4 consid. 1.2 et les références).
2.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L' acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
3.
Le litige porte sur le droit de l'intimée à des prestations d'assurance-accidents au-delà du 13 mars 2001.
4.
Dans le contexte de la suppression du droit à des prestations, la règle selon laquelle le fardeau de la preuve appartient à la partie qui invoque la suppression du droit (RAMA 2000 n° U 363 p. 46 consid. 2 et la référence), entre seulement en considération s'il n'est pas possible, dans le cadre du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une appréciation des preuves un état de fait qui au degré de vraisemblance prépondérante corresponde à la réalité (ATF 117 V 264 consid. 3b et les références). La preuve de la disparition du lien de causalité naturelle ne doit pas être apportée par la preuve de facteurs étrangers à l'accident. Il est encore moins question d'exiger de l'assureur-accidents la preuve négative, qu'aucune atteinte à la santé ne subsiste plus ou que la personne assurée est dorénavant en parfaite santé. Est seul décisif le point de savoir si les causes accidentelles d'une atteinte à la santé ne jouent plus de rôle et doivent ainsi être considérées comme ayant disparu (arrêts B. du 30 novembre 2004, U 222/04, C. du 14 octobre 2004, U 66/04, et N. du 4 octobre 2004, U 159/04).
5.
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références).
6.
6.1 La recourante soutient que les conclusions de l'expert judiciaire ne sont pas convaincantes. En particulier, le fait que l'intimée n'avait jamais souffert du dos avant l'événement accidentel n'est pas pertinent en ce qui concerne la question de la causalité. Il ressort de l'anamnèse que l'instabilité lombaire est ancienne, ce qui permettait de dénier à l'atteinte tout caractère traumatique. Du reste, les radiographies effectuées après l'événement du 27 mai 2000 n'ont pas mis en évidence de lésions osseuses, lesquelles accompagnent nécessairement une hernie discale traumatique. Par ailleurs, l'événement accidentel n'a été que de gravité très moyenne. Même s'il avait vraisemblablement déclenché la hernie discale, il n'était pas propre à la provoquer. Or, en présence d'une influence étiologique partielle, il faut considérer que les troubles engendrés par un traumatisme ne pouvaient s'étendre au-delà d'une période comprise entre six mois et une année, de sorte qu'en mettant un terme à ses prestations avec effet au 13 mars 2001, la recourante avait correctement tenu compte des principes médicaux et jurisprudentiels applicables au cas d'espèce.
6.2 Avec la recourante, il faut admettre qu'en l'absence de réelle motivation ou explication sur la persistance des troubles, les réponses de l'expert apparaissent dictées par le principe «post hoc ergo propter hoc», auquel le Tribunal fédéral des assurances n'accorde aucune valeur probante (cf. ATF 119 V 341 sv. consid. 2b/bb; RAMA 1999 no U 341 p. 408 sv. consid. 3b; comp. RAMA 2003 no U 489 p. 359 in fine consid. 3.2). Par ailleurs, l'expert n'a pas exposé concrètement le mécanisme du cisaillement du disque L4-L5, auquel il attribue l'origine de la hernie discale paramédiane dont souffre l'assurée. Il a ainsi donné une explication générale à la survenance de cette affection, en indiquant qu'un choc sur la colonne lombaire pouvait être à l'origine d'un cisaillement du disque qui permet ensuite la constitution d'une hernie discale pour en conclure que la thèse de l'origine accidentelle de l'instabilité lombaire prédominait en l'occurrence.
Pris isolément, pareil avis émanant d'un expert judiciaire pourrait emporter la conviction du juge, dès lors que son rapport propose une origine apparemment cohérente et plausible aux troubles de l'assurée, cela sous réserve de sa valeur probante. Tel n'est cependant plus le cas lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires, aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert.
6.3 Dans le cas d'espèce, l'avis du docteur R.________ ainsi que les objections du docteur K.________ sont propres à mettre en doute les conclusions de l'expert judiciaire.
6.3.1 S'appuyant sur la littérature médicale, le docteur K.________ a estimé que l'étiologie de la discopathie lombaire, dont l'un des aboutissants est l'hernie discale, est multifactorielle. Il expose qu'elle inclut des facteurs biomécaniques, héréditaires, environnementaux, immunologiques et biochimiques, la prédisposition génétique étant le facteur prépondérant. Compte tenu de la simple contusion du dos subie par l'intimée, de l'absence de symptômes lombosciatalgiques juste après le traumatisme et du fait que l'intimée n'était pas asymptomatique avant l'accident, ce praticien a conclu que la lombosciatique qui s'était développée après l'accident reflétait une pathologie discale chronicisée depuis longue date. Elle représentait une entité maladive autonome et l'influence d'un choc direct sur son décours ne pouvait être taxée que de coïncidence ou, en admettant l'hypothèse d'une aggravation imputable à cette contusion, elle n'avait été que passagère, la pathologie sous-jacente assurant après brève échéance le relais étiologique. Par conséquent, il était parfaitement licite de conclure au rétablissement du statu quo sine avant la spondylodèse pratiquée le 15 mars 2001.
6.3.2 Pour sa part, le docteur R.________, lequel a pratiqué l'intervention du 15 mars 2001, affirmait, dans une lettre adressée le 8 août 2002 à la mandataire de l'intimée, que plusieurs documents parlaient de sérieux épisodes répétitifs de blocages dès les années 1990, que l'accident déclaré représentait un traumatisme mineur pour la région lombaire, que les radiographies montraient une instabilité ancienne avec signe radiologique chronique, tout ceci ayant débouché sur une indication de spondylodèse L4-L5 pratiquée le 15 mars 2001. Il ajoutait que cette intervention n'était jamais effectuée en cas d'instabilité aiguë traumatique, mais bien dans des situations extrêmement chronicisées. Ce médecin paraît certes s'être ravisé - mais de manière peu convaincante - en indiquant, toujours dans une lettre adressée à la mandataire de l'intimée (cf. lettre du 30 mai 2003), qu'il s'était peut-être trompé en mentionnant un épisode de lombosciatalgies survenu en 1990.
7.
Cela étant, il n'est pas nécessaire d'ordonner une nouvelle expertise.
7.1 Selon l'expérience médicale, pratiquement toutes les hernies discales s'insèrent dans un contexte d'altération des disques intervertébraux d'origine dégénérative, un événement accidentel n'apparaissant qu'exceptionnellement, et pour autant que certaines conditions particulières soient réalisées, comme la cause proprement dite d'une telle atteinte. Une hernie discale peut être considérée comme étant due principalement à un accident, lorsque celui-ci revêt une importance particulière, qu'il est de nature à entraîner une lésion du disque intervertébral et que les symptômes de la hernie discale (syndrome vertébral ou radiculaire) apparaissent immédiatement, entraînant aussitôt une incapacité de travail. Dans de telles circonstances, l'assureur-accidents doit, selon la jurisprudence, allouer ses prestations également en cas de rechutes et pour des opérations éventuelles. Si la hernie discale est seulement déclenchée, mais pas provoquée par l'accident, l'assurance-accidents prend en charge le syndrome douloureux lié à l'événement accidentel. En revanche, les conséquences de rechutes éventuelles doivent être prises en charge seulement s'il existe des symptômes évidents attestant d'une relation de continuité entre l'événement accidentel et les rechutes (RAMA 2000 n° U 378 p. 190 consid. 3 [arrêt N. du 7 février 2000, U 149/99]; SZIER 2001 p. 346 consid. 3b et les arrêts cités [arrêt H. du 18 août 2000, U 4/00]; cf. également Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Berne, 1990, p. 54 ss, en particulier p. 56).
7.2 En l'espèce, il apparaît que les circonstances de l'accident n'étaient pas propres en elles-mêmes à provoquer une hernie discale de la colonne lombaire. Comparé aux événements propres à provoquer la survenance d'une hernie discale retenus par la pratique médicale, tels que chute libre d'une hauteur importante, saut de 10 mètres de hauteur, chute notamment avec port de charges, télescopage à grande vitesse (arrêt non publié B. du 30 septembre 2002 [U 7/06], l'événement traumatique a été relativement modéré (le docteur R.________ parle de traumatisme mineur). La première consultation a eu lieu près de 24 heures plus tard et le médecin a diagnostiqué un syndrome douloureux aigu lombaire, en spécifiant toutefois qu'il n'y avait pas d'irradiation dans les membres inférieurs, ni de déficit sensitivomoteur. Les radiographies de la colonne lombaire effectuées plus d'un mois après l'accident n'ont quant à elles révélé aucune lésion traumatique (par exemple une fracture ou une lésion osseuse). Au contraire, celles-ci montraient une instabilité ancienne avec signe radiologique chronique, tout ceci ayant débouché sur une indication de spondylodèse L4-L5 pratiquée le 15 mars 2001.
7.3 Il est ainsi établi au degré de la vraisemblance prépondérante que les troubles présentés par l'intimée, au-delà du 13 mars 2001, ne sont plus en relation de causalité naturelle avec l'accident du 27 mai 2000.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est admis et le jugement du 14 juin 2005 du Tribunal administratif du canton de Genève est annulé, sauf en ce qui concerne les frais de l'expertise judiciaire, mis à la charge de l'Etat.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif de la République et canton de Genève, à Aquilana et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 8 janvier 2007
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:

Keywords

accident insurancecausal linklumbar spinedegenerative conditionmedical expertiseburden of proofbenefits termination

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the insured's post-2001-03-13 lumbar complaints remained causally linked to the accident and entitled her to accident benefits.

Extracted holding

The natural causal link to the accident no longer existed after 2001-03-13; benefits beyond that date were not owed.

Extracted reasoning

The accident was relatively minor, no traumatic bone lesions were shown, medical opinions and the file indicated an older degenerative disc condition, and the later surgery and persistent complaints were not proven to be accident-related by preponderant probability.

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