Cost coverage for nursing home accommodation under UVG

U 233/98Federal Supreme CourtApr 19, 2000Dismissed

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Omnilex summary

The insured, who suffers from severe neurological and physical disabilities after a motorcycle accident, challenged SUVA's refusal to continue paying the full costs of her nursing-home stay. The Federal Insurance Court held that, under Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG, a permanently hospitalized insured with an invalidity pension and helplessness allowance has no entitlement to full accommodation and board costs, but only to necessary medical measures. The court found no comparable trust-protection situation and therefore upheld the denial of full cost coverage. The administrative appeal was dismissed and no court costs were imposed.

Omnilex headnote

Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG; cost coverage for permanent hospitalization in a nursing home. An insured person who is permanently hospitalized and receives an invalidity pension and helplessness allowance is, as a rule, entitled only to reimbursement of the necessary medical measures, not to full coverage of accommodation and meals. A broader assumption of non-medical hospital costs may exceptionally arise from good faith only where the specific conduct of the insurer creates a justified reliance situation; absent such circumstances, the denial of full cost coverage stands (consid. 2).

Full text

«AZA»
U 233/98 Vr

III. Kammer
Bundesrichter Schön, Meyer und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiber Attinger

Urteil vom 19. April 2000

in Sachen
T.________, 1963, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihre Beiständin M.________, und diese vertreten durch Rechtsanwalt S.________,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Glarus, Glarus

A.- Die 1963 geborene T.________ wurde am 12. August 1984 als Beifahrerin in einen Motorradunfall verwickelt. Sie leidet heute an einer schweren inkompletten spastischen Tetraplegie nach schwerem Schädelhirntrauma mit u.a. Stuhl- und Urininkontinenz. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) sprach ihr in der Folge mit Verfügung vom 22. Juli 1987 eine Invalidenrente auf Grund einer vollständigen Erwerbsunfähigkeit, eine Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit schweren Grades sowie eine Entschädigung für eine 100 %ige Integritätseinbusse zu. Mit Verfügung vom 8. September 1995 teilte die SUVA der Versicherten mit, dass sie die Kosten des seit 1. Mai 1995 dauernden Aufenthaltes im Pflegeheim X.________ ab dem 1. Oktober 1995 nicht mehr vollumfänglich übernehmen werde; von diesem Datum an würden nur mehr die Kosten für ärztliche Betreuung, Medikamente, medizinische Pflegeleistungen und Pflegeutensilien sowie für die vom Arzt angeordneten physikalischen Therapien und für Heilgymnastik vergütet. Des Weitern bestehe seit dem 1. Juni 1995 kein Anspruch auf Hilflosenentschädigung mehr.
Die Betroffene erhob Einsprache und verlangte die weitere Übernahme sämtlicher Kosten ihres Pflegeheimaufenthaltes sowie die Weiterausrichtung der ihr zustehenden Hilflosenentschädigung. Im letztgenannten Punkt hiess die SUVA die Einsprache gut, im Übrigen wies sie diese ab (Einspracheentscheid vom 10. April 1996).

B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus wies die dagegen eingereichte Beschwerde, mit welcher T.________ beantragt hatte, "sämtliche Kosten des stationären Aufenthaltes (...) im Pflegeheim X.________ ab 1. Mai 1995 bzw. 1. Oktober 1995 zu übernehmen bzw. inskünftig weiterhin zu übernehmen", mit Entscheid vom 24. Februar 1998 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert T.________ ihr vorinstanzliches Rechtsbegehren.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine diesbezügliche Vernehmlassung.

D.- Der Instruktionsrichter holte bei T.________ eine Auskunft (vom 16. März 2000) zur Erledigung ihrer haftpflichtrechtlichen Ansprüche gegenüber dem Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers ein. Die SUVA beantragt in ihrer diesbezüglichen Stellungnahme weiterhin die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im Hinblick auf Verfügung und Einspracheentscheid ist vorliegend einzig streitig, ob die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim hat.
Die Vorinstanz verneinte den Anspruch, einerseits weil das Pflegeheim X.________ keine Heilanstalt sei und der dortige Aufenthalt daher nicht unter Art. 10 Abs. 1 lit. c UVG falle, anderseits weil die Beschwerdeführerin nicht spitalbehandlungsbedürftig sei.

2.- Die Frage, ob es sich beim Pflegeheim X.________ um eine Heilanstalt handelt, kann offen gelassen werden. Denn im Rahmen des hier unbestrittenermassen anwendbaren Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG hat ein Versicherter, der wegen seines Gesundheitszustands dauernd hospitalisiert ist und eine Invalidenrente sowie eine Hilflosenentschädigung bezieht, praxisgemäss selbst bei Aufenthalt in einer Heilanstalt nicht Anspruch auf volle Kostenübernahme, sondern nur auf diejenige für die erforderlichen medizinischen Vorkehren (BGE 124 V 52, insbesondere S. 58).
Wenn das Eidgenössische Versicherungsgericht im unmittelbar hievor angeführten Grundsatzurteil den damals zu beurteilenden vorinstanzlichen Entscheid bestätigte, worin die SUVA zur Übernahme von zwei Dritteln der nicht-ärztlichen Spitalkosten verhalten worden war (a.a.O., S. 55), so geschah dies unter dem Titel von Treu und Glauben (vgl. hiezu BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen) und im Hinblick auf das Verhalten der SUVA im Regressverfahren (a.a.O., S. 60 f.). Eine damit vergleichbare Situation ist hier auf Grund der Akten zu verneinen und wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Was das kantonale Gericht zum Vertrauensschutz ausführt, ist zutreffend.
Nach dem Gesagten muss es mit der von der SUVA verfügten - vorinstanzlich bestätigten - Ablehnung der Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim X.________ sein Bewenden haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Sozial-
versicherung zugestellt.
Luzern, 19. April 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

Keywords

social insuranceaccident insurancenursing homecost coveragepermanent hospitalizationtrust protectionmedical expenseshelplessness allowance

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Key legal question

Whether SUVA had to cover the accommodation and meals costs of the insured's stay in the nursing home.

Extracted holding

No. Under the applicable UVG provision, only the necessary medical measures had to be covered; full coverage of board and lodging was not owed.

Extracted reasoning

The court held that, even assuming the institution was a healing facility, a permanently hospitalized insured receiving an invalidity pension and helplessness allowance is not entitled to full cost coverage, only to required medical care. The trust-protection exception from prior case law did not apply on the facts.

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